Red de Urgencia SSVQ Hospitales alta complejidad Baja

Red de Urgencia SSVQ Hospitales alta complejidad Baja complejidad Consultorios ados Cesfam SAPU 3 11 8 37 33 Dr Heriberto Perez A Coordinador Emergencias y Desastres Jefe Regulación Medica SAMU SSVQ

Antecedentes • Trabajo desarrollado para cumplimiento COMGES N° 8 • Implementación sistema Triage ESI • Informe plan de trabajo COTTESA 2017 • Trabajo en materias de Emergencias prehospitalarias y Desastres: Planes de Emergencias Hospitalarias y la implementación de nuevas líneas de desarrollo del SAMU • Participación en reunión Puesta en Marcha modelo de gestión Unidades de Emergencia nuevo Hospital Dr Gustavo Fricke • Documento Minsal Informe propuestas “Rediseño al modelo de atención de pacientes adultos en Urgencias Hospitalarias” Santiago, Mayo 2017. análisis y envío de sugerencias • Desarrollo programa Diplomado en Gestión de Servicios de Urgencia del Programa de Urgenciología Universidad de Valparaíso

• Hospitales alta complejidad • Baja complejidad • Consultorios ados • Cesfan • SAPU 3 11 8 37 33

Durante la ultima década la demanda en urgencia ha aumentado en los países de la OCDE • El numero de visitas a la Emergencia a aumentado en casi todos los países dentro de la última década • Visitas a la Emergencia son mas frecuentes en las edades extremas. • Heridas son las causas mas frecuentes de consulta • Una proporción significativa de consultas son consideradas “Inapropiadas” entre los países de la OECD AUS: 32%, Belg: 56%, Can: 25%, Eng: 11. 7%, Por: 31%, EEUU: 12% Una urgencia saturada duplica el riesgo de un error médico prevenible

En Chile En los últimos cuatro años el numero de atenciones en urgencia tiende a la baja Especialmente en los Hospitales de alta complejidad Manteniéndose en atención primaria

Evolución consultas urgencias 2012 - 2015 • Alta complejidad < 4. 0 % • Mediana complejidad < 10. 6 % • APS < 0. 1 %

Total de atenciones de urgencia distribuidas por semana estadística en red asistencial hospitalaria de Servicio de Salud Viña del Mar - Quillota, durante años 2016 y 2017. (Hospital Gustavo Fricke, Hospital Quilpué, Hospital San Martín de Quillota, hospital de Quintero, Hospital de La Ligua, Hospital de Petorca)

Atenciones de urgencia distribuidas por semana estadística en red asistencial APS de Servicio de Salud Viña del Mar - Quillota, durante años 2016 y 2017.

Evolución de la gravedad y complejidad Total pacientes categorizados se ha incrementado 97 % El perfil de pacientes categorizados se mantiene Pacientes C 4 40 – 45 % Tasa de hospitalización subió de 7. 7 a 9. 7

Estructura Triage Red de Urgencia AR SSVQ • C 1 • C 2 • C 3 • C 4 • C 5 0. 22 % 8. 52 39. 69 38. 57 12. 79 C 4 + C 5 51. 56 Gómez J. Urgencia, gravedad y complejidad: un constructo teórico de la urgencia basado en el Triaje estructurado. Emergencias 2006; 18: 156 -164.

Características de la consulta de urgencia • Consulta espontánea • Con valores y curvas predictivas en la distribución horaria • Sujeta a variaciones epidemiológicas • Población heterogénea en gravedad y complejidad • Se acompaña de una expectativa del paciente • Tiene riesgos médico legales • La resolución del caso requiere proveedores externos al servicio de urgencia (unidades de apoyo) • Genera una relación cliente - proveedor entre unidades • Se generan “colas” en las distintas etapas de atención

