Recommandations Valvulopathies asymptomatiques Dr Camille SOULLIER Service Cardiologie

Recommandations Valvulopathies asymptomatiques Dr Camille SOULLIER Service Cardiologie Pr MESSNER CHU Nîmes

RECOMMANDATIONS Ø Recommandations françaises SFC 2005 Ø Recommandations européennes ESC 2007 Ø Recommandations américaines 2006 - update 2008

Evolution de la PEC Ø Evolution des étiologies : ↘ Rhumatismales ↗↗ Dégénératives, ↗ Ischémiques Ø Evolution de la PEC chirurgicale : Chirurgie conservatrice Traitement per-cutané → Elargissement des indications chirurgicales → Interventions + précoces au stade asymptomatique

RAo

RAo Histoire naturelle du RAo : longue période asymptomatique progresseurs rapides / lents Symptômes = tournant évolutif → morbi-mortalité importante et mortalité opératoire ↗

RAo asymptomatique Ø Réellement asymptomatiques ? Réduction de l’activité physique - masque les symptômes → Interrogatoire ++ → Epreuve d’Effort Ø Epreuve d’effort / RAo serré asymptomatique Pas de risque à réaliser une EE Critère pronostic ++

Ø Amato et al. Heart 2001 • Ø 66 patients RAo serrés asympts. suivi 15 mois Critères positivité EE Symptômes : DT, Syncope, Dyspnée (peu spécifique chez s. âgé) Elévation de TA < 20 mm. Hg Capacités limitées (< 80% FMT) Sous décalage ST > 2 mm sans autre cause que RAo TDR V

Autres facteurs pronostiques Ø Facteurs cliniques : Age F de R CV associés Ø Facteurs échographiques : Vmax jet > 4 m/s Progression Vmax > 0, 3 m/s/an Fe. VG < 50 % 2 S < 0, 75 2 cm Calcifications valvulaires

ESC 2007 Fe. VG < 50% IC EE + : - Symptômes IC - ↘ TA IIa. C Progresseurs rapides - Calcifs ++ - ↗Vmax > 0, 3 m/s/an EE + : TDR V IIb. C IIa. C

Recos SFC 2005

Echographie d’effort ? Ø Lancellotti, Circulation 2005 69 patients RAo serré asympt. ↗ > 18 mm. Hg du G moy à effort = critère indépendent prédictif d’évènements Ø Pibarot, Eur Heart Journal 2010 186 patients ↗ > 20 mm. Hg du G moy à effort Lancellotti, Circulation 2005

Surveillance RAo serré Ø RAo serré : 1 er contrôle à 6 mois Clinique ( Symptômes? ) ETT : progresseur rapide ? + / - EE Ø Ensuite : Bilan ts les 6 à 12 mois

IAO

IAo Ø Mortalité chir et survie à long terme < qd RVAo au stade sympt. Ø Facteurs prédicteurs d’évènements Age DTS VG Fe. VG VTS VG Dujardin, Circulation 1999

IAo Ø Epreuve d’effort (reco IIa AHA 2006) Préciser le caractère symptomatique ou non des patients Ø Echographie d’effort (pas de reco à ce jour) Augmentation VTS Incapacité à ↗ Fe. VG

ESC 2007 Fe. VG < 50% DTD VG > 70 mm DTS VG > 50 mm 2 2 ou > 25 mm /m IB AHA IIa. C DTD>75 DTS>55 VTS VG > 45 ml/m 2 Mayo Clinic 2008 Dilatation Ao Ascdte

Recos SFC 2005

Surveillance IAo sévère Ø SFC et ESC : tous les 6 mois / tous les ans si paramètres stables Clinique (Symptômes? ) ETT +/- EE

IM organique

IM asymptomatique Présence de symptômes = facteur prédictif de mortalité n° 1 Ø • • Mté = 4, 1%/an NYHA I ou II Mté = 34%/an NYHA III ou IV (Ling, NEJM 1996) Tribouilloy, Circulation 1999

IM organique asymptomatique Facteurs prédicteurs d’évènements ds IM asymptomatique Age Dilatation VG Fe. VG FA HTAP Réparabilité de la valve Mté opératoire : Plastie = 2, 6% RVM = 10, 3%

ESC 2007 AHA Fe. VG < 60% DTS > 45 mm FA HTAP > 50 Proba réparation ++ et bas risque chir. IC IIa. C IIb. B DTS>40 HTAP>60

Recos SFC 2005

Nouvelles techniques ? Ø Critères associés à une dysfonction VG post opératoire : DTI : onde S anneau mitral < 10, 5 cm/s ETT 2 D Strain : GLS longitudinal < -18 % = potentiellement utiles quand valeurs limites de Fe. VG et DTS VG (EAE 2010) Ø Echographie d’effort (IIa. C AHA) HTAP > 60 mm. Hg à l’effort Incapacité à ↗ Fe. VG

Surveillance IM sévère Ø SFC et ESC : tous les 6 mois Clinique (Symptômes? ) ETT tous les ans, tous les 6 mois si paramètres limites.

RM

Pronostic Ø Evolution lentement progressive Ø dans 50 % des cas : Complication aiguë FA Complication embolique (Age, Sévérité RM, Surface OG, contraste OG) Ø PEC révolutionnée par la Valvuloplastie per-cutanée Efficacité à long terme Survie sans évênement 35 à 70 % à 10 - 15 ans

RM serré asymptomatique Ø ETT +++ sévérité morpho valve / app ss-valvulaire retentissement (HTAP, OG) Ø ETO +/NON en routine pour évaluation RM OUI avant commissurotomie (éliminer thrombus) +/- pour préciser morpho valve si ETT insuffisante

RM serré asymptomatique Ø Epreuve d’Effort ++ Démasquer des symptomes Ø Echographie de stress ( Echographie d’effort ++) Evolution du gradient et des PAPs à l’effort Aide décisionnelle

ESC 2007 Haut risque embolique ou hémodynamique Ø ATCD embolique Contraste OG FA HTAP > 50 mm. Hg Nécessité chirurgie extra cardiaque Désir de grossesse

CI à la Commissurotomie per-cutanée

Critères anatomiques défavorables Ø Scores anatomiques – prédicteurs succès CMP Ø Critères défavorables : Calcifications importantes, étendues, commissurales Epaississement et rétraction de l’appareil sous-valvulaire avec (cordages jusqu’aux muscles papillaires) Mobilité très limitée des feuillets Epaississement sévère des feuillets ( > 8 – 10 mm)

SFC 2005

But des recommandations : Amélioration du pronostic Merci de votre attention… Morbi-mortalité opératoire