Rcits de Situation Complexes Authentiques produits par les

Récits de Situation Complexes Authentiques produits par les internes de Médecine Générale Exemple de l’erreur médicale Eric Galam Katell Mignotte, Jean‐Pierre Aubert, Michel Nougairède Narrative Matters 2014. Récit et Savoir Université Paris Diderot. 23‐ 27 juin 2014

Traces d’apprentissage • Pédagogie constructiviste • Diplôme d’études Spécialisé (DES) dans les Départements de Médecine Générale (DMG) en France • Méthode de formation et d’évaluation de l’acquisition des compétences de médecine générale • Source d’échanges pédagogiques entre l’interne et ses enseignants (maître de stage et tuteur) • Récit de situation complexe authentique (RSCA) : forme la plus élaborée

Récit de Situation Complexe Authentique RSCA • Récit écrit impliqué, descriptif et analytique • Situation professionnelle complexe (couvrant des éléments de nature différente : clinique, relationnels, sociaux, éthiques, administratif, contexte…. ) vécue par l’interne (authentique). • Analyse critique de la situation questions induites et leur hiérarchisation réponses apportées modalités d’obtention recherche d’informations complémentaires bibliographie succinte • Différentes parties variables en fonction de la situation traitée et de l’interne • Partie narrative plus ou moins riche et développée mais indispensable à la validation de la trace

Base de données • Toutes les traces d’apprentissage produites par ses 550 internes du DMG Paris Diderot • Du 13/05/10 au 03/09/13, 3646 traces produites et validées parmi lesquelles 2681 RSCA • Mots clés attachés à chaque trace permettant une analyse structurée • « annonce d’une mauvaise nouvelle » : 68 traces • « erreur médicale » : 38 traces

Au 07 juin 2014 : 4046 traces • • Erreur médicale : 90 Annonce d’une mauvaise nouvelle : 100 Cancer : 29 Relation médecin malade : 45

Travaux en cours • Michael Sellam : RSCA sur la compétence « travail en équipe » • Julie Roger : RSCA «annonce d’une mauvaise nouvelle » • Dan Bismuth : RSCA « Erreur médicale »

Consignes : première étape Tableau récapitulatif Numéro trace Titre nbr Nbr de mots