Consultas de urgencia • Situada en un ambiente de incertidumbre por parte del paciente. • Existe un alto porcentaje de patologías no pertinentes • No necesariamente en cada etapa del proceso se está generando valor • Se interactúa con los familiares del usuario, que también tienen su propia expectativa • Con alta frecuencia se genera sobredemanda • No necesariamente esa unidad de emergencia toma conciencia de pertenecer a una red asistencial

Repensando la Red de Urgencia Objetivo • Lograr una atención medica de urgencia de calidad y lograr un alto grado de satisfacción del usuario • Generar información y conocimiento para la mejora de los procesos en el ámbito de la salud y la atención medica

¿Qué es una atención de calidad en urgencia? • Oportunidad de atención • Nivel de resolución • Relación Medico paciente • Bajo rango de variabilidad en los procesos • Seguridad del paciente

Calidad Oportunidad: Reducir la incertidumbre • Garantizar oportunidad en cada etapa del proceso de atención: • “Efectuar la atención en el momento que se requiere según la condición del paciente”. • Medio: Triage o categorización • Objetivo: asegurar oportunidad en patologías tiempo dependientes y reducir morbimortalidad. Limitantes No detecta al paciente grave silencioso que está en sala de espera antes de la admisión No prioriza al paciente en las otras etapas de la atención: El grave y complejo se pone a la cola Los resultados del Triage no se utilizan como herramienta de gestión

Triage Emergency Severity Index (ESI) Indicadores útiles en la gestión 1. - Evolución de tendencias de pacientes E 1 y E 2 2. - Tiempo de inicio de atención pacientes E 2 3. - Tiempo de permanencia en Box de paciente C 4 y C 5 4. - Tiempo de espera de pacientes para ser hospitalizado C 2 y C 3

Calidad Nivel de Resolución • Recurso humano competente: conocimiento - habilidades - actitudes. Redefinición de los perfiles de cargos Definición perfil del medico de urgencia: urgenciólogos Definición de perfiles y competencias de los jefes de urgencia • Recursos tecnológicos: Equipos, Materiales, fármacos e insumos. • Red de interconsultores: Endoscopia en HD, Angiografía en IAM, neurología en AVE, Psiquiatría • Uso apropiado de recursos disponibles en la red asistencial • Camas críticas: tiempo de espera en urgencia para ingresar a cama crítica • Móviles y médicos SAMU para traslados críticos/ Neonatología • Nivel de resolución SAPU

Calidad de atención en urgencia • Reducción del rango de variabilidad en los procesos y mejorar la trazabilidad Protocolos de procedimientos - Guías clínicas. • Seguridad del paciente: Continuidad de la atención/ Reducir el riesgo clínico • Relación médico paciente: Derechos y deberes del paciente. Relación empática. Evaluar grado de satisfacción del usuario.

¿Cuáles son los problemas más frecuentemente observados en los servicio de urgencia? • Tiempos prolongados del paciente en sala de espera. • Tiempo prolongado de pacientes en espera de ser hospitalizado, una vez indicada la hospitalización. • Retención de ambulancias de urgencia. • Retardo en la respuesta de los proveedores internos. • Pautas de manejo y tratamiento con disparidad. • Resultados no evaluados. • Traslados no pertinentes e inoportunos. • Dificultad para ingresar al paciente en su destino definitivo en forma precoz (exceso de niveles intermedios). • Dificultad para completar procesos por coexistencia de distractores.

Recomendaciones de líneas de acción: Objetivos 1. - Contribuir al cumplimiento de las Estrategias Nacionales de Salud pertinente con urgencias 2. - Lograr una visión de red integrada, reconociendo las acciones de sinergia que se pueden desarrollar para el logro de los objetivos 3. - Cumplir con los Compromisos de Gestión considerando el modelo de Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS) para asegurar el cumplimiento de los objetivos estratégicos 4. - Contribuir a mejorar la pertinencia de las consultas en los niveles más apropiados según la gravedad de los casos

