RECONSTRUCCION DE EXTREMIDAD INFERIOR Dra C Iglesias CIRUGA

RECONSTRUCCION DE EXTREMIDAD INFERIOR Dra. C. Iglesias CIRUGÍA PLÁSTICA Y QUEMADOS

HISTORIA • Historia de las amputaciones. – Ambroise Paré – Andreas Vesalius, 1628. De Humani Corporis Fabrica • 1ª GUERRA MUNDIAL: – Desarrollo del tratamiento de las partes blandas, las fracturas, las técnicas de esterilización, la anestesia y la anatomía. – COMIENZO DE LA CIRUGÍA REPARADORA MODERNA » » Desault, 1744: desbridamiento Ollier, 1830, inmovilización y ferulización Hunter, amputación diferida Trueta, inmovilización y desbridamiento.

• Segunda Guerra Mundial: – Conocimiento de shock – Desarrollo cirugía vascular y ortopédica • Desarrollo de la microcirugía, 1960 • Desarrollo de la ingenieria de tejidos

PRINCIPIOS • Correcta evaluación del defecto, el enfermo y sus expectativas. • Multidisciplinar • Plan individualizado • 1º MANTENER LA FUNCIÓN: • ESTABILIDAD: ósea y de partes blandas • REHABILITABLE: articulaciones-míusculos, nervios • DOLOR CRÓNICO, INFECCIÓN CRÓNICA • MOTIVACIÓN del paciente y la familia • ESTÉTICA

OBJETIVO • EXTREMIDAD FUNCIONAL – la marcha, – la carga. estabilidad El pie – cobertura con almohadillado adecuado – evitar el deslizamiento entre los planos – contorno adecuado para el calzado

– – – – Cobertura de buena calidad. Contorno anatómico adecuado. Evitar deslizamiento inadecuado entre planos. Nivel de sensibilidad suficiente. (? ? ) Evitar las cicatrices hipertróficas y dolorosas. Evitar las prominencias óseas. Tiempo hasta la intervención.

Peculiaridades…. • Menores demandas funcionales que la EESS • Limitación de partes blandas • Arterioesclerosis compromete la reconstrucción • La insuficiencia venosa puede desarrollar ulceras y promover la congestión venosa de los colgajos • La micro. Para revascularizar.

compartimentos • 3 muslo • 4 pierna

• Sd compartimental: • Trauma • Isquemia • edema -Dolor que no cede con analesia habitual -Edema -Dolor en reposo -Déficit sensorial -Pulsos palpables

No valor absoluto Cuidado en enfermos anestesiados Evolución Monitorización Diagnóstico clínico ΔP = PAM – PC Δ < 40 mm. Hg Harris I. A. J. Trauma. 60. 1330 -5. 2006

Necrosis Sepsis Disfunción sensitivo-motora Fibrosis y contracturas

• TRAUMA • TUMORES • INFECCIONES • VASCULARES

TRAUMA

La lesión de las partes blandas es aceptada como el componente más importante de la lesiones por alta energía. Soft tissue injuries associated with high-energy extremity trauma: principles of management. J Am Acad Orthop Surg: 5(1): 37 -76. Norris BL (1997). Fractures ouvertes de jambe. (1995). Elservier. Masquelet A C.

¿POR QUÉ SON IMPORTANTES LAS PARTES BLANDAS? • 66% de la vascularización ósea PSEUDOARTROSIS Y RETRASOS DE LA CONSOLIDACIÓN • Aislamiento contra la infección OSTEITIS Y OSTEOMIELITIS • Extremidad funcional PERDIDA DE FUNCIÓN

SUPONEN 3, 2 % DE TODAS LESIONES • LOCALIZACIÓN: – Tibia – Fémur – Cubito y radio – Humero • ETIOLOGÍA: • Tráfico • Precipitación • Deportivas • Quemaduras • Arma de fuego

¿Qué pronóstico tienen? • Tipo de lesión: • Alta o baja energía • • Localización y extensión de las lesiones El grado de contaminación Estado general del paciente Tratamiento inicial

El daño de las partes blandas y del hueso es proporcional a la energía del trauma Fracturas de baja energía m X v 2 E = -------2 Fracturas de media energía FACTORES FÍSICOS: Fracturas de alta energia • Tipo de lesión: torsión, compresión, contusión, …, combinaciones • Fuerza aplicada • Dirección de la fuerza • Area expuesta FACTORES NO FÍSICOS: • Contaminación • Estado general del enfermo

