Reconocimiento del Paciente Grave Dr Christian Scheu Goncalves

Reconocimiento del Paciente Grave Dr. Christian Scheu Goncalves Unidad de Paciente Critico Pediátrico Pontificia Universidad Católica de Chile

Objetivos Al final de esta clase los participantes deberán ser capaces de • Efectuar evaluación cardiopulmonar rápida • Reconocer los signos de dificultad respiratoria, falla respiratoria y shock • Identificar un paciente grave

Introducción • La gran pregunta siempre es como identificar al paciente que va a evolucionar mal • Las cosas no siempre son tan fáciles • • Politraumatizado Meningococcemia • Problema más importante • • • Pacientes de Servicio de Urgencia Sala de hospitalización general Consulta privada

Generalidades 1 • Importancia de reconocimiento precoz • Capacidad de iniciar manejo precoz • Evitar progresión de la enfermedad • Evitar consecuencias graves: Paro cardiorrespiratorio • Muchas etiologías pueden conducir a falla respiratoria o shock

Muchas etiologías Falla Respiratoria Shock Falla Cardiopulmonar Paro Cardiopulmonar

Paro Cardiorrespiratorio • En el niño CASI NUNCA es episodio súbito. • Resultado del deterioro respiratorio y circulatorio progresivo.

Generalidades 2 • Pacientes pediátricos • Causas de consulta muy variadas • Primeros años de vida • Fiebre de causa infecciosa • Primeros 2 a 3 años de vida: 6 a 10 cuadros infecciosos por año

Paciente febril y cuadro grave • Riesgo de enfermedad grave bacteriana esta relacionado con la edad • Meningitis, ITU, bacteremia, neumonía • Prevalencia descrita < 3 meses • Enfermedad grave bacteriana: 5 -9% • Bacteremia oculta: 3 -4% • Organismo: estreptococo grupo B y E. coli

Paciente febril y cuadro grave • Pacientes entre 3 y 36 meses • • Bacteremia oculta con fiebre sin foco: 35% Estreptococo neumoniae y Neisseria meningitidis • Factores que aumentan el riesgo de bacteremia en pacientes sin foco • • Fiebre > 39ºC y > 15. 000 leucocitos Riesgo de bacteremia: 8 -15% 2

¿Cómo identificamos al paciente grave? • No siempre los pacientes tienen patología clásica • Politraumatismo, meningitis, crisis obstructiva, cirugía compleja, etc. • Mayoría de los pacientes, en especial febriles, son difíciles de identificar • Identificación es esencial • • Prioridades de manejo inicial y específico Necesidad de hospitalización

Identificación general del paciente grave • Evaluación cardiopulmonar rápida • • Lapso de 30 segundo a 1 minuto Determinar si condición “amenaza la vida” • Si: Prioridades de manejo y soporte inicial • No: Evaluación más completa e historia clínica • Pacientes febriles se han descrito criterios para identificar riesgo • • Criterios de Rochester Criterios de Mc. Carthy

Criterios de Rochester: Criterios de bajo riesgo • Valor predictivo negativo • • 98, 9% infecciones bacterianas graves 95, 5% bacteremia

Criterios de Mc. Carthy, 1982 • < 10: bajo riesgo; 11 -15: moderado; > 16: alto riesgo • Sensibilidad 77%-Especificidad 88% • Al combinarse con historia y examen físico: 92%

En resumen • La evaluación se inicia por un examen físico que evalúe su condición inicial • Medidas de apoyo y manejo inicial • Luego se realiza evaluación más completa • Historia y causa que motiva consulta • Prioridades de manejo y tratamiento

Enfrentamiento • Resulta muy útil utilizar la aproximación sugerida por el curso de Reanimación Pediátrica avanzada (PALS) para obtener de forma rápida y sistemática la información necesaria para evaluar a un paciente potencialmente grave.

Impresión inicial • Es una rápida mirada de aspectos clave del paciente, que toma pocos segundos y sin siquiera examinarlo todavía. • Busca identificar problemas graves que amenacen la vida del paciente en forma inminente. • Tres aspectos centrales: – Apariencia-conciencia – Respiración – Color

Apariencia-Conciencia • Evalúa nivel de conciencia aparente del paciente: • • Alerta Irritable Somnoliento Sin respuesta

Respiración • Mirar aspectos del patrón respiratorio del paciente: • Aumento del trabajo respiratorio: taquipnea, Polipnea. • Esfuerzo respiratorio disminuido o ausente: Bradipnea o Hipopnea. Apnea. • Ruidos respiratorios audibles sin fonendo.