Objetivos 5. - Integración de los diferentes niveles de atención de la red de urgencia : Atención primaria, atención Prehospitalaria SAMU, red de urgencia hospitalaria, Unidades de pacientes Críticos 6. -Estandarización de protocolos y guías de atención en la red de urgencia 7. - Comunicación formal y de acuerdo a protocolos en las referencias y contra referencias en el sistema 8. - Análisis de los eventos adversos y eventos centinelas que se produzcan en la red 9. - Levantar información de las brechas en los aspectos críticos y vitales dentro de la red haciendo las propuestas de solución 10. - Desarrollar e implementar planes de Emergencias y Desastres para la gestión global del riesgo

Red de urgencia Autoregulada / Regulada requisitos para la autorregulación Claridad de propósito Valores comunes Códigos y significados compartidos Conciencia del significado de la sinergia como valor agregado Mecanismos de retroalimentación formales Capacidad de Automodular sus conflictos y crisis Tomar conciencia que resultado final será la generación de conocimientos compartidos

Propuestas de rediseño del modelo 1. - Regulación de la red de urgencia El concepto de regulación implica adaptación de una respuesta en tiempo real La atención de urgencia debe ser regulada en tempo real por un Nivel gestor que este observando e interviniendo la red Para poder adaptar una respuesta el sistema debe contar con información que le permita modificar las respuestas estándares promedios

Regulación de la red de urgencia • La adaptación supone el atributo de poder adoptar respuestas que se alejan del promedio estadístico • La adaptación ejecuta respuestas para crear simetrías y aplanar la organización • Debe agregar valor en cada etapa del proceso y debe reducir los desperdicios • El resultado final debe ser mejorar la eficiencia

Misiones Reorientar demanda de pacientes menos complejos a urgencias menos saturadas y mas pertinentes usando Tecnologías de Información y Comunicación. • La decisión que toma el paciente de en que nivel consultar, queda en sus propias manos y esta definida por sus prejuicios. • Pacientes extremadamente graves consultas en niveles extremadamente básicos y pacientes muy básicos consultan en niveles de alta complejidad • El resultado neto es un sistema con mucha carga de ineficiencia • El paradigma de la solución tecnológica y farmacológica de las dolencias ha llevado a la saturación de los servicios de urgencia hospitalarios y las farmacias que para el sector privado es un buen negocio

SAPU REALIDAD ASISTENCIAL SAMU SOME OIRS SAR UEA CAE UEI UEGO APS CESFAM CECOF

Misiones de la regulación de la red de urgencia Orientar la demanda hacia las estructuras mas pertinentes disponibles No debe existir territorialidad en la atención de la urgencia Redistribución preventiva traslados primarios y secundarios, dentro de la Red hacia UEH menos saturadas Respuesta temprana y organizada ante contingencia de desbalance oferta/demanda Gestionar la atención pertinente y el seguimiento de las patologías Ges en el ámbito de las urgencias: TEC, Politrauma, Gran Quemado, AVE, IAM

Misiones: Facilitar el acceso del paciente al sistema en los diferentes nodos Monitoreo continuo y en tiempo real de saturación de la red de urgencia Numero de pacientes en espera según categoría Generación de colas Cantidad de pacientes en espera de hospitalización definitiva Disponibilidad de RRHH crítico de urgencia Lista de espera de traslados Conflictos en traslados y otros conflictos

Misiones Mejorar adherencia y comprensión de indicaciones médicas posterior a la atención ambulatoria de urgencia, mediante uso de tecnologías de información y consejo medico • Asesoría telefónica a pacientes dados de alta desde la urgencia • Acceso indicaciones en línea (live chat, portal web personalizado) • Asegurar acceso del registro electrónico de atención de urgencia (Dato de Atención de Urgencia) como un medio para mejorar la comprensión de las indicaciones médicas al alta de la urgencia.

