Recm Nascido no Pronto Socorro Insuficincia Respiratria e

Recém Nascido no Pronto Socorro: Insuficiência Respiratória e tratamento com CPAP nasal (Suporte básico e intermediário enquanto aguarda vaga na UTI neonatal) Carlos Zaconeta www. paulomargotto. comn. br UTIN HMIB CEBRAN

Cara feia. . .

Com os pés no chão

OBJETIVOS n n n Ajudar a avaliar o Desconforto Respiratório no neonato. Dar uma noção da fisiopatologia do uso do CPAP nasal. Capacitar para montar CPAP nasal em atendimento emergencial. Capacitar na identificação de prováveis falhas no CPAP nasal. Tentar incrementar a RESOLUTIVIDADE no atendimento ao RN grave

PROGRAMAÇÃO Avaliação do desconforto respiratório de um RN que chega ao PS. n Argumentação da importância do CPAP nasal. n Montagem do CPAP nasal e avaliação da resposta. n Outros pontos importantes. n Conclusão. n

Caso clínico Nº 1 n n n n n RN proveniente de Luis Eduardo Magalhães, sem solicitação de vaga, 680 gramas, hipotérmico, gemente, cansado. O encaminhamento está incompleto. Foi colocado no HOOD com 8 litros de oxigênio. Evoluiu com piora do desconforto respiratório e queda da saturação até 60%. A entubação foi difícil e demorada. Extubou-se acidentalmente, re-entubado Não tem vaga em nenhum berçário da rede. Ficou em ventilação manual durante 4 horas. Apresentou parada cardíaca não responsiva a reanimação.

Caso clínico Nº 2 n n n RN proveniente de Arinos, nasceu há 2 horas, Idade Gestacional desconhecida, Não consta o Apgar, tempo de Bolsa rota desconhecido. Está gemente, FR 60 x’, peso 1200 gramas. Colocado no HOOD com 8 litros de oxigênio. Houve “pouca melhora” do desconforto respiratório. Com ± 6 horas de vida apresentou vários episódios de apnéia. A UTIN do HRAS cedeu a vaga. Quem irá transportar?

Caso clínico Nº 3 RN proveniente de São Miguel do Pescador, 3600 gramas, impregnado em mecônio, hipotérmico, FR 90 x’, pele pálida. n Excepcionalmente hoje não tem vaga na UTIN do HRAS nem em nenhum berçário da rede. n

“Ninguém comete erro maior do que não fazer NADA Porque só pode fazer um pouco” ( Edmund Burke).

Cansadinho eu? Se acabei de nascer!!

OUVIR VER Batimento de asas Gemido Tiragem intercostal Retração esternal Sincronização

Sincronização tóraco-abdominal Gemido BAN RE TIC

Boletim de Silverman Andersen Tiragem 2 1 0 sincronização 0 = não há DR 1 -5= DR moderado >5 = DR grave Retração esternal BAN Gemido

Será que o tal do CP É melhor que o HOO

n O CPAP nasal é um dos dez avanços mais significativos da Neonatologia (Nelson NMA, J Pediatr 2000).

n O CPAP precoce diminui muito as chances de precisar de ventilação mecânica. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2003 May; 88(3): F 168 -72.

n n n n Não sabe entubar? APRENDA A MONTAR O CPAP NASAL! Demora mais do que 30 segundos para entubar? APRENDA A MONTAR O CPAP NASAL! Não sabe montar o VM? APRENDA A MONTAR O CPAP NASAL! Não gosta de mexer no VM? APRENDA A MONTAR O CPAP NASAL!

Também. . . n n n Odeia passar a madrugada “ambusando” recém nascidos? APRENDA A MONTAR O CPAP NASAL! Não gosta de transportar RN em ventilação manual? APRENDA A MONTAR O CPAP NASAL! Já aconteceu de ligar para UTIN e não ter vaga? APRENDA A MONTAR O CPAP NASAL!

n Mais fácil n Mais barato n Mais seguro (? ) n Mas, resolve mesmo?

Número de RN na Austrália e Nova Zelândia com CPAP como única forma de assistência ventilatória , por idade gestacional, 1995 -2001 (Morley, Current Op Ped, 2004)

n n n A maioria dos RN com menos de 34 semanas de Idade Gestacional apresenta algum grau de insuficiência respiratória devido à síntese insuficiente de surfactante. Esses bebês nascem complacência pulmonar diminuída e desenvolvem Insuficiência respiratória precoce. Sem pressão positiva na via aérea a tendência é ir colabando mais e mais alvéolos IR

Vale a pena colocar no Hood e ESPERAR? Esperar QUE PIORE? Esperar que precise de Intubação e ventilação mecânica? Que faça apnéia?

