Rducation et radaptation en neurologie Carlo BERTONCELLI CONDUITE

Rééducation et réadaptation en neurologie Carlo BERTONCELLI

CONDUITE DE l'EXAMEN NEUROLOGIQUE STANDARD l l l l l 1. MOTRICITE 2. SENSIBILITE 3. REFLEXES 4. FONCTIONS VEGETATIVES 5. FONCTIONS SENSORIELLES 6. FONCTIONS SUPERIEURES 7. TROUBLES A EXPRESSION MOTRICE 8. TROUBLE A EXPRESSION SENSITIVE 9. TROUBLES DES REFLEXES 10. TROUBLES DES FONCTIONS SUPERIEURES

7. TROUBLES A EXPRESSION MOTRICE l A. B. C. D. E. Symptômes Troubles de la marche et de l'équilibre Gêne manuelle Troubles de la parole Troubles de la déglutition = dysphagie. Troubles de l'oculomotricité

II. Examen clinique A. B. C. D. E. F. G. Mouvements anormaux Marche Station debout Trophicité musculaire Force segmentaire Études mouvements volontaires Tonus musculaire

B. Examen clinique de la MARCHE Déficitaire 2) Ataxique 3) Marche " parkinsonienne " 4) Astasie - Abasie 1)

1. Déficitaire spastique = un syndrome pyramidal hémicorporel se caractérise à la marche par un fauchage, lié à l'hypertonie élastique = l le membre inférieur est raide, décrit un demi-cercle au sol, le pied racle le sol. l Le membre supérieur est habituellement raide, en flexion, et ne se balance pas naturellement.

Steppage = paralysie des muscles de la loge antéro-externe de la jambe avec impossibilité de dorsiflexion et éversion du pied " le pied tombe ", les pas sont réguliers mais la pointe du pied est vers le sol. Pour marcher, le patient doit fléchir (et remonter) anormalement haut le genou, pour éviter que le pied ne racle le sol. L'atteinte peut être unie ou bilatérale. Le plus souvent en rapport avec une atteinte nerveuse périphérique mais parfois, pseudo-steppage d'origine centrale. l Dandinement = marche " en canard " en rapport avec un déficit musculaire de la ceinture pelvienne très souvent associé à une hyperlordose lombaire. l

2. Ataxique l Ataxie cérébelleuse Marche les jambes écartées, instable, irrégulière, avec des embardées latérales, marche dite " ébrieuse ", la marche est surtout instable au démarrage, (le lever du fauteuil est difficile et nécessite un appui) et à l'arrêt brusque. Le patient ne peut marcher un pied devant l'autre sur une ligne (funambule) ; après un ou deux pas, le patient est déstabilisé et place un pied sur le côté pour ne pas tomber.

l Ataxie sensorielle a) ataxie proprioceptive La marche est instable, les mouvements des jambes sont brusques et le pied frappe le sol = marche talonnante. Ce trouble de la marche est nettement accentué par la suppression du contrôle visuel ; la marche les yeux fermés devient impossible.

b) ataxie vestibulaire La marche est instable avec difficultés à la course et au demi-tour rapide. Test: suppression du contrôle visuel lors de la marche: - trois pas en avant, trois pas en arrière les yeux fermés ou marche aveugle ou - épreuve de Babinski-Weill : piétinement sur place les yeux fermés accentue l'instabilité et s'accompagne d'une latéro- déviation du côté lésé dans les syndromes vestibulaires périphériques.

3) Marche " parkinsonienne " Marche à petits pas, tronc penché en avant, bras collés au corps, avec coudes légèrement fléchis, avec souvent apparition d'un tremblement d'une ou des deux mains, le demi-tour est lent et décomposé.

4) Astasie - Abasie Incapacité ou difficulté de la position debout (astasie) ou de la marche(abasie) avec un examen neurologique normal en position couchée. l Astasie - abasie rétropulsive avec tendance à la chute vers l'arrière. l Astasie-abasie trépidante où le patient "trépigne " sur place au moment du démarrage.

Examen clinique de la Station debout Élargissement du polygone de sustentation dans les ataxies quelles qu'elles soient lors de la station debout pieds joints, Danse des jambiers antérieurs se traduisant par des oscillations, lors d'un syndrome cérébelleux statique.

EPREUVE DE ROMBERG suppression du contrôle visuel lors de la station debout pieds joints. l Positive: aggravant le trouble de l'équilibre dans les ataxies sensorielles, lemniscale et vestibulaire. Dans le syndrome vestibulaire on note une déviation des bras tendus du côté lésé dans l'atteinte périphérique, du côté sain dans l'atteinte centrale. l Négative dans l'ataxie cérébelleuse. . Résistance à la poussée : anté-, latéro- ou rétro -pulsion. · Recherche d'une hypotonie par l'étude du ballant passif des bras (signe du fléau).