Regulación urgencia prehospitalaria/ regulación red de urgencia • Triage telefónico desde la regulación con soporte de telemedicina para mejorar su sensibilidad y especificidad evitando traslados inútiles • Apoyo con telemedicina a las solicitudes de traslados desde la atención primaria • Apoyo de telemedicina para toma de decisión en pacientes atendidos en domicilio

Llamadas de la población Código sanitario Resoluciones Protocolos Guías Normas GES Ley de Urgencia Requerimientos de la Red de Urgencia SAPU/ Bases SAMU/ Hospitalaria/ Camas criticas 131/Tecnología de las comunicaciones CENTRO REGULADOR URGENCIA SAMU y RED DE URGENCIA Sector privado Referencias y contrareferencias Macro y Supraregionales Requerimientos de Otras instituciones de urgencia

2. - Mejoras a nivel urgencia hospitalaria Oportunidad de la atención: Triage modelo ESI en UAR Complejidad y gravedad heterogéneas en sala de espera para iniciar admisión • ¿Cómo se pesquisa a los graves silenciosos que están esperando? Admisión/Triage / Admisión Triage = Admisión • Es necesario reconocer a los pacientes ESI 2 en sala de espera y hacer que se salten la cola • Definir flujos diferenciados según categorías y áreas especificas de atención

Emergency Severity Index (ESI) Urgencia (Intensidad) Complejidad Ejecución por enfermería confiabilidad y validez Kappa 0. 70 – 080 (Eitel, Travers, Rosenau, Gilboy, & Wuerz, 2003)

Atención de pacientes en áreas pertinentes a su categorización según gravedad y complejidad (ESI) • Area de pacientes para Reanimación: Críticos e inestables • Area Pacientes C 2 Graves que no debe esperar pero no es crítico y pacientes C 3: complejos que requiere estudio • Area Pacientes C 4 y C 5: pacientes de baja complejidad Fast Track • Area Pacientes en hospitalización transitoria: C 1 en espera de cama critica, pacientes C 2 y C 3

Area de reanimación E 1 1 al 3% de todos los pacientes de los ED (Eitel, et al. , 2003; Wuerz, Milne, Eitel, Travers, & Gilboy, 2000; Wuerz, et al. , 2001). Soporte vital avanzado ACLS/ATLS/ SEPSIS Neurológico: Protocolo Trombolisis Cardiovascular: Soporte avanzado , trombolisis acceso hemodinamia Respiratorio: Ventilación mecánica no invasiva e invasiva Sistema de monitoreo avanzado continuo: Accesos vasculares, capnografía Vigilancia medica/ enfermería/ TENS Protocolos Sistema de registro Evaluación de resultados

Pacientes ESI 2 Graves no críticos atención priorizada sin retardo • Representan el 22 % de los pacientes atendidos en urgencia • El 52 % quedará hospitalizado • Deben ser atendidos en el área de pacientes graves y complejos • Asignar equipo con mayor experiencia disponible

Pacientes E 2 • Atención avanzada de enfermería previa a la llegada del medico Vías venosas / Sistema de monitoreo /Oxigenoterapia Toma de muestra de exámenes según protocolo Solicitud de imágenes según protocolo Inicio manejo del dolor según protocolo Indicador Pacientes E 2 atendidos antes de los 30 Min / total pacientes E 2 atendidos Umbral 90 % (COMGES 2018)

Pacientes E 4 y E 5 • Representan el 40 – 50 % de los pacientes y saturan los box de atención • Es demorado en el inicio de la atención medica priorizando a los mas graves • Una vez en BOX debe ser egresado antes de 30 minutos • Debe haber un equipo Fast Track resolviendo rápido estos casos

Estructura ESI y requerimiento de hospitalización

3. - Implementar Unidad de Hospitalización Transitoria • “Unidad de hospitalización transitoria”. Pacientes C 2 y C 3 • Implementación de recursos humano, equipamientos e insumos adecuados y pertinentes • Para pacientes C 1 en transito se debe contar con implementación para manejo de paciente critico, contemplando la vigilancia clínica continua • Dependencia de Subdirección medica y con personal propio

