RCP et DEFIBRILLATION Externe Automatique BLS AED de

RCP et DEFIBRILLATION Externe Automatique BLS- AED de ERC Evolutions ? J. Micheels - T. Hosmans CHU de Liège Ulg - EPAMU Liège RECOMMANDATIONS 2005

Belgian Resuscitation Council ( BRC ) (M. B. du 14 -12 -2000) Croix-Rouge de Belgique Sc. Belge d ’Anesthésie-Réanimation Sc. Belge de Cardiologie Sc. Belge de Soins Intensifs (SIZ) Sc. Belge de Médecine d ’Urgence ( Be. SEDIM) Sc. Belge de Pédiatrie Association Francoph. des Infirmiers d’ Urgences Ministère de la Santé Publique. . . Groupes de travail : - « BLS-AED » . . . RECOMMANDATIONS 2005

International Liaison Committee On Resuscitation 34 ( 1997 ) n° 2 ILCOR april 97 -183 American Heart Association Australian Resuscitation Council Consejo Latino. Americano de Rescucitation European Resuscitation Council ( ERC ) Heart and Stroke Foundation of Canada Resuscitation Council of Southern Africa Belgian Resuscitation Council ( BRC ) (M. B. du 14 -12 -2000) JM-ULg RECOMMANDATIONS 2005

Évolution des recommandations internationales : - logique physiopathologique ; évolution des connaissances ! - efficacité en termes de survie ? « Utstein style » - logique de l ’efficacité pédagogique et de la faisabilité ? RECOMMANDATIONS 2005

2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovaccular Care Science with Treatment Recommendations International Liaison Committee on Resuscitation ( ILCOR) European Resuscitation Council ( ERC ) 2000 Resuscitation vol 67 issues 2 -3, Nov. Dec. 2005 ELSEVIER WWW. ERC. EDU Vol 67, suppl. 1, decembre 2005. ELSEVIER WWW. ERC. EDU RECOMMANDATIONS 2005

Level of Evidence ( LOE : 1 – 8 ) Level 1 : Etudes cliniques randomisées ou meta-analyses d’études cliniques avec effets thérapeutiques marqués Level 2 : idem avec effets thérapeutiques faibles ou moins significatifs Level 3 : Etudes prospectives , controllées, dont les cohortes ne sont pas randomisées Level 4 : Etudes rétrospectives, non randomosées ou études de cas Level 5 : Séries de cas , pas de contrôle des groupes Level 6 : Etudes chez l’animal ou sur modèles mécaniques Level 7 : Extrapolations de données existantes, collectées à d’autres fins. Analyses théoriques Level 8 : Position de bon sens , pratiques antérieures acceptées, recommandations bassées sur l’évidence Resuscitation vol 67 issues 2 -3, Nov. Dec. 2005, 187 RECOMMANDATIONS 2005

Les certitudes à propos de la « CHAINE de SURVIE » : ERC guidelines for Resuscitations 2005 , Sect 2 adult basic life support and use of AED Resuscitation (2005) 67 S 1 s 7 -s 23 ( 114 references bibliographiques) - La reconnaissance précose de la situation d’urgence et l’activation du systéme national (EMS) et de sa réponse PREVIENNENT l’arrêt cardiaque. - La RCP réalisée par les premiers témoins double ou triple la survie. - La RCP+ la défibrillation précose réalisée dans les 3 -5 minutes peuvent amener à des taux de 49 -75 % de survie. Chute de « maximum 10 à 15 % » de probabilité de survie / minute. -La réanimation « avancée » , « spécialisée » et le support spécialisé post RCP( et son délais de mise en œuvre) influent sur le devenir du patient (out –of –hospital & in-hospital ). RECOMMANDATIONS 2005

RECOMMANDATIONS 2005 RÉANIMATION CARDIO-PULMONAIRE (RCP) DE BASE (Basic Life Support - BLS) DÉFIBRILLATION EXTERNE AUTOMATISÉE (DEA) (Automated External Defibrillation - AED)

CHAÎNE DE SURVIE RECOMMANDATIONS 2005

COMPRESSIONS THORACIQUES Débuter la RCP dès que la victime § ne réagit pas ET § ne respire pas normalement (= ne respire pas ou gasp) RECOMMANDATIONS 2005

COMPRESSIONS THORACIQUES § Position des mains "au centre du thorax" § Compressions/ventilations 30/2 § C’est fatiguant ► alterner les intervenants RECOMMANDATIONS 2005

COMPRESSIONS THORACIQUES Moyenne de compressions avec localisation correcte Handley et al. Resuscitation 2002 RECOMMANDATIONS 2005

Logique de l ’évolution « 15 compressions » en 2000 … puis « 30 compressions » en 2005 adapté de K. B. KERN et al. Resuscitation 39 ( 1998 ) 179 -188 15 2 15 Aortic Right Atrial Coronary Perfusion Pressure = Ao diastolic - RA diastolic RECOMMANDATIONS 2005