¿qué nos podemos encontrar? DEGLOVING FRACTURA ABIERTA FRACTURA CERRADA SINDROME COMPARTIMENTAL

Objetivos del tratamiento • • Conservar los tejidos blandos viables Prevenir la infección Estabilizar la fractura Restaurar la función

TRATAMIENTO GENERAL DE LAS FRACTURAS ABIERTAS DESBRIDAMIENTO RADICAL ESTABILIZACIÓN INMEDIATA COBERTURA PRECOZ

Exploración e inspección • • Estado vascular Estado neurológico Localización Estructuras lesionadas Tamaño en 3 -D Características del tejido adyacente Estructuras expuestas Características del tejido perdido.

• • Irrigación Desbridamiento Hemostasia Exploración defecto resultante

Estabilizar la fractura • Inhibe la proliferación bacteriana The prevention of infection in open fractures: an experimental study of the effect of fracture stability. Worlock, P et al. Injury 25 (1), 31 -38. • Cualquier técnica que no comprometa otros procedimientos Infection after intramedullary nailing of the tibia. Incidence and protocol of management. Cowt-Brown. J Bone Joint Surgery (B) 74 (5), 770 -774, 1992.

Cobertura de partes blandas

1. -RECONSTRUCCIÓN INMEDIATA Evita: • GODINA: – < 72 H: • • la infección nosocomial la necrosis por exposición menor infección postoperatoria Menos fallos de la cobertura Menos pseudoartrosis Menos osteomielitis Early microsurgical reconstruction of complex trauma of the extremities. Godina, M. Plast Reconstr Surg 78: 285, 1986. Immediate reconstruction of the lower extremity: An update. Arnez, Z. Clin Plasr Surg. 18: 449, 1991.

• COBERTURA DE EMERGENCIA • Tejidos adyacentes sanos y no contaminados – INJERTO O COLGAJO LOCAL » MEJOR MOMENTO • Exposición de Bypass vascular • Tejidos adyacentes de mala calidad • Defectos muy extensos • Mucha contaminación • COBERTURA INMEDIATA < 72 h • COBERTURA PRECOZ < 5 -7 D Acute and definitive treatment of traumatic osteocutaneous defects of the lower extremity. Yarembuch, MJ. Plast Reconstr Surg 80(1); 1 -14.

2. - RECONSTRUCCIÓN DIFERIDA Seguridad en el desbridamiento Colonización bacteriana. Necrosis por exposición. SÓLO SI MAL ESTADO GENERAL DEL ENFERMO Early versus delay closure of open fractures. Rajasekaran, S. Injury, 2007 Aug; 38(8): 890 -5.

Debemos intentar que la reconstrucción ósea, tendinosa y nerviosa definitiva sea en el mismo tiempo que la de partes blandas One-stage reconstruction of composite bone and soft-tissue defects in traumatic lower extremities. Yazar, S. ; Wei, Fu. Plast Reconstr Surg 114(6): 1457 -66, 2004. Evitar el riesgo de reintervenciones. Disminuye la tasa de infección. Disminuye el tiempo de consolidación.

GOPAL et al. FIX AND FLAP GILLIES REPLACE LIKE WITH LIKE Tendones Fracturas Zonas infectadas JBJ Surgery 82 -B (7) Sept 2000. C. FASCIOTUTÁNEOS C. MUSCULARES Espacios muertos EVITAR COLGAJOS MUSCULARES POR LA SECUELA EN LA ZONA DONANTE Outcome comparison between free muscle and free fasciocutaneous flaps for open tibial fractures. Wei, Fu. Plast Reconstr Surg. 117, 2467, 2006. The use of anterolateral thin perforator flap in cronical osteomyelitis of the lower leg. Wei, Fu. Plast Reconstr Surg. 115: 142, 2005.

ZONAS ESPECIALES • Planta del pie. • Dorso y maleolos.

EL TRABAJO CONJUNTO FAVORECE EL RECONOCIMIENTO PRECOZ DE LOS PROBLEMAS Y SU PROFILAXIS

Limitaciones de la reconstrucción

TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES • Exposiciones de material • Infección de partes blandas – Aguda – Crónica • Osteomielitis – Aguda – Crónica • • • Necrosis Pérdidas funcionales Retracciones Pseudoartrosis Cicatrices inestéticas

TUMORES

TUMORES DE PARTES BLANDAS • < 1% de las neoplasias malignas. • 92% en la E. I. • Mayor incidencia > 50 años. – SIN DOLOR – TUMORACIÓN – NEUROVASCULAR – FEBRÍCULA, M. E. G. , ANEMIA

• NIÑOS – Rabdomiosarcoma. • ADOLESCENTES: – Sarcoma sinovial. • ADULTOS: – Histiocitoma fibroso maligno. – Liposarcoma

PSEUDOCAPSULA Reacción Tumoral ¡NO ES UNA BARRERA!