Examen clinique de la Trophicité musculaire AMYOTROPHIE : Indicateur d'une lésion périphérique portant sur le neurone ou le muscle. Associée à une diminution de la force musculaire, préciser sa topographie l soit prédominance distale = main d 'Aran. Duchenne ou main de singe. l soit répartition tronculaire ou radiculaire.

l MYOKYMIES : secousses plus prolongées d'un groupe d'unités motrices avec souvent tendance à diffuser de proches en proches. l CRAMPE = contraction involontaire, intense et douloureuse de tout ou d'une partie d'un muscle. l HYPERTROPHIE MUSCULAIRE. soit de " sur-utilisation ". soit myogène (maladie de Becker) mollets +++

Examen clinique de la Force segmentaire Étude segment par segment, plus ou moins sélectif en fonction des plaintes fonctionnelles. Cotation de la force musculaire selon l'échelle MRC. 5 - Mouvements de force normale, y compris contre résistance, 4 - Mouvement possible contre résistance 3 - Mouvement possible contre pesanteur 2 - Mouvement possible mais non contre la pesanteur 1 - Absence de mouvement, mais contraction perceptible à la palpation.

Étude globale EPREUVE DE BARRE’ aux membres supérieurs = bras tendus, chute en escaliers par à coups ; mais aussi : main creuse main instable ataxique (lemniscale) tremblement d'attitude déviation des index (vestibulaire). l Épreuve de BARRE et de MINGAZZINI aux membres inférieurs.

D. Études mouvements volontaires l les mouvements " fins " et répétitifs. - pianotage des doigts, battre la mesure dépistent un trouble moteur léger; pas de valeur physiopathologique. l les mouvements alternatifs rapides épreuve des marionnettes à la recherche d'une adiadococinésie (syndrome pyramidal, extra-pyramidal, cérébelleux).

l les mouvements vers un but, perturbés en cas d'ataxie - 1) doigt- nez 2) talon- genou 3)doigt-doigt controlatéral 4) doigt- objet) l recherche une dysmétrie (hypo ou hypermétrie): sensibilité par la fermeture des yeux - positive : ataxie sensorielle - pas de modification : ataxie cérébelleuse. l les mouvements enchaînés : séquence motrice poing- paume- tranche.

E. Tonus musculaire HYPOTONIE l passive : ballant de la main = épreuve du fléau des bras, oscillations pendulaires lors de la recherche du ROT rotulien. l active : MANOUVRE DE STEWART- HOLMES = élévation contrariée et brusquement relâchée d'un membre: réaction exagérée au relâchement brusque d'une contraction contrariée.

HYPERTONIE l Spastique (ou Élastique) , caractéristiques du syndrome pyramidal = mouvements imposés rencontrent une résistance qui s'accroît avec le degré d'étirement, le membre reprenant sa place dès qu'il est relâché. - ROT polycinétiques et vifs, trépidation épileptoïde du pied clonus de rotule.

l Plastique = caractéristique du syndrome extra-pyramidal. Résistance invariable au déplacement passif, fixant la nouvelle position de l'articulation (en tuyau de plomb). - par l'activité motrice volontaire dans un autre territoire (= épreuve facilitatrice). 1) roue dentée, cède par à coups, SIGNE DU COMPTOIR DE FROMENT. 2) Cède uniformément. 3) Oppositionnelle : résistance proportionnelle à la vitesse du déplacement.

MYOTONIE Lenteur de la décontraction musculaire, s'épuisant le plus souvent après plusieurs contractions. l spontanée, favorisée par le froid l déclenchée par la percussion du muscle = myotonie mécanique (éminence thénar, langue…) l enregistrée par l'aiguille intramusculaire au cours d'un EMG = myotonie électrique. Presque spécifique de la myotonie de STEINERT.

OCULOMOTRICITE Les mouvements oculaires sont conjugués c'est-à-dire synchrones aussi bien pour la verticalité que la latéralité ou la convergence. La diplopie de cause neurologique est binoculaire. L'examen de l'oculomotricité doit se faire selon trois modes : . en mode volontaire, . en mode automatique (poursuite d'une cible), . en mode réflexe.

