Recherche en soins infirmiers et paramdicaux comment a

Recherche en soins infirmiers et paramédicaux : comment ça marche ? Louisa Stuwe, chargée de mission (DGOS, ministère chargé de la santé) Chantal Eymard, présidente du PHRIP Pr Yves Matillon, vice-président du PHRIP Laurent Poiroux, cadre de santé au CHU d’Angers Nathalie Goutté, RN MSII Ph. Ds , APHP Hôpital Beaujon -Université Paris VII-INSERM

Le Programme hospitalier de recherche infirmière et paramédicale (PHRIP) Louisa Stuwe, chargée de mission (DGOS, ministère chargé de la santé) Chantal Eymard, présidente du PHRIP Pr Yves Matillon, vice-président du PHRIP

Le PHRIP fait partie des 9 appels à projets de recherche pilotés par la Direction générale de l'offre de soins (DGOS) Instruction n°DGOS/PF 4/2014/33 du 28 janvier 2014 - Programme de recherche translationnelle (PRT-S et PRT-K) - Programme de recherche clinique (PHRC national, inter régional et cancer) - Programme de recherche médico-économique (PRME national et cancer) - Programme de recherche sur la performance du système de soins (PREPS) - Programme hospitalier de recherche infirmière et paramédicale (PHRIP)

Les orientations de la campagne 2014 : Des procédures simplifiées, des priorités transversales Guichet unique > présélection via lettre d’intention unique n AAP dits « blancs » n Priorité (SNS): « la recherche en soins primaires » n Le porteur du projet peut solliciter – l’ES – le GCS – la maison de santé – le centre de santé de son choix sous réserve de l’accord du représentant légal de rattachement du porteur

Etape 1: présélection sur lettres d’intention

Etape 2 : sélection sur projets complets

Les objectifs du PHRIP n Ce programme, annoncé dès 2009 par le ministère chargé de la Santé, a été lancé pour la première fois en 2010, et élargi depuis 2011 à l’ensemble de la recherche paramédicale n Le PHRIP entend : – contribuer à l’amélioration des soins paramédicaux – inciter au renforcement de la recherche sur les soins paramédicaux en France, à l’instar de ce qui se passe, par exemple, au Canada

Les objectifs du PHRIP n Ce programme, annoncé dès 2009 par le ministère chargé de la Santé, a été lancé pour la première fois en 2010, et élargi depuis 2011 à l’ensemble de la recherche paramédicale n Les professionnels de santé paramédicaux sont définis au Livre III, titres I, III, IV, V, VI et VII du Code de la santé publique: infirmiers ou infirmières / masseur-kinésithérapeutes / pédicure-podologues /ergothérapeutes/ psychomotriciens / orthophonistes / orthoptistes / manipulateurs d’électroradiologie médicale / techniciens de laboratoire médical / audioprothésistes / opticiens-lunettiers / prothésistes et orthésistes pour l’appareillage des personnes handicapées / diététiciens

Les objectifs du PHRIP n Le PHRIP entend : – contribuer à l’amélioration des soins paramédicaux – inciter au renforcement de la recherche sur les soins paramédicaux en France, à l’instar de ce qui se passe, par exemple, au Canada n Les projets sélectionnés ont pour objectif : – de fournir des connaissances fondées sur des bases scientifiquement validées pour contribuer à l’amélioration continue de la qualité des soins – d’améliorer les pratiques n La notion de « soins » est à comprendre dans une acception large et dépasse les seuls soins à visée curative pour intégrer soins éducatifs et préventifs, rééducation, réadaptation, et les soins à visée palliative.

Bilan 2010 - 2013 n Entre 2010 et 2013, 5, 5 millions d’euros ont été engagés sur un total de 76 projets de recherche infirmière et paramédicale Année Nombre de Montant projets accordé (euros) 2010 16 95 1000 2011 21 1 221 300 2012 19 1 271 219 2013 20 2 098 889 2010 - 2013 76 5 542 408

Points de vue des professionnels de santé impliqués dans la recherche en soins infirmiers et paramédicaux Laurent Poiroux, cadre de santé au CHU d’Angers Nathalie Goutté, infirmière à l’AP-HP

