RECOMENDACIONES PARA EL ESTUDIO DE LAS GAMMAPATAS MONOCLONALES

RECOMENDACIONES PARA EL ESTUDIO DE LAS GAMMAPATÍAS MONOCLONALES

DESCRIPCIÓN de GAMMAPATÍA MONOCLONAL

Zona de reconocimiento de antígenos K, l Cadenas ligeras libres (CLL) Inmunoglobulina intacta a, g, m, d, e Cadenas pesadas

PRODUCCIÓN POLICLONAL DE INMUNOGLOBULINAS

GAMMAPATÍAS MONOCLONALES (GM) Componente Monoclonal (CM) ó Paraproteína ¿ MALIGNAS (GMM) SIGNIFICADO INCIERTO GMSI (MGUS) ?

G, ~60% A, k ó l, ~40% D, M, E ~2% - Idiopáticas - Transitorias por estimulación crónica sistema inmune (infecciones, cirrosis, conectivopatías, neuropatías. . ), inmunodeficiencia transitoria, trasplantes precursores hematológicos y renales… - MM Sintomático, MM No secretor MM Quiescente, MM Osteosclerótico, Leucemia células plasmáticas, - Plasmocitoma, - Amiloidosis L, EDCP - Macroglobulinemia Waldenström, Enf. Linfoproliferativas (LLC, linfomas) Infiltración medular Evolución 5 años 6 % 10 años 17 % 20 años 30 % - Lesiones óseas - Anemia - Hipercalcemia IR Alteración producción inmunoglobulinas - Infecciones - Insuficiencia renal - Hiperviscosidad - Enf. por depósito & Ø

Dolor óseo extremidades… Anemia 70% al diagnóstico A presión y/o movimiento Columna, costillas, 33% al diagnóstico Síndrome Constitucional 20% al diagnóstico GMM Insuf. Renal 20% al diagnóstico La hipercalcemia y la acción del CM y/o CLL la originan al 50% 2ª causa de muerte por MM Infecciones 10% al diagnóstico Inmunoparexia (hipogammaglobulinemia de Igs normales) Pulmonares (neumococo) y renales (BGN) 1ª causa de muerte por MM Patologías Amiloidosis L, EDCP por depósito Alteraciones renales, cardiacas, musculares, neuropatías… Síndrome Macroglobulinemia de Waldenström Hiperviscosidad Diátesis hemorrágica, trastornos vasculares retinianos, cardiacos y neurológicos, crioglobulinemia… POEMS MM osteosclerótico Polineuritis, Osteosclerosis, Endocrinopatía, CM y Skin.

PRUEBAS ANALÍTICAS: DIAGNÓSTICO PRONÓSTICO MONITORIZACIÓN

Hemoglobina Cadenas ligeras libres suero (k/ls libres) b 2 microglobulina Proteinograma Albúmina Calcio Alteraciones citogenéticas Crioglobulinas Proteinuria Bence-Jones (PBJ) Pares de Igs intactas (Igk/Igl) CITOMETRÍA DE FLUJO SANGRE TOTAL BIOPSIA S Identificación CM Células plasmáticas en médula ósea (CPMO) Inmunofenotipo (CP aberrantes) ORINA Inmunoglobulinas totales (Ig. G, Ig. A, Ig. M…) SUER O ASPIRADO MEDULAR ELECTROFORESI S INMUNOFIJACIÓN (INMUNOTIPADO) FISH PCR… MICROSCOPÍA ÓPTICA Rx RMN PET/TC