VENTILATIONS § Pas de ventilation initiale ! § Pas plus de 2 essais Si échec du premier : § Vérifier la bouche § Vérifier la position § 1 insufflation = 1 seconde § Paramètre unique : “le thorax se soulève” RECOMMANDATIONS 2005

REANIMATION DE BASE ADULTE NE REAGIT PAS ? APPELER A L’AIDE OUVRIR LES VOIES RESPIRATOIRES PAS DE RESPIRATION NORMALE ? APPELER LE 112 30 COMPRESSIONS 2 INSUFFLATIONS 30 COMPRESSIONS RECOMMANDATIONS 2005

RCP CHEZ L’ENFANT § Sessions de « RCP adulte » : - la séquence « adulte » est applicable chez l’enfant - adaptations : < 1 an : utiliser 2 doigts > 1 an : utiliser 1 ou 2 mains RECOMMANDATIONS 2005

DEFIBRILLATION EXTERNE AUTOMATISÉE RECOMMANDATIONS 2005

DEFIBRILLATION EXTERNE AUTOMATISÉE n n Protocole à un seul choc à la fois n monophasique : toujours 360 J n biphasique : n 1 er choc 150 -200 J n Chocs suivants : 150 -360 J (peut être “croissant”) RCP 2 minutes directement après chaque choc RECOMMANDATIONS 2005

DEFIBRILLATION EXTERNE AUTOMATISÉE n Après analyse : si pas de choc indiqué n n Secouriste "sans vérification du pouls" n 2 minutes de RCP n interrompre uniquement si une respiration normale est présente Secouriste "avec vérification du pouls" n Vérifier les fonctions vitales n si pas de respiration normale et pouls présent : ventiler n si pouls absent : 2 minutes de RCP RECOMMANDATIONS 2005

RCP IMMÉDIATE APRÈS CHOC Pouls présent Après choc électrique Avant analyse suivante 2, 5% 24% (12/481) (118/481) * Lors de la présence d’un pouls, les compressions thoraciques ne provoquent pas de FV. Rea et al, AEM 2005 Hess et al. Resuscitation 2005 RECOMMANDATIONS 2005

Commencer avec la RCP ou avec la défibrillation ? n Intervenants ALS (spécialisés) : n Si arrêt devant intervenants ALS : choquer d’abord n Si non : commencer 2 minutes de RCP si la RCP initiale n’est pas optimale n Intervenants DEA (non-spécialisés) : n Toujours défibriller ( poser l’ appareil …) d’abord ! RECOMMANDATIONS 2005

REANIMATION DE BASE ADULTE AVEC DEA NE RÉAGIT PAS ? APPELER A L’AIDE OUVERTURE DES VOIES RESPIRATOIRES PAS DE RESPIRATION NORMALE / POULS ? APPELER LE 112 CHER LE DEA RCP 30/2 JUSQU’À DEA ANALYSE par DEA CHOC INDIQUÉ PAS DE CHOC INDIQUÉ 1 CHOC VERIFIER RESPIRATION / POULS RCP 30/2 2 MINUTES RECOMMANDATIONS 2005

DEA CHEZ L’ENFANT n Applicable dès l’âge de 1 an n Également avec DEA sans adaptation spécifique “enfant” !!! Attention au contact entre les (grandes) électrodes RECOMMANDATIONS 2005

L’évolution continue… RECOMMANDATIONS 2005

Principaux changements RCP adulte n Débuter la RCP chez toute victime inconsciente, sans respiration normale n Position des mains « au centre du thorax » n Ventilation: insufflez pendant 1 sec n Rapport compressions/ventilations = 30/2, Au besoin aussi chez les enfants ! n Débuter la RCP par les compressions thoraciques RECOMMANDATIONS 2005

Principaux changements DEA n Un choc à la fois n Immédiatement suivi de 2 min de RCP RECOMMANDATIONS 2005

Questions / Réponses RECOMMANDATIONS 2005

RECOMMANDATIONS 2005 Deuxième partie RÉANIMATION CARDIO-PULMONAIRE AVANCÉE (Advanced Life Support – ALS)

Ouvrir les voies aériennes Recher les signes de vie Algorithme ALS Adulte RCP 30: 2 Jusqu’à ce que le défibrillateur/moniteur soit attaché Appeler l’équipe de Réanimation Evaluer le rythme Ne nécessite pas de choc (AEs. P/Asystolie) Nécessite un choc (FV/TV sans pouls) 1 Choc 150 -360 J biphasique ou 360 J monophasique Immédiatement reprendre RCP 30: 2 pendant 2 min Durant la RCP: • Corriger les causes réversibles • Vérifier la position des électrodes et le contact • Réaliser / vérifier : accès IV airway et oxygène • Masser sans interruptions si l’airway est sécurisé • Adrénaline toutes les 3 -5 min • Envisager : amiodarone, atropine, magnésium RECOMMANDATIONS 2005 Immédiatement reprendre RCP 30: 2 pendant 2 min