• INTRACOMPARTIMENTALES: – Crecen en un compartimento – Satélites próximas • EXTRACOMPARTIMENTALES: – Con expansión extracapsular • SUBCUTÁNEAS: – Subcutáneas y linfáticas.

EXTENSIÓN • HEMÁTICA: – <5% – Órgano diana: pulmón. – En 2 - 3 años post diagnóstico del tumor. • LINFÁTICA: – Angiosarcoma, tumores de células claras, sarcomas epiteliodes, rabdomiosarcoma.

• Importancia del tamaño T 1: < 5. 0 cm T 2: > 5. 0 cm • Factor pronóstico critico: • Presencia de metástasis. • Estadiaje y factores pronósticos: – Bajo grado, pequeño=buen pronóstico – Alto grado, grandes=mal pronóstico.

EQUIPO MULTIDISCIPLINAR DIAGNÓSTICO Cirujano oncológico Patólogo Radiólogo PACIENTE Oncólogo Cirujano vascular Radioterapeuta Cirujano Oncológico Cirujano Plástico Otras TRATAMIENTO especialidades

DIAGNOSTICO Historia clínica Examen físico Rx TC RM Angio-TC Biopsia Tratamiento

TRATAMIENTO Cirugía** Radioterapia -no compensa los márgenes insuficientes. Quimioterapia

Márgenes oncológicos • Excisión Intralesional: – Dentro de la lesión • Excisión Marginal: – En la pseudocapsula CUÁNTO TEJIDO DEBEMOS EXTIRPAR? E. CHENG (CTOS NOV 06) nuevo. Amplia: • Sistema Excisión – Extirpacion de parte de tej. sano alrededor pseudocapsula. • Excisión Radical: – Extirpación del compartimento completo.

Conservación de la extremidad vs. Amputacion Elección basada en: 1. Localización anatómica 2. Complicaciones 3. Enfermo

Si se puede conseguir un márgen amplio, no hay diferencia en la recurrencia local ni en la supervivencia entre la conservación de la extremidad y la amputación. • Rosemberg S. A. Ann Surg 196: 305 -315. 1984 • Yang , J. C; Rosemberg S. A. Surgery for adult patient in soft tissue sarcoma Semin. Oncol. 16: 289, 1989. • Williard W. C, comparation of amputatio with limb sparing operations for adults soft tissue sarcomas of the extremity. Ann Surg 215: 269, 1992 • 1998, Bowwden and Booler

Por tanto, la conservación de la extremidad es el tto estándar para los pacientes con sarcomas en las extremidades.

• RESECCIÓN ONCOLÓGICA. • RECONSTRUCCION FUNCIONAL, sin dolor, rehabilitación programada.

• Próxima a nervios RESECCIÓN. – Resección Epineural • Próxima a vasos – Resección de adventicia – Resección de vasos y bypass • Próxima a hueso (TC +) – Resección de periostio – Resección ósea

INDICACIONES T. subcutáneos T. Pequeños T. medianos, grandes T. con lecho músculo Tej no irradiados Tej. Irradiados + Alejados de articulac CIERRE PRIMARIO IPP + + Valorar defecto función Exposición tej nobles COLGAJOS LOCALES COLGAJOS LIBRES Cordeiro et al. The role of microsurgery in the reconstructionn of the postoncologycal defects in lower leg. Ann plas surg. 33: 9 -16, 1994. Evans et al. Adyuvant therapy did not influence microvascular transfer. Ann Plas Surg 39: 141 -144, 1997

INFECCIONES

OSTEOMIELITIS CRÓNICA

• Infección ósea de más de 6 meses de evolución confirmado por A. P. , bacteriología, Rx. ( Anthony, James. P. ). • Infección persistente con cambios óseos o tractos fistulosos persistentes después de una adecuada terapia antibiótica y al menos un procedimiento quirúrgico. ( Arnold, Phillip. G. ) • Es más frecuente en la extremidad inferior. • Asociado a grandes lesiones tisulares.