DIAGNÓSTICO Hallazgo Casual o Búsqueda Dirigida Proteinograma Inmunofijación Falsos negativos ( AL, MMn. S, MMCL, EDCL ) ó PBJ (AL) CLL suero Leukemia. 2009; 23: 215 -24 GMSI - CM <3000 mg/d. L - Ø síntomas por GMM - CPMO <10 % GMM Calcio Creatinina Aspirado MO (Br. JHaematol 2003; 121: 749 -57) Hemoglobina Pruebas de Imagen - CM “>3000 mg/d. L” - Síntomas por GMM - CPMO “≥ 10 %” (Grupo Español del Mieloma (GEM). Mieloma Múltiple (Edimsa). 2012)

del (17 p), t (4; 14), t (14: 16)… Citogenética (FISH) (Blood 2011; 117: 46964700) del(13 q) Cadenas Ligeras Libres séricas Leukemia. 2009; 23: 215 FRI 0. 03 < (k/ls) libres > 32. 00 -24 Estadio Riesgo Criterios Internacionales Supervivencia Alto B 2 M ≥ 5. 5 29 meses Medio ALB < 3. 5 B 2 M < 3. 5 ó B 2 M = 3. 5 -5. 5 44 meses ALB ≥ 3. 5 62 meses Albuminemia (ALB) g/d. L + b 2 -microglobulina (B 2 M) mg/L Bajo (JClin. Oncol 2005; 23: 341220) (MMQ: 0. 125 < (k/ s) libres > 8. 00) B 2 M < 3. 5 MM CM ≥ 1500 mg/d. L Edad Inmunofenotipo ó aumento CM progresivo Ig. A ó Ig. M (k/ls) libres < 0. 26 >1. 65 (Blood 2005; 106: 812 -7) GMSI Riesgo Alto (58% a 20ã) GMSI Riesgo Medio-Alto Revisión ½ año GMSI (37% a 20ã) Riesgo Medio-Bajo Revisión ½-1 año (21% a 20ã) Riesgo Bajo Revisión 1 año (5% a 20ã) Revisión 1 año-Eventual PRONÓSTICO

MONITORIZACIÓN GMSI (Blood 2005; 106: 812 -7) (GEM. Mieloma Múltiple (Edimsa). 2012) Proteinogramasuero (CM) MM Tipo respuesta (si procede k/lsuero libres ) (Leukemia. 2009; 23: 215(Leukemia 2006; 20: 1467 -73) 24) (Clin Immunol. 2011; 7: 65 -73)(JClin. Oncol. 2010; 18: 35 -8) Criterios Parcial Reducción ≥ 50% de CMsuero y ≥ 90% de PBJ (Si CMsuero < 1000 mg/d. L ó PBJ < 200 mg/24 h k- suero ≥ 50%) Parcial muy buena Reducción ≥ 90% de CMsuero y <100 mg/24 h de PBJ Casi completa CMsuero y PBJ detectables (solo por Inmunofijación) y el resto igual a la RC CMsuero y PBJ indetectables (Proteinograma e Inmunofijación) y ≤ 5% de CPMO y Mejoría clínica (CRAB) y si es el caso, desaparición de plasmocitoma Completa (RC) RC estricta RC y k/ suero = 0. 26 -1. 65 RC inmunofenotípica (RCI) RC y Ausencia de CP fenotipo aberrante RC molecular RC y Ausencia de mutaciones que afecten a genes de Igs Cadenas ligeras libres suero MM (escape…). Obligatorias en seguimiento de AL, MMno. S y MM (IRA). Útiles en MMQ, MMCL y Enfermedad progresiva Aumento CMsuero ≥ 25% / ≥ 500 mg/d. L ó PBJ ≥ 25% / ≥ 200 mg/24 h. Para pacientes sin CM en suero y orina CLL en suero >100 mg/L y k/ anormal, CPMO ≥ 10% Calcio >11. 5 mg/d. L Nuevos plasmocitomas o lesiones óseas o aumento de los existentes Recaída clínica Calcio >11. 5 mg/d. L Creatinina ≥ 2 mg/d. L Hb ≥ 2 g/d. L Hiperviscosidad. Nuevos plasmocitomas o lesiones óseas o aumento de los existentes