Nouvelles recommandations n Concernent : Les compressions thoraciques n La défibrillation n Les médicaments n Les soins post-réanimation n RECOMMANDATIONS 2005

Nouvelles recommandations n n Insistent sur la qualité et le nombre des compressions thoraciques Minimiser au maximum l’interruption des compressions thoraciques RECOMMANDATIONS 2005

Principales modifications n Pour FV – TV sans pouls : D’abord masser ou d’abord défibriller ? n Un choc ou trois chocs ? n Quelle intensité pour le choc ? n n Simplification de l’algorithme : plus de similitude entre les rythmes nécessitant un choc et les autres RECOMMANDATIONS 2005

Pour FV/TV, choc initial ou RCP ? n n 2 études montrent un bénéfice pour RCP « first » en cas de FV extrahospitalière 1 étude randomisée ne confirme pas Importance de la défibrillation reste indiscutable Besoin de garder un message simple ! RECOMMANDATIONS 2005

Pour FV/TV, choc initial ou RCP ? n n ACR extra-hospitalier Si réponse EMS > 5 min 2 min de RCP avant essai de défibrillation (FV /TV ) RECOMMANDATIONS 2005

Pour FV/TV, choc initial ou RCP ? n ACR intra-hospitalier sauveteurs avec DEA : Choc d’abord car - probable délai plus bref - besoin d’un message univoque RECOMMANDATIONS 2005

Si FV/TV, 1 choc ou 3 chocs ? n n n 3 chocs nécessitent un temps assez long pendant lequel pas de RCP Efficacité du 1 er choc >90 % avec défibrillateur biphasique Pas d’étude comparative !! RECOMMANDATIONS 2005

Si FV/TV, 1 choc ou 3 chocs ? n n n Vu interruption de la RCP à réduire UN SEUL choc (toujours) Arrêt de la RCP max. 10 secondes Avec reprise IMMEDIATE de la RCP SANS vérifier le rythme NI le pouls durant DEUX minutes RECOMMANDATIONS 2005

Stratégies de défibrillation n L’analyse du signal des caractéristiques de la FV par le DEA montre que la probabilité du succès de la défibrillation est réduite significativement après seulement 20 sec d’arrêt de la RCP Eftestol T. Circulation 2002; 105: 2270 -3 RECOMMANDATIONS 2005

Pause in chest compressions before each shock 5: 00 5: 05 Compressions ECG 4: 55 Pause before shock RECOMMANDATIONS 2005 5: 10

Réduire la pause qui précède le choc Masser pendant que l’on place les électrodes n Rapidement vérifier la sécurité n Maximum de 10 sec n RECOMMANDATIONS 2005

Quelle énergie pour le choc ? n n Si monophasique : toujours 360 J Si biphasique : selon l’appareil et selon le type d’onde biphasique 1 er choc : pas moins de 150 J n Selon recommandation de l’appareil n Si pas connu, utiliser 200 J n Pour les suivants dose identique ou supérieure si l’appareil le permet n RECOMMANDATIONS 2005

Sécurité de la défibrillation n n Source d’O 2 éloignée d’au moins 1 m Le ballon et le raccord du ventilateur peuvent rester attachés au tube; si déconnectés, éloigner à > 1 m Électrodes de défibrillation idéales Avertir oralement et contrôle visuel TRES RAPIDE RECOMMANDATIONS 2005

Asystolie ou FV à fines mailles ? n n n Défibriller une asystolie ne sert à rien Perte de temps pour la RCP Si FV à fines mailles, un choc produit le plus souvent une asystolie La RCP peut permettre d’augmenter l’amplitude et le succès du choc DONC … RECOMMANDATIONS 2005

Asystolie ou FV à fines mailles ? n n n DONC … Ne pas défibriller mais RCP 2 min Réévaluer le rythme 2 min après RECOMMANDATIONS 2005

Les médicaments de l’ALS n n Pas de modifications majeures Adrénaline 1 mg IV / 3 – 5 min (un cycle sur deux) Encore moins de place pour la Lidocaïne et le Bicarbonate Thrombolyse : à envisager pour ARCA de l’adulte avec EP prouvée ou suspectée RECOMMANDATIONS 2005

Les médicaments de l’ALS n Voies d’administration : 1) VVP / VC (si en place) 2) Intra-osseuse 3) Endo-trachéale (AD) RECOMMANDATIONS 2005