Un peu d'histoire ■ En France 28 Janvier 1921 – Léonie Chaptal fait voter par le CSAP la professionnalisation du métier d'infirmière – Formation morale et technique de 2 ans – Diplôme officiel ■ Au USA, en 1924 – Financement par la fondation Rockefeller du premier programme de formation des infirmières à l'Université – Ouverture de la Yale School of Nursing

Et près d'un siècle plus tard … CIRCULAIRE N°DHOS/MOPRC/RH 1/2009/299 du 28 septembre 2009 relative au programme hospitalier de recherche infirmière pour 2010 n Date de dépôt des dossiers le 4 Janvier 2010 à Délai très court à 77 dossiers déposés à 15 projets (19, 4%) retenus à 1 projet de thèse financé : "La recherche infirmière en France : approche sociologique et épistémologique" Cécile Dupin sous la Direction de Monique Rothan-Tondeur

Le financement national des projets angevins Circulaire N°DHOS/MOPRC/RH 1/2009/299 du 28 septembre 2009 relative au programme hospitalier de recherche infirmière pour 2010 n Etude prospective randomisée visant a évaluer l'effet de l'humidification sur le confort du patient recevant une oxygénothérapie – Projet Oxyréa - Laurent POIROUX – 87. 000 € – Etude multicentrique : 9 centres – 350 patients prévus – 356 patients inclus – Fermeture des centres en cours – Présentation des résultats JFRS 2015 – Publication scientifique revue de rang A – Soumission en 2015 14

Le rationnel de l’étude n Système d’humidification couramment utilisé en oxygénothérapie = système non chauffé n Efficacité théorique très faible et bénéfice clinique non démontré

Les objectifs ■ Démonstration de l'absence de bénéfice clinique de l'humidification non chauffée par rapport à l'absence d'humidification en termes de confort ■ Simplification et sécurisation du soin ■ Diminution significativement de son coût (20. 000 €/an sur le CHU d’Angers) 16

Le critère de jugement principal n Critère principal basé sur un score de confort évalué entre la 6ème et la 8ème heure après inclusion n Questionnaire détaillé de 15 items cotés de 0 à 10 0 = Inconfort minimal 10 = Inconfort maximal

Le questionnaire n 15 items : – – – – Une sensation de brûlure buccale Une sécheresse de la bouche Une difficulté d’élocution Une sensation de soif Une sécheresse de la gorge Une douleur pharyngée et/ou une difficulté de déglutition Une sensation de fraîcheur ou de chaleur au niveau des voies aériennes Une sécheresse de la muqueuse nasale Un plus grand besoin de se moucher Une odeur particulière Une gêne oculaire Une gêne thoracique Des maux de tête Une gêne causée par les bruits qui vous entourent. Autres gênes

L’avancement du projet (2) 356 patients inclus 9 centres ouverts Inclus Date ouverture Angers 110 08/03/2011 Orléans 83 04/04/2012 Nantes 58 08/07/2011 La Roche/Yon 38 18/09/2013 St Malo 37 07/07/2011 Poitiers 14 03/05/2011 Le Mans 8 02/12/2013 Créteil 6 04/05/2011 Foch 2 05/05/2011 Centre

Le financement national des projets angevins Circulaire N°DHOS/MOPRC/RH 1/2009/299 du 28 septembre 2009 relative au programme hospitalier de recherche infirmière pour 2010 n Impact de l’hypnose sur les troubles psychologiques des patients atteints de la maladie de Huntington – Marie. Claude Lefort – 84. 000 € – Collaboration interprofessionnelle : Neurologues – neuropsychologues – Equipe paramédicale - patients et leur entourage – Inclusions en cours 20

Le financement national des projets angevins Circulaire N°DGOS/PF 4/2013/105 du 18 mars 2013 relative au programme hospitalier de recherche infirmière et paramédicale pour 2013 n Etude prospective randomisée visant à déterminer l’impact de la méthode de relais de noradrénaline sur la stabilité de la pression artérielle chez le patient en état de choc en réanimation – Projet CHIC - Cyril Le Roy – – 88. 000 € Etude multicentrique : 6 centres 162 patients prévus (642 procédures observées) Ouverture des centres en cours 21