CPAP NASAL

PRINCIPIOS TEÓRICOS n Os RN são respiradores nasais preferenciais. n Uma pressão oferecida a nível nasal será transmitida a toda a via aérea

PRINCIPIOS TEÓRICOS Lei de Laplace P= 2 TS r “A pressão para distender um alvéolo é diretamente propor À Tensão Superficial de sua parede e inversamente propor Ao seu raio”.

CPAP NASAL INDICAÇÕES n DMH, TTRN, pneumonia neonatal. n Síndrome de aspiração de mecônio n Todas as causas de DR do RN de causa pulmonar. n RN cardiopata.

CPAP NASAL INDICAÇÕES n GEMIDO!! n Hipoxemia com ou sem hipercapnia. n Apnéias.

CPAP NASAL CONTRAINDICAÇÕES n Pneumotórax (não drenado) n Lábio leporino n Hérnia diafragmática congênita n Atresia de esôfago

n NA DÚVIDA. . . n Hood ou CPAP? . . . CPAP!! n CPAP ou ventilador? . . . . CPAP!!

DECIDÍ USAR CPAP As 5 perguntas de rigor – Como se monta? – Quanto dou de fluxo? – Quanto dou de Fi. O 2? – Qual o número de pronga? – Quanto dou de pressão?

Princípios Teóricos _ _ _ _ __ __ __ _ _ Copo humidificador _ _ _

As coisas importantes, jamais delegu Faça você mesmo!!

IN OUT Water

CPAP NASAL

n Quanto dou de fluxo? – 6 -8 litros por minuto – Iniciar com 4 litros de O 2 + 4 litros de ar. n Quanto dou de pressão? – Iniciar com 5 cm de H 2 O – Pode aumentar até 10 cm de H 2 O se necessário.

n Quanto dou de Fi. O 2? – Iniciar com 60%% – Diminuir gradativamente n Qual o número de pronga? – <700 gr. . . 0 – 700 gr 1 Kg. . 1 – 1 -2 Kg. . . . 2 – 2 -3 Kg. . . . 3 – >3 Kg. . . . . 4

Complicações do CPAP nasal Obstrução nasal por secreções ou crostas. n Erosões no septo e deformidades nasais. n Distensão gástrica n Hiperdistensão pulmonar n Pneumotórax n

Recomendações para aumenta a eficiência e evitar as complicações Evitar o fluxo excessivo. n Utilizar as mangueiras próprias. n Escolha a prongs adequada n A pronga não deve tocar o septo nasal e deve estar bem fixada. n Manter o RN em decúbito dorsal e com coxim na região subescapular. n

Recomendações para aumenta a eficiência e evitar as complicações Manter a cabeça na região mediana do corpo com apoios laterais. n Sonda orogástrica aberta. n No selo d’água, o zero deve estar sempre ao nível d’água. n Deve estr borbulhando SEMPRE. n Fixar bem a mangueira submergida n

n O que deve acontecer? n O que não deve acontecer?

HIDRATAÇÃO VENOSA n Soro glicosado 10%. . 80 ml/Kg Gluc de Ca 10%. . 2 ml/Kg n <1500 gr. . . Aminoácido 10%. . . 10 ml/Kg. n

AMINOFILINA n Todos os RN com menos de 34 semanas de Idade Gestacional. n n Ataque: 6 mg/kg EV Manutenção: 1, 5 mg/kg/dose 12/12 horas. n Aminofilina 1 ml + Água destilada 9 ml – 2, 5 ml/Kg de ataque – ¼ da dose de ataque de 12/12 horas EV

ANTIBIÓTICO? n Ampicilina: 50 mg/Kg/dose EV 12/12 horas n Gentamicina: 4 mg/Kg/dose de 24/24 horas.

AVALIAR. . . n O RN está hipotérmico? n Está hipoglicémico? n Está tudo bem montado? ? ? n Melhorou o desconforto respiratório? (cadê o meu boletim de Silverman Andersen? ) n Melhorou a gasometria? n Melhorou o RX? n Houve alguma complicação?

Pós Plantão. . . n n Realize SEMPRE uma avaliação retrospectiva, individual e em equipe , em um clima fraterno e de aprendizado permanente. O que fizemos? Qual foi o resultado? O que poderia ter sido melhor feito? O resultado poderia ter sido melhor? Qual o ensinamento para futuras circunstancias similares?

AMO A MINHA PEDIATRA!!