Soins post-réanimation n Hypothermie thérapeutique pour FV Traiter l’hyperthermie n Ne pas réchauffer les patients en hypothermie modérée (> 33°C) n 32 – 34 °C pendant 12 à 24 heures n Probable aussi pour les autres rythmes n n Contrôle strict de la glycémie (80– 110 mg) RECOMMANDATIONS 2005

Algorithme ALS Adulte Ouvrir les voies aériennes Recher les signes de vie RCP 30: 2 Jusqu’à ce que le défibrillateur/moniteur soit attaché Appeler l’équipe de Réanimation Evaluer le rythme Ne nécessite pas de choc (AEs. P/Asystolie) Nécessite un choc (FV/TV sans pouls) 1 Choc 150 -360 J biphasique ou 360 J monophasique Immédiatement reprendre RCP 30: 2 pendant 2 min Durant la RCP: • Corriger les causes réversibles • Vérifier la position des électrodes et le contact • Réaliser / vérifier : accès IV airway et oxygène • Masser sans interruptions si l’airway est sécurisé • Adrénaline toutes les 3 -5 min • Envisager : amiodarone, atropine, magnésium RECOMMANDATIONS 2005 Immédiatement reprendre RCP 30: 2 pendant 2 min

Evaluer le rythme Nécessite un choc (FV/TV sans pouls) 1 Shock 150 -360 J biphasique ou 360 J monophasique Immédiatement reprendre RCP 30: 2 pendant 2 min 1 er choc • 150 - 200 J biphasique * • 360 J monophasique *Si doute, 200 J RECOMMANDATIONS 2005

Séquence du traitement de la FV/VT Prépare amiodarone Préparer adrénaline Défibrillateur arrive Arrêt cardiaque RCP Injecter Adrénaline Accès IV 2 min RCP Evaluer le rythme; remplacer pour le massage = Choc Injecter Amiodarone 2 min RCP Evaluer le rythme; remplacer pour le massage Ne pas retarder les chocs pour injecter les médicaments RECOMMANDATIONS 2005

Donc pour une FV n n n n n Rythme (FV) – choc – RCP 2 min Rythme (FV) – adrénaline – choc – RCP 2 min Rythme (FV) – cordarone – choc – RCP 2 min Rythme (FV) – adrénaline – choc – RCP 2 min Rythme (FV) – (Mg. SO 4 2 g ? ) – choc – RCP 2 min Rythme (FV) – adrénaline – choc – RCP 2 min RECOMMANDATIONS 2005

Après avoir donné un choc n Reprendre la RCP pendant 2 min n Stopper uniquement si signes de vie Après 2 min, évaluer le rythme : n Si activité électrique organisée : signes de vie ? n n si ROSC débuter les soins post réanimation si pas de ROSC passer à l’algorithme non FV / TV n Si asystolie, passer à l’algorithme non FV / TV RECOMMANDATIONS 2005

Séquence RCP Rythme ? (+/- pouls) Injection Choc RECOMMANDATIONS 2005

Evaluer le rythme Ne nécessite pas de choc (AEs. P/Asystolie) • Activité électrique sans pouls (AEs. P) • Asystolie n n Adrénaline 1 mg IV ASAP puis toutes les 3 – 5 min Atropine 3 mg IV RECOMMANDATIONS 2005 Immédiatement reprendre RCP 30: 2 pendant 2 min

Durant la RCP : • Corriger les causes réversibles • Vérifier la position des électrodes et le • • • contact Réaliser / vérifier : Accès IV Airway et oxygène Masser sans interruptions si l’airway est sécurisé Adrénaline toutes les 3 -5 min Envisager : amiodarone, atropine, magnésium RECOMMANDATIONS 2005

Causes réversibles potentielles: • Hypoxie • Hypovolémie • Hypo/hyperkaliémie & troubles métaboliques • Hypothermie • pneumothorax sous Tension • Tamponnade péricardique • Toxiques • Thrombose (coronaire ou pulmonaire) RECOMMANDATIONS 2005

Algorithme ALS Adulte Ouvrir les voies aériennes Recher les signes de vie RCP 30: 2 Jusqu’à ce que le défibrillateur/moniteur soit attaché Appeler l’équipe de Réanimation Evaluer le rythme Ne nécessite pas de choc (AEs. P/Asystolie) Nécessite un choc (FV/TV sans pouls) 1 Choc 150 -360 J biphasique ou 360 J monophasique Immédiatement reprendre RCP 30: 2 pendant 2 min Durant la RCP: • Corriger les causes réversibles • Vérifier la position des électrodes et le contact • Réaliser / vérifier : accès IV airway et oxygène • Masser sans interruptions si l’airway est sécurisé • Adrénaline toutes les 3 -5 min • Envisager : amiodarone, atropine, magnésium RECOMMANDATIONS 2005 Immédiatement reprendre RCP 30: 2 pendant 2 min