OTROS PARÁMETROS : - Diagnóstico / Seguimiento: CREATININA, CALCIO, HEMOGRAMA, Ig, Rx ósea y Aspirado medular. - Pronóstico: ALBÚMINA, b 2 -MICROGLOBULINA, LDH, INMUNOFENOTIPO y CITOGENÉTICA. GAMMAPATÍAS MONOCLONALES HALLAZGO CASUAL o SOSPECHA CLÍNICA - Síndrome constitucional. - Dolores óseos. - Hipercalcemia. - Anemia. - Perdida función renal. - Plasmocitosis. - Hipogammaglobulinemia e infecciones frecuentes. GPC y RECOMENDACIONES de sociedades científicas PROTEINOGRAMA (SUERO) SIN COMPONENTE MONOCLONAL CADENAS LIGERAS LIBRES INMUNOFIJACIÓN COMPONENTE MONOCLONAL CUANTIFICACIÓN INDENTIFICACIÓN - SEQC & AEHH (SUERO)(documento consenso). Recomendaciones para el estudio de gammapatías monoclonales. Lab Clin 2009. Todo NORMAL GMSI Identificación de CM o k/ alterado GMM - Recomendaciones para la aplicación de la medida de cadenas Programar seguimiento según: Estratificación del riesgo, para ligeras libres de. PBJ inmunoglobulinas en suero en el estudio de las programar seguimiento, con: - Tipo de GMM - Fase de la GMM gammapatías monoclonales. Lab- CMClin 2012. (NO Ig. G, >1500 mg/d. L Descartar GAMMAPATÍA MONOCLONAL PAAF o Biopsia INMUNOFIJACIÓN ESPECÍFICA (SUERO / ORINA) - k/l y su evolución) libres suero (alterado) - Sintomática o no - Tratamiento o no (anti-sueros m, a, g, k yde libres, o d y e) - Grupo Español Mieloma (AEHH). Mieloma Múltiple De(100 1 -6 meses De 6 -12 meses (ONCO-HEMATOLOGÍA) preguntas más frecuentes) 2ª ed. 2012. Edimsa. (ATENCIÓNEd. PRIMARIA) AMILOIDOSIS PRIMARIA MM k o o Ig. D o Ig. E Enf. Cadenas Pesadas MM NO SECRETOR Seguimiento: - Fisterrae. Guía clínica mieloma múltiple. 2011 CUANTIFICACIÓN CM ó, si procede, http: //www. fisterra. com/ fisterrae/guias. asp? id. Guia=520 ó, si procede, Seguimiento: CUANTIFICACIÓN DEL CM, PBJ ó CADENAS LIGERAS LIBRES (SUERO) Seguimiento: k/l LIBRES (SUERO) CM k/l LIBRES (SUERO) e INMUNOFIJACIÓN (SUERO / ORINA)

CASOS CLÍNICOS M. Interna. Hospitalizado. Clínica ¿? Crea 2. 88 mg/d. L (1. 38 en 2010) Hb 10. 6 g/d. L (13. 3 en 2010) Calcio, Igs, Alb OK, b 2 M ¿? Reumatología. C. Externas. Clínica Dolor óseo Hb 11. 0 g/d. L (13. 7 en 2011) Calcio, Crea, Alb OK b 2 M 2. 7 mg/d. L, Igs

CUESTIONARIO (solo una respuesta es correcta) 1. ¿Cuál es el motivo que obliga a monitorizar una gammapatía monoclonal de significado incierto? : a. La patología ósea y renal que genera. b. Las alteraciones hematológicas que produce. c. La probabilidad de evolución hacia gammapatía monoclonal maligna. d. Los factores pronósticos de evolución a gammapatía monoclonal maligna. e. Todas las anteriores. 2. ¿Qué pruebas no son criterios diagnósticos en el mieloma múltiple? : a. Calcemia y hemoglobinemia. b. Cadenas ligeras libres de inmunoglobulinas en suero. c. Cuantificación de inmunoglobulinas totales en suero. d. Pruebas de imagen que evidencien lesiones líticas en hueso.

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