Color • Valoración visual de perfusión de la piel: • • Cianosis Piel reticulada Palidez Lesiones cutáneas

Luego de Impresión inicial: • Si el paciente no responde y no respira o presenta respiración tipo Gasping, se debe actuar según algoritmo PALS: • • • Pedir ayuda y activar equipo de respuesta de emergencias (código azul) Chequear pulso Iniciar RCP • Si no hay una condición que amenace la vida, se sigue con la evaluación del paciente.

Evaluación sistemática Evaluar - Impresión inicial - Evaluación primaria - Evaluación secundaria Identificar Intervenir

Evaluación sistemática • Evaluar: puntos críticos del examen físico e historia para definir condición del paciente. • Identificar: tipo de problema y la gravedad de este. • Intervenir: implementar las medidas apropiadas para solucionar el problema.

ABC Vía aérea (A) Ventilación Respiración (B) Oxigenación Circulación (C) Perfusión

Situaciones que “amenazan la vida” • • • Ausencia de pulso y/o mala perfusión Dificultad respiratoria o hipopnea Obstrucciones completas de la vía aérea Apnea Bradicardia o hipotensión Paciente inconsciente o que no responde Hipotermia Petequias Politraumatizado

Evaluación sistemática • Si en cualquier punto de la evaluación se pesquisa una condición que amenace la vida, se debe detener la evaluación y tomar las medidas adecuadas para el caso (RCP, procedimiento invasivo) • Si no es así, se procede con una evaluación primaria.

Evaluación Primaria • Es una valoración rápida de los aspectos más relevantes de la función respiratoria, circulatoria y neurológica del paciente, en busca de encontrar problemas que puedan condicionar riesgo mediato para el E A paciente. • Evaluación ABCDE D B C

Airway (vía aérea): • Determinar la permeabilidad de la vía aérea y asegurarla si no es así. • Vía aérea puede ser: • Permeable • Mantenible (con posicionamiento) • No mantenible intervenir la vía aérea para asegurarla.

Breathing (respiración): • Frecuencia y patrón: normal, taquipnea, bradipnea, apnea, respiración irregular. • Esfuerzo: normal, aumentado (aleteo nasal, retracción costal, quejido), disminuido (respiración superficial, llanto débil). • Movimiento torácico: normal, disminuido, asimétrico, espiración prolongada.

Breathing (respiración): • Sonidos: estridor, tos disfónica, sibilancias, roncus, crépitos, auscultación asimétrica. • Oximetría de pulso.

Alteraciones Primarias en la Falla Respiratoria Vía aérea Ventilación y Respiración Oxigenación Circulación Perfusión

Evaluación Respiratoria VM = VT x FR VM VT FR : volumen minuto : volumen corriente : frecuencia respiratoria

Frecuencia Respiratoria en las distintas edades Edad Frecuencia (respiraciones por minuto) Lactantes < 1 año 1 a 2 años Preescolares ( 2 a 5 años) Escolares > 12 años Adolescentes y adultos Modificado de Hazinski y Stack C. and Dobbs P. 30 -60 25 -35 25 -30 18 -30 15 -20 12 -15

Circulación: • Frecuencia y ritmo: normal, taquicardia, bradicardia, irregular. • Pulsos: se evalúan centrales y periféricos: normales, débiles o ausentes. • Llene capilar: normal (<2 seg), rápido, lento. • Color de la piel y temperatura: pálida, reticulada, cianótica, tibia, fría. • Presión arterial: normal, alta, baja.

Alteraciones Primarias en el Shock Vía aérea Ventilación y Respiración Entrega de O 2 Circulación Perfusión

Precarga Contractilidad Volumen Eyectivo Frecuencia Cardiaca Postcarga RVS Gasto Cardíaco PRESION ARTERIAL

Gasto Cardíaco = FC x VE Inadecuado Compensación • Incremento FC • Incremento RVS • Posible incremento en VE

Frecuencia Cardíaca en las distintas edades Edad Neonato a 3 meses Frecuencia (latidos por minuto) 85 -205 Lactantes hasta 6 meses 100 -160 1 a 2 años 100 -150 2 a 10 años 60 -140 > 10 años 60 -100 Modificado de Hazinski, Stack C. and Dobbs P. y Libro PALS American Heart Association

Palpación de Pulsos Centrales y Distales

Perfusión Cutánea • Temperatura de extremidades • Llene capilar • Color Rosado Marmóreo Pálido Azulado

Llene Capilar Llene capilar prolongado en un niño con shock cardiogénico

Perfusión Renal Perfusión Orgánica Flujo Sanguíneo Renal VFG DIURESIS (1 -2 ml/k/h)

Presión Arterial • ¿Cuál es una PA inadecuada? • ¿Qué información entrega la PA?