Rationnel de l’étude n Relais de catécholamines – soin complexe : risque de modification du débit ou d'interruption de la perfusion entraînant une instabilité hémodynamique ou un trouble du rythme – Prise de précautions nécessaire garantissant l’efficacité du relais et la prévention des risques. – Techniques diverses n Aucune recommandation fondée sur des données objectives pour guider la pratique clinique des infirmiers n Pratiques au sein des services de soins très disparates

Les objectifs n Objectif principal : démontrer la supériorité des méthodes de relais en double seringue et « smart pump » sur la méthode de relais en changement rapide – % de relais de seringues de noradrénaline par type de relais occasionnant une variation de la pression artérielle moyenne de plus de 15 mm. Hg dans les 15 minutes qui suivent le début du relais. n Objectifs secondaires : – Déterminer la technique la moins coûteuse en temps de présence de l'infirmier au chevet du patient – Déterminer le type de variation (hypotension ou d'hypertension) entraîné par l’un ou l’autre technique

Méthodologie n Étude prospective randomisée contrôlée, en ouvert, n n multicentrique de type "soins courants" Inclusions de 200 patients répartis en 3 groupes de randomisation Observation détaillée de 4 relais par patient dans le cadre de l’étude (technique de relais conservée pour toute l’hospitalisation) Randomisation stratifiée par centre et selon la posologie de noradrenaline Techniques et prise en charge protocolisée : montage unique pour tous les centres, dilution normée, matériel identique, …

Schéma de l'étude Admission sous catécholamines OU Prescription de catécholamines Pose d’une nouvelle Voie Veineuse Périphérique dédiée OUI Pose du cathéter central Inclusion / Randomisation du patient Montage des lignes pour relais conforme au groupe de randomisation Chaque relais est réalisé selon la technique tirée au sort La technique de relais reste la même. Les données des relais ne sont plus colligées Sortie de réanimation Vérification des critères d’éligibilité Information / non-opposition Décision de pose d’un cathéter central ? H 3 Relais chronométrés données colligées NON H 0 H 72 Fin d‘étude

Le financement national des projets angevins Instruction N° DGOS/PF 4/2014/33 du 28 JANVIER 2014 relative au programme hospitalier de recherche infirmière et paramédicale pour l’année 2014 n Impact de la mobilisation précoce sur la durée de ventilation mécanique des patients de réanimation : Etude multicentrique randomisée – projet Early. Mob – Laurent Poiroux Lettre d’intention retenue – Expertise en cours 244. 000 € demandés Etude multicentrique internationale Collaboration interprofessionnelle : Infirmiers – kinésithérapeutes - Médecins – 772 patients prévus – – 26

Le financement local des projets angevins n Permettre aux jeunes chercheurs (< 40 ans) d’initier une activité de recherche clinique n Sélection des projets par le Conseil Scientifique de la DRCI – 2 paramédicaux présents n Sur avis d’experts extérieurs (2 par projet) n Budget maximal par projet de 30 k€ pour les projets médicaux et 15 k€ pour les projets paramédicaux n Participation du Centre de Recherche Clinique pour les projets retenus 27

… et concrètement Appel d'offre interne au CHU d'Angers 2012 Programme de promotion de la recherche infirmière et paramédicale Nom Investigateur Titre du projet Budget Service Avancée du projet Pascale CONEAU Puéricultrice Prem-Allaitement L'allaitement maternel du nouveau-né prématuré hospitalisé. Etude prospective de l'influence des facteurs psychologiques 6420 € Néonatalogie Analyse en cours Aurélie MAIGRET Infirmière Care. SSE 12. 200 € Maladie du Sang Inclusions en cours 17/50 5970 € Chirurgie cardiaque Ecriture de l’article en cours Anne QUIGNON Infirmière CS Impact des soins de socio-esthétique dans la qualité de vie des patients traités pour un lymphome pendant et après l'hospitalisation. CAM Recours aux médecines Non Conventionnelles par les patients du service de Chirurgie Cardiaque de l’hôpital d’Angers (France) 28