4. - Implementación del programa de abordaje “boarding” de pacientes a Unidades de hospitalización definitiva: Traslado de pacientes a pasillos de la unidad de destino Criterios de sobre demanda Dificultades en la ubicación de pacientes que acuden con ambulancia > 15 minutos Pacientes que se marchan sin ser valorados > 5%. Demora > 5 minutos en el proceso de triaje. Índice de ocupación del SUH > 100 %. 90% pacientes con estancia > 4 horas. Retraso en la valoración diagnóstica de pacientes (> 30 minutos). Retraso en el ingreso hospitalario una vez se ha tomado la decisión (< 90% de los pacientes ingresan en las 2 primeras horas después de la decisión) Elevado porcentaje de pacientes en el SUH que esperan cama de ingreso (> 10%).

5. - Ampliar medidas de gestión hospitalaria que favorezcan el flujo de pacientes hospitalizados desde la urgencia • Ampliar la implementación de una unidad de pre-alta hospitalaria • Implementar/potenciar protocolo de alta programada • Mantener flujo de altas durante los fines de semana. • Implementación de planes de contingencia

Otras recomendaciones • Aumentar y adecuar oferta de consulta ambulatoria en centros de atención primaria en horarios no hábiles. • Fortalecer la estrategia de hospitalización domiciliaria desde la urgencia

Gestión • Mejorar habilidades de gestión de las jefaturas de urgencia a través de estrategia de capacitación formal. • Redefinir perfil del Jefe de Urgencia • Implementación de gestor de flujos en UEH • Incorporar el cargo de Director de unidades de emergencias del Hospital de referencia

Gestión • Generar un modelo predictor de demanda de cupos de hospitalización, según perfil de paciente que consulta en urgencia hospitalaria. • Aumentar cobertura de médicos urgenciólogos en la Red pública de Salud • Aumentar los móviles de traslados básicos de dependencia del hospital • Dispensación en APS de medicamentos recetados en urgencia hospitalaria.

Fortalecimiento desarrollo Samu • Traspaso de nivel de dependencia a Direccion del Servicio de Salud • Organigrama con estructura administrativa e incorporación de nuevos cargos para la gestión • Creación de nuevas bases con personal propio: La Ligua, Quillota, Quintero. Implementar Quilpue • Normalización dotación de ambulancias • Traslado a nuevas plantas físicas: Regulación medica y Base Fricke • Desarrollo de programa informático para la regulación medica

Hacia la estandarización Regulación médica y despacho de ambulancias 2017 -2020 Entrega y recepción de paciente en unidades de emergencia 2016 - 2019 Referencia y contrareferencia pacientes neuroquirúrgicos protocolo de trombólisis en AVE Protocolo de traslado de paciente crítico 2017 - 2020 protocolo de Triage telefónico regulación medica SAMU 2017 – 2020 Pautas de evaluación SAPU y UEH

Líneas de desarrollo Solución telefónica e integración de sistemas de comunicaciones Telemedicina Mayor complejidad de la intervención Medicalización Ecografía Trombólisis prehospitalaria Traslado pacientes en ECMO Drones Desarrollo PMA en AMV y Desastres Desarrollo EMT Academia SAMU

Emergencias y Desastres Plan de Emergencias y Desastres del Servicio actualizado Planes de Hospitales en revisión Plan de Desastres Prehospitalario Continuar con el programa de Indice de Seguridad Hospitalaria

Mejoras en Planes de Emergencias y Desastres • • Mejorar la mirada de red y sistema Protocolos claros para activación y desactivación de la Red Criterios claros de eventual ayuda suprarregional Mayor participación de los ámbitos clínicos en el diseño y gestión Mejor articulación con atención primaria Protocolos de gestión de la ayuda Protocolos y guías para gestión de equipos voluntarios Modular la gestión apropiada de salud mental

Mejoras en Planes de Emergencias y Desastres • Capacitación de equipos directivos en gestión de crisis • Mejorar equipamiento de reserva y relevo de personal para grandes emergencias • Mejorar los procedimientos para la trazabilidad de los eventos • Soporte tecnológico para respuesta en Desastres

Gestión de Crisis

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