RECAMBIOS PROTSICOS DE CADERA Dr Antonio Fernndez Cebrin

RECAMBIOS PROTÉSICOS DE CADERA Dr. Antonio Fernández Cebrián Complexo Hospitalario de Ourense

Motivos de recambio protésico (REGISTRO NACIONAL SUECO 11. 198 RECAMBIOS) AFLOJAMIENTO ASEPTICO INFECCION PROFUNDA PRIMARIA FRACTURAS PERIPROTESICAS LUXACIONES ERRORES TECNICOS ROTURA DEL IMPLANTE DOLOR DESGASTE DE POLIETILENO 69. 8% 7. 6% 5. 6% 4. 4% 3. 9% 1. 6% 0. 3% 0. 2%

DOLOR

ETIOLOGIA DEL DOLOR EN PTC Dolor referido de otras estructuras anatómicas: Ø Ø Columna vertebral Pelvis Arterial Neuropático Problemas mecánicos de la prótesis: Ø Ø Aflojamiento y migración de los componentes Fractura periprotésica Rotura del implante Inestabilidad articular Infección profunda. Otras causas menos frecuentes: Ø Ø Ø Hueso heterotópico Sinovitis Bursitis trocantereas Metástasis Distrofia simpático refleja. . .

PROCESO DIAGNOSTICO (Berry) ANAMNESIS EXPLORACION FISICA ESTUDIOS RADIOLOGICOS ESTUDIOS DE LABORATORIO ESTUDIOS MICROBIOLOGICOS OTRAS PRUEBAS

CARACTERISTICAS DEL DOLOR TEMPRANO: 1. Causa primaria del dolor extrarticular 2. Infección aguda 3. Formación hueso heterotópico 4. Inestabilidad precoz de los componentes DOLOR TARDIO: 1. Aflojamiento de los componentes 2. Infección crónica 3. Problemas de tejidos blandos 4. Fracturas de estrés 5. Osteolisis (sinovitis secundaria)

CARACTERISTICAS DOLOR (Berry) Dolor similar al preoperatorio: origen extraarticular Dolor nocturno o en reposo: infección o neoplasia Dolor asociado a la actividad “mecánico”: aflojamiento. Ø Dolor de inicio, trifásico: aflojamiento Ø Dolor en determinadas posturas: inestabilidad cadera

DOLOR SIN SIGNOS AFLOJAMIENTO Se ha relacionado con prótesis no cementadas y puede deberse a discrepancias entre el módulo de elasticidad del hueso y el componente protésico Berry D. J. Evaluation of the painful total hip arthroplasty

EVALUACION RADIOGRAFICA Método estándar de evaluación Análisis y comparación de radiografías seriadas: puede evidenciar progresiones sutiles Distinguir entre prótesis cementadas y no cementadas

EVALUACION RADIOGRAFICA. COMPONENTE ACETABULAR CEMENTADO. Rotura del cemento Migración del componente Cambios en la posición del componente Controversias con las líneas radiolucentes.

EVALUACION RADIOGRAFICA. COMPONENTE ACETABULAR CEMENTADO. Harris y Mc. Gann describen dos fases: Ø Aflojamiento claro: migración componente o fractura del cemento Ø Inminente: radiolucencia continua de 2 mm Hodgkinson: Ø Correlación 100% cuando se veía migración Ø 94% con línea radiolucente completa Ø 74% con línea radiolucente en 2/3 interfase Ø 7% si la línea solo afectaba una zona

EVALUACION RADIOGRAFICA. COMPONENTE FEMORAL CEMENTADO. O´Neil y Harris publican una sensibilidad del 89% y una especificidad del 92% en sus series. La migración del componente femoral cementado se considera un signo claro y definitivo de aflojamiento

EVALUACION RADIOGRAFICA. COMPONENTE FEMORAL CEMENTADO. Clasificación de la radiolucencia según Gruen. Controversia con las líneas de radiolucencia. Las líneas radiolucentes parciales no implican aflojamiento Signo radiolucente controvertido en la zona proximal lateral 1 7 2 6 3 5 4

EVALUACION RADIOGRAFICA. COMPONENTE ACETABULAR NO CEMENTADO. Es de más difícil y dudosa interpreación Migración progresiva de > de 2 mms Cambio de posición de la cúpula en el tiempo Rotura de los tornillos de fijación Liberación de partículas de más de 2 años de evolución No se conoce exactamente el significado de las líneas radiolucentes en ausencia de otros signos de aflojamiento

EVALUACION RADIOGRAFICA. COMPONENTE FEMORAL NO CEMENTADO. SIGNOS DE ENGH PARA VALORAR INESTABILIDAD FEMORAL SIGNOS MAYORES DE OSTEOINTEGRACIÓN: Ø Puente óseo entre la superficie porosa y el endostio Ø Ausencia de líneas reactivas alrededor de la superficie porosa SIGNOS MENORES DE ESTABILIDAD: Ø Atrofia de calcar Ø Ausencia de signos de SIGNOS MENORES DE INESTABILIDAD: Ø Hipertrofia del calcar bajo el cuello del implante Ø Liberación progresiva de partículas Ø Líneas paralelas no progresivas SIGNOS MAYORES DE INESTABILIDAD: Ø Hundimiento o migración progresiva del componente inestabilidad “Roentgenographic assessment of the biologic fixation of porous-surfaced femoral componnets” Clin Orthop 1990

EVALUACION RADIOGRAFICA. COMPONENTE FEMORAL NO CEMENTADO. Según los criterios de Engh podemos diferenciar 3 tipos de implantes: ESTABLES CON INTEGRACION OSEA ESTABLES CON INTEGRACION FIBROSA INESTABLES

EVALUACION RADIOGRAFICA. COMPONENTE FEMORAL NO CEMENTADO. SIGNO DELPEDESTAL: INTERPRETACION CONTROVERTIDA INTIMO CONTACTO CON EL IMPLANTE: ESTABLE ENTRE PEDESTAL Y PROTESIS RADIOLUCENCIA: INESTABLE

EVALUACION RADIOGRAFICA. COMPONENTE FEMORAL NO CEMENTADO. IMPRESCINDIBLE UNA SERIE RADIOLOGICA MINUCIOSA RARAMENTE LA RADIOLOGIA PERMITE DIAGNOSTICAR CON TOTAL SEGURIDAD UN AFLOJAMIENTO

ESTUDIOS DE LABORATORIO VSG La VSG se puede mantener elevada hasta 6 meses después de la cirugía Se eleva en embarazo, trastornos tejido conectivo, A. R. , neoplasias e infecciones Un valor de 40 mm/h que persiste > 6 meses sugiere proceso infeccioso. Sensibilidad 61%-88% Especificidad 79%-100% PCR Valore máximos a los 3 días de la cirugía. Se normaliza en 3 semanas Sensibilidad 91%-96% Especificidad 88%-92% Sanzen y Carlson no encontraron aflojamientos asépticos con PCR >20

GAMMAGAFIA OSEA “Evaluation of painful hip arthroplasties: are technetium bone scans necesary? Journal of Bone and Joint Surgery 1993 Lieberman JR, Schneider R, Salvati EA En vástagos no cementados puede ser positiva hasta 2 años después de la cirugía No encuentran ningún beneficio sustancial frente a las radiografías seriadas en el diagnóstico de infección o aflojamiento Sensibilidad 77% y especificidad del 46% Falsos positivos 23%

GAMMAGAFIA OSEA: INFECCION Wukich recomienda realizar primero una gammagrafía con tecnecio: si es negativa la infección es poco probable La gammagrafía secuencial de Tecnecio/galio tiene una especificidad del 89%, sensibilidad 57% y precisión diagnóstica del 75% (Fitzgerald) Los leucocitos marcados con indio tienen una sensibilidad del 86%-90% y una especificidad del 80%-100%. Tiene una precisión diagnóstica del 94% El uso secuencial de leucocitos marcados con Indio y tecnecio coloide sulfurado tiene una sensibilidad del 100% y una especificidad del 97% Pendiente de evaluar resultados de inmunoglobulinas marcadas con Indio IMPORTANTE: no conviene basarse solamente en las técnicas de imagen para establecer el diagnóstico de infección en pacientes con PTC dolorosas

ARTROGRAFIA La precisión global de esta técnica es inferior a la de la radiología secuencial tradicional. Varía su precisión en función de: Ø Presencia de seudocápsulas Ø Aparición de bolsas serosas anormales Ø Más precisa para valorar aflojamiento acetabular Ø Uso de técnicas de sustracción digital

ASPIRACION ARTICULAR Solo cuando haya una elevada sospecha de infección Falsos positivos Contaminación Sensibilidad 67%-92% Especificidad 94%-97%

NO SE DEBE REALIZAR UNA CIRUGIA DE REVISION SIN HABER ALCANZADO UN DIAGNOSTICO DEFINITIVO