PARALYSIE MASTICATRICE bouche oblique ovalaire avec déviation du côté atteint. l PARALYSIE FACIALE - Périphérique (atteinte du VII): déviation spontanée du visage du côté sain, se majorant par la mimique, effacement des rides et pli naso- génien du côté atteint. - Centrale = atteinte de la partie inférieure de l'hémiface car innervation bilatérale (opposé), supranucléaire du noyau supérieur du VII. l PARALYSIE DE L'HEMI-VOILE Déviation de la luette du côté sain lors de la vocalisation. l PARALYSIE DE L'HEMILANGUE Atrophie de la langue et déviation de la langue vers le côté atteint lors de la protraction l

8. TROUBLE A EXPRESSION SENSITIVE Symptômes Les paresthésies l Perception sensitive sans stimulation déclenchante, impression de fourmillements, de picotements, sans caractère douloureux. Parfois impression de striction ou d'eau chaude ou froide ruisselante. l Il faut en préciser la topographie et l'évolution dans le temps.

Les dysesthésies perception sensitive anormale en réponse à une stimulation indolore. LE SIGNE DE LHERMITTE sensation de décharge électrique déclenchée par la flexion du cou et descendant le long de la colonne vertébrale et des membres.

Signe d'examen Il faut préciser le type de sensibilité concernée : - Tactile, douloureuse, thermique, vibratoire ou positionnelle. * Hyperesthésie = stimulation indolore perçue comme exagérée ou désagréable * Hyperpathie = stimulation indolore perçue comme douloureuse.

En cas d'atteinte de la sensibilité profonde on remarque: l Ataxie locomotrice avec épreuve de Romberg positive l Ataxie segmentaire Les épreuves doigt- nez et talon genou sont normalement réalisées les yeux ouverts ; les yeux fermés, on observe une errance du doigt ou du talon. Lors de la manœuvre de Barré aux MS : main instable ataxique.

9. TROUBLES DES REFLEXES I. LES REFLEXES OSTEO-TENDINEUX Réflexes ostéo-tendineux - diminués - exagérés - inversé L'examen doit être comparatif+++ 1) Réflexes ostéo-tendineux diminués ou abolis. - s'assurer du relâchement suffisant du muscle exploré.

2) Réflexes ostéo-tendineux exagérés Vif, brusque et d'amplitude excessive l Polycinétique = réponse itérative pour une seule stimulation. l Diffusant = diffusion de la zone réflexogène (indice d'un état pathologique). Le CLONUS = série ininterrompue de secousses de rythme régulier, intéressant un muscle dont le tendon est soumis à une tension constante. - Clonus de rotule - Trépidation épileptoïde du pied l

3) Réflexes ostéo- tendineux inversé = abolition de la réponse normale et diffusion aux muscles antagonistes = indice d'une exagération pathologique des réflexes ostéo tendineux associé à une aréflexie localisée.

II. LES REFLEXES CUTANES LE SIGNE DE BABINSKI : - Membre inférieur en demi- flexion, on fait parcourir une épingle le long du bord externe du pied arrière en avant. - Le signe de Babinski est une extension lente et progressive du gros orteil, souvent associé à une écartement en éventail des autres orteils. - Témoigne d'une atteinte de la voie pyramidale LE SIGNE D'HOFFMANN : Flexion des doigts et du pouce induite par le relâchement brusque d'une flexion forcée de l'index.

III LES REFLEXES ARCHAIQUES - Grasp-reflex - Succing reflex - Réflexe tonique d'évitement.

IV. TROUBLES VEGETATIFS Troubles sphinctériens, Vésicaux Les symptômes sont : l Les phénomènes de rétention urinaire, complète ou incomplète. Les fuites urinaires. Un non-contrôle sphinctérien. Satellites des troubles vésicaux Troubles sexuels: l Impuissance : étiologie la plus fréquente est psychogène. Anéjaculation. - Troubles du comportement sexuel.

L'hypotension orthostatique L'expression clinique est variable : l + perte de connaissance avec chute au lever. + malaise avec trouble visuel ou sensation vertigineuse. l Faire préciser les médicaments pris par le patient +++.

Troubles sudoraux Le plus souvent, anhydrose : l sudation d'une hémiface dans le syndrome Claude-Bernard-Horner. l sudation dans le territoire sous- lésionnel de lésion médullaire. l Aux MI en cas de neuropathie des membres inférieurs.

V. TROUBLES SENSORIELS I. Symptômes 1) Sémiologie déficitaire 2) Sémiologie productive l Illusion = altération de la perception d'objet réel. l hallucination = perception sans objet dont il faut préciser : - le contenu sensoriel (visuel, auditif, olfactif, somesthésique…). - Le caractère élémentaire ou complexe. - Le vécu de l'hallucination (adhésion complète ou critique).

II. Signes d'examen 1) Olfaction et goût 2) Vision 3) Audition 4) Système vestibulaire l + Composante subjective = vertige souvent intense, rotatoire, accompagné de nausées et de vomissements. l + L'ataxie locomotrice souvent majeure avec impossibilité totale de la station debout et de la marche. Nettement majorée par la suppression du contrôle visuel.

Les signes d'examen : L'ataxie locomotrice avec épreuve de Romberg positive et latéralisée (chute du côté lésé dans le syndrome vestibulaire périphérique). A la station debout, pieds joints, les yeux fermés, déviation des index.

Le NYSTAGMUS : mouvement oculaire involontaire composé d'une déviation lente des yeux et d'une secousse rapide de sens contraire. Le nystagmus se définit: l par le sens dans lequel il bat, ce qui correspond au sens de la secousse rapide. l par sa direction : horizontale, verticale, rotatoire, multidirectionnelle. Dans une atteinte périphérique, le nystagmus est horizonto- rotatoire et bat du côté opposé à la lésion. Dans une atteinte centrale, le nystagmus est souvent multidirectionnel, parfois vertical dans une atteinte pédonculaire.

10. TROUBLES DES FONCTIONS SUPERIEURES I. Les troubles spécifiques 1) Les troubles de la mémoire 2) Les troubles du langage II. Les déficits globaux 2. 1. Les troubles de la vigilance 2. 2. Les détériorations mentales plurimodales. Échelles d’évaluation (GLASGOW COMA SCALE, MINI MENTAL STATE

I. Les troubles spécifiques 1) Les troubles de la mémoire Examen : l Évocation de trois faits de l'actualité récente ; si épreuve satisfaisante, cela exclut un trouble de la mémoire. l Des apprentissages moteurs.

2) Les troubles du langage La communication comporte 2 versants (l'expression et la compréhension) et 2 codes (oral ou écrit). 2. 1. Examen l Langage oral : L'expression, Langage spontané, Désignation d'objets et énumération de séries. Répétition : mots simples, difficiles, phrases complexes, Langage élaboré. La compréhension l Langage écrit L'écriture spontanée, dictée, copiée, La lecture. l

2. 2. Troubles de l'expression orale a) Le mutisme. b) Trouble de l'expression orale AVEC perte de la fluidité verbale. l Les DYSARTHRIES = Troubles de l'articulation = Souvent associée à un trouble de la déglutition. = D'étiologie variée (paralytique, extrapyramidale, cérébelleuse, dystonique).

L‘ANARTHRIE Réduction de la production du langage avec déformation des phonèmes (qui sont inversés, substitués, manquants. Exemple: spectacle = sepectable, pestacle…). = Caractéristique des aphasies de BROCA.

2. 3 Troubles de la compréhension du langage oral. = Non compréhension d'ordres simples ou complexes. - surtout rencontrés dans les aphasies (aphasie de WERNICKE +++) 2. 4 Troubles du langage écrit l Les AGRAPHIES: Le plus souvent associées à une aphasie peuvent être pures (lésion gauche).

3) Les APRAXIES l l Difficulté à la manipulation d'objet, sans anomalie à l'examen neurologique. On distingue l'apraxie de : manipulation (ou idéatoire) gestuelle (ou idéomotrice) = incapacité de reproduire sur commande verbale ou sur imitation, des gestes ayant au non une signification symbolique. constructive = difficulté à reproduire une figure géométrique. d'enchaînement de mouvements ou manœuvre de Luria= poing - paume - tranche.

4) Les AGNOSIES Perception déshabillée de sa signification (TEUBER, 1965). l Visuelle : le patient ne reconnaît pas les images, les objets, les couleurs, les visages (prosopagnosie). l Auditive l Astéréognosie.

II. Les déficits globaux 2. 1. Les troubles de la vigilance altèrent les possibilités de relation avec le monde extérieur. Ils sont liés à un déficit des fonctions activatrices soit par lésion de la formation réticulée ascendante soit par troubles métaboliques diffus. Il existe différents degrés de troubles de la vigilance : l obnubilation = réponse verbale obtenue. l stupeur = réponse motrice adaptée. l Coma = somnolence irréversible, absence de motricité volontaire, rupture de communication.

2. 2. Les détériorations mentales plurimodales. Diminution syndrome confusionnel : déficit cognitif global avec. désorientation temporo-spatiale +++. trouble de la mémoire. trouble du langage. trouble du raisonnement et du comportement. Associé à un trouble de la vigilance un retentissement viscéral +++