… et concrètement Appel d'offre interne au CHU d'Angers 2013 Programme de promotion de la recherche infirmière et paramédicale Nom Investigateur Titre du projet Frédéric NOUBLANCHE Infirmier CS EPRi. C Elaboration d'un outil clinique infirmier de criblage du risque de chute : Echelle Prédictive du Risque de Chute chez la personne âgée de 65 ans et plus hospitalisée au Centre Hospitalo-Universitaire d'Angers. Claire RABAUTE Orthoptiste Séverine SAUZE Infirmière CS Budget Service Avancée du projet 15. 000 € Gérontologie clinique 14. 343 € Ophtalmologie Neurologie Inclusions en cours 15. 000 € Médecine Interne Préparation du projet en cours Article publié VOG-HD Faisabilité d’une vidéo-oculographie chez des patients atteints de la maladie d'Huntington PLURIDIS-R Diminution du taux de ré-hospitalisation des patients de plus de 65 ans via la pluridisciplinarité 29

… et concrètement Appel d'offre interne au CHU d'Angers 2014 Programme de promotion de la recherche infirmière et paramédicale Nom Investigateur Elodie de BAETS Charlotte MARCHAIS Puéricultrices Titre du projet Budget Service Avancée du projet Etude PAPILLON Etude observationnelle d’évaluation de la qualité de l’installation du nouveau-né grand prématuré 15000 € Néonatalogie Préparation dossier pour dépôt Comité d’éthique 14986, 71 € Néphrologie Hémodialyse Préparation dossier pour dépôt CPP 15000 € Gérontologie clinique Dossier déposé au CPP Emmanuelle COURTILLIE Psychologue Rep. Psy-TR Etude des effets organisateurs et/ou désorganisateurs des représentations psychiques chez les sujets en attente de transplantation rénale Frédéric NOUBLANCHE Infirmier CS Etude AGIR Activité physique et prévention de la chute du patient âGé hospitalisé en court séjou. R : Etude de faisabilité 30

La Recherche : Pourquoi ? Qu’est-ce que c’est ? Exemples ? Nathalie Goutté, RN MSII Ph. Ds , APHP Hôpital Beaujon – Université Paris VII

Pourquoi une recherche? Autre manière de soigner, une approche essentielle: Expertise clinique, méthodologie, statistique et communication § Le patient: Qualité de vie, Satisfaction, Survie Qualité et sécurité des soins, Optimisation: prises en charge et thérapeutiques § L’institution: (AP-HP 1 er groupe hospitalo-universitaire européen) Mutualisation des moyens Impact en matière de santé publique Communication § L’évolution professionnelle: Reconnaissance professionnelle Autonomisation Enseignement

Qu’est ce qu’une recherche scientifique n Les fonctions de la recherche: – décrire, – expliquer, – comprendre, – contrôler, – prédire des faits, des phénomènes et des conduites. n Rigueur scientifique = objectivité et reproductibilité le chercheur ne traite que des faits

Qu’est ce qu’une recherche scientifique n Sujet original (observation clinique) n Bibliographie n Méthodologie n Réseau d’experts scientifiques (université) et cliniques n Financement n résultat innovant n Valorisé par des communications et publications

Qu’est ce qu’une recherche scientifique n Méthodes quantitatives Des données chiffrées => analyses descriptives, des tableaux et graphiques, des analyses statistiques de recherche de liens entre les variables ou facteurs, des analyses de corrélation ou d’association, etc. n Méthodes qualitatives Le chercheur part d’une situation concrète comportant un phénomène particulier qu’il s’agit de comprendre et non de démontrer. Fournit des données de contenu, et non des chiffres. n Méthodes mixtes Combinaison des deux précédentes, maitriser le phénomène dans toutes ses dimensions.

Recherche scientifique: Exemple Évolution des pratiques infirmières : approche qualitative et quantitative dans le modèle des patients atteints de carcinomes hépatocellulaires n Financement: Appel d’offre Infirmière Doctorat 2012 n Réseau d’experts: Directeur de thèse: Pr. Farges O; PUPH; Beaujon Statistique : Pr. Falissard B; PUPH; unité INSERM U 669 Hépatologue: Pr. Sogni P; PUPH; Université Paris Descartes- Cochin Data manager: Dr Bendersky N; PH; Informatique médicale Beaujon Sciences éducation: J. M. MORVILLERS ; Ph. D Cadre santé Ecole Doctorale Paris Diderot – Paris 7 Laboratoire d’accueil U 773

Recherche scientifique: Exemple Pourquoi les patients atteints de carcinomes hépatocellulaires comme modèle d’étude? Patients relevant d’une gestion complexe n Tumeur (taille, Nombre, invasion vasculaire, Histologie…) n Patient (Age [1] , Co- morbidités; diabète, cardiopathie, co-infection VIH [2] , statuts nutritionel, Performance status) n Cirrhose: Fonction hépatique, Encéphalopathie, Ascites, Ictères… [1]. Prospective evaluation of the management of hepatocellular carcinoma in the elderly. V. . Ozenne, N. Goutté, M. Bouattour, O. Farges , at. Al Dig Liver Dis. 2011 Dec; 43(12): 1001 -5. [2]. Hepatocellular Carcinoma should be actively screened and treated in HIV-Infected patients. Lim C, Goutte N, Farges O. et al J Acquir Immune Defic Syndr. 2012 Dec 15; 61(5): 581 -7.

Les travaux de recherche § Ethnographie: • Nouveaux métiers infirmiers : prise en charge des patients atteints de maladies hépatiques § Epidémiologie : • Le carcinome hépatocellulaire en France : incidence, accès limité aux traitements et mauvais pronostic • L'analyse nationale exhaustive des cas incidents de carcinome hépatocellulaire (CHC): le statut VIH+ n’influence pas la survie ajustée

Les travaux de recherche: Résultats • Approche ethnographique: Inspirée par la théorie ancrée[1] 3 techniques pour la collection des données Observation Conversations informelles Interviews (non structurées) [1] Galser, B. G, Strauss, A. A, La découverte de la théorie ancrée, tr. fr, Armand Colin, 2010.

Les travaux de recherche: Résultats Coordinatrices = Organisation Médecins Infirmière coordinatrice Patient Don d’organe

Les travaux de recherche: Résultats Nouvelles Tâches: Patients + Famille Laboratoire Radiologie Médecins spécialistes Qualités intrinsèques: Implication [1, 2] : Concernée(obsession), Affectée émotionnellement ANP Infirmières de soins Surveillantes Médecin généraliste üProjet de soin üEmpathie üExpert üRecherche [1] L’impact de l’implication. Morvillers JM, Lobrot M, 2013 Sep; www. estem. fr [2] The role of self involvement and implication in the history of caring in mental health, in Alizés, N° 35 -july 2011

Les travaux de recherche: Résultats Nouveau paradigme Infirmière = pas seulement au lit du patient ? Répondre efficacement à la demande de soin et l’évolution Coordinatrice = ANP

Les travaux de recherche: Résultats [11, 8 -14, 9[ [14, 9 -17, 8[ [17, 8 -19, 8[ [19, 8 -22, 6[ 8565 nouveaux cas de CHC par an Incidence : 17, 4 / 105 adultes Probabilité de survie (%) § Epidémiologie nationale Médiane = 8, 8 mois 44% 22% Survie (mois) 10%

Les travaux de recherche: Résultats 1. Incidence: 17, 4/105 habitants adultes § Amélioration du dépistage 2. Médiane de survie: 8, 8 mois § Développement de filières de soins : 3. Traitements curatifs : 22 % => Nouveaux métiers infirmiers 4. Hétérogénéité régionale

Les travaux de recherche: Résultats § Epidémiologie nationale VIH+

Les travaux de recherche: résultats 1. Plus jeunes: 12 ans 2. Comorbidités 1. Survie ajustée non influencée par le statut VIH 3. Décompensation cirrhose 2. Nécessité d’un dépistage 4. Essentiellement étiologies virales 3. Traitement optimal chez VIH+ 5. Structures à forte activité 6. Traitement curatif plus fréquent

Les travaux de recherche: Communications et valorisation 1. L’expertise des soins chez les patients atteints de maladies graves du foie: Plénière, EASL Londres-2014 & Séoul-2014; Communication orale WHO 2014, Coimbra 2. Epidémiologie du CHC : Communication Orale AFEF 2014 – Poster AASLD, Boston-2014 3. Survie ajustée n'est pas influencée par le statut VIH : Poster étoilé AFEF 2014 – Poster AASLD, Boston -2014 4. Hépatectomies : 2 publications Anals of surgery, et une soumission ACHBT-2014 5. Enseignements : IFSI Louis Mourier, Saint Germain en Lay, UEFR Bichat,

Merci de votre attention

Questions ?