3 son los grandes problemas: • -Cómo tratar la infección. • -Cómo cerrar el defecto cutáneo. • -Cómo conseguir la unión ósea.

Los resultados dependen: • • Control de la infección. Alineación de los focos óseos. Longitud adecuada. Cobertura adecuada. Objetivo: Conseguir una extremidad funcional.

Dificultades: • Tendencia a recurrir en años. • Causas: espacio muerto, secuestros óseos, disminución en el flujo sanguíneo y/o microorganismos resistentes.

Principios del tratamiento: tratamiento • Desbridamiento exhaustivo + • Cobertura adecuada al defecto y su localización + • Reconstrucción ósea estable + • Antibioterapia local y general

VASCULARES • ARTERIAL: • TRAUMA • DIABETES • VENOSO:

DIABETES

• 14% Diabéticos son hospitalizados por problemas en los pies. • 80% de las amputaciones. • Muchas supracondíleas. • 50% pierde la extremidad contralateral en los siguientes 5 años. • El 5% de la población es diabética.

• CAUSAS DE AMPUTACIÓN: – Lesión oclusiva no reconstruible. – Fallo en la reconstrucción arterial – Lesiones infecciosas que comprometen tej. Nobles. • CARACTERÍSTICAS DE LOS DIABÉTICOS: – – Colonización bacteriana severa y crónica. Deformidades esqueléticas anómalas. Alteraciones neuropáticas. Pobre control metabólico.

PATOGENIA • Lo Gerfo y Coffman, 1984, anormalidades en el funcionamiento de los capilares. • La lesión neuropática es el origen de los problemas en presencia de un sistema arterial normal o casi normal. • Edema nervio periférico………. disfunción. • Componente: anatómico, metabólico, isquémico. • Pérdida en sensibilidad ante agentes externos.

• Las lesiones gangrenosas en el pie son una manifestación severa de una lesión vascular. • En estos pacientes las lesiones infectadas resultan en grandes defectos de partes blandas con exposición de tejidos nobles • Precisan de un desbridamiento más agresivo.

ANÁLISIS DE LOS PROBLEMAS • Historia clínica completa • Examen físico: – Del árbol vascular. – De los cambios tróficos. • Radiología +/- Podograma. • Estudios de Doppler e índices. • Arteriografía.

OBJETIVO CONSEGUIR UNA BUENA REVASCULARIZACIÓN DE LA EXTREMIDAD LA AUSENCIA DE AL MENOS UN PULSO DISTAL EN PRESENCIA DE ULCERACIÓN EN PIE, PRESUME UNA ENFERMEDAD OCLUSIVA SEVERA.

• El origen de la enfermedad está en la neuropatía……………decompresión nerviosa de troncos distales sospechosos. • Tratamiento de la lesión vascular. • Desbridamiento agresivo. • Relleno de espacios muertos. • Cobertura ATB. • Transferencia de tejidos bien vascularizados.

• Enfermos sin lesión vascular: – Tratamiento de las pérdidas de sustancia según técnicas habituales. • Enfermos con lesión vascular: – Revascularización. – Cobertura según técnicas habituales. • Problemas con colgajos locales. Taylor y Potter, desbridamiento agresivo + revascularización. 74% conservación de la extremidad a los 5 años. Muller, Revascularización y amputación menor, 62%. 83% baypass permeables a 5 años. Esperar 1 semana a la amputación, salvo si infección.

• Vermassen y van Landuyt, – Técnicas combinadas de revascularización y cobertura con colgajos libres: • Ventajas en la cobertura inmediata – Limitando los niveles de amputación. – Limitando el tiempo de cicatrización. » Ofrece un outflow al baypass que favorece la permeabilidad del mismo. » 1 única intervención. » Mejor anastomosis a venas del sistema profundo. • Aumento de la neovascularización en la interfase entre el colgajo y el lecho.

• PRIMERO REVASCULARIZAR. • EL TRATAMIENTO COMBINADO DISMINUYE el tiempo de REINSERCION DEL ENFERMO A SUS ACTIVIDADES. • EN ESTUDIOS A LARGO PLAZO SÓLO RETRASA LA AMPUTACIÓN.

Venoso

REIMPLANTE

• Contraindicaciones: • • Lesiones severas asociadas Aplastamientos Lesiones multinivel Prolongado tiempo isquemia Discrepancia de longitud de más de 10 cm Enfermo no colaborador Necesidad de incorporación inmediata a la vida laboral

Gracias