Presiones normales en pacientes pediátricos (percentiles 50 y 95 para presión sistólica y diastólica según género) Presion sistólica Presión diastólica Edad Hombre Mujer 1 año 85 -103 86 -104 37 -56 40 -58 2 años 88 -106 88 -105 42 -61 45 -63 7 años 97 -115 96 -113 57 -76 57 -75 10 años 102 -119 61 -80 60 -78 15 años 113 -131 110 -127 64 -83 65 -83 Modificado de The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics 2004; 114; 555 -576

Presión Arterial Normal (mm. Hg) PA sistólica mínima (Pc 5) 0 -1 mes : 60 <1 mes - 1 año: 70 >1 año : 70 + (2 x edad en años) >10 años : 90

Interpretación Presión Arterial Shock Normal compensado Baja descompensado PA

Shock Descompensado • Mecanismos compensatorios insuficientes para mantener GC adecuado • Caída de presión arterial Si no es corregido puede causar daño irreversible

Disability (neurológico): • Nivel de conciencia: • • Alerta Responde a la Voz Responde al dolor (Pain) Sin Respuesta (Unresponsive) • Respuesta pupilar: reactivas, miosis, midriasis, anisocoria. • Dextro: normal, baja, alta.

Exposición: • Temperatura: normal, alta, baja. • Piel: lesiones cutáneas (rash, púrpura, petequias), signos de trauma (sangrado, deformidades, heridas).

Evaluación sistemática Evaluar - Impresión inicial - Evaluación primaria - Evaluación secundaria Identificar Intervenir

Evaluación Secundaria • • • Signos y síntomas Alergias Medicamentos Past medical History (antecedentes) Last meal (última comida) Eventos precipitantes

Historia 1 • Momento de su realización es complejo • • Gravedad al inicio de la evaluación Ideal mandar a segundo o tercer operador • Si no esta grave, en conjunto o al finalizar evaluación cardiopulmonar • • • Historia dirigida Buscar al familiar “más adecuado” Se debe ser preciso y ordenado en lo que pregunta

¿Qué se debe preguntar? • Síntomas y signos que motivaron la consulta • Tiempo y tipo de inicio • Dificultad respiratoria, esfuerzo, tos, quejido, aleteo nasal • Fiebre y cuantía • Diarrea, vómitos • CEG, movimientos anormales

¿Qué se debe preguntar? 2 • Medicamentos: tipo, dosis y horario • Antipiréticos, antiespasmódicos y anticonvulsivantes • Alergias: alimentos o medicamentos • Enfermedades o condiciones preexistentes • Si existe un traslado • Condiciones del paciente previo al traslado: Buena entrega del paciente

Clasificación del Estado Fisiológico • Estable • Dificultad respiratoria • Falla respiratoria • Shock Compensado Descompensado • Falla cardiopulmonar

Prioridades Terapéuticas PACIENTE ESTABLE • Completar estudio • Tratamientos específicos según indicación • Reevaluación frecuente

Prioridades Terapéuticas Dificultad Respiratoria • Con cuidador • Posición cómoda • O 2 según tolere • Ayuno • Oximetría pulso • ¿Monitor cardíaco? Falla Respiratoria • Separar • Control vía aérea • O 2 100% • Asistir ventilación • Ayuno • Oximetría pulso • Monitor cardíaco • Acceso vascular

Prioridades Terapéuticas SHOCK • Vía aérea y ventilación adecuada + O 2 100% • Establecer acceso vascular • Expansión de volumen • Control de oxigenación, FC y diuresis • Considerar drogas vasoactivas

Conclusiones • Identificación del paciente grave no es compleja • • • Requiere pediatra entrenado Evaluación cardiopulmonar rápida Prioridades del manejo • Existen criterios y escalas de probabilidad de mala evolución en paciente febril • Nada remplaza un buen examen físico • Es esencial la asociación: • Examen cardiopulmonar, historia de la enfermedad y eventuales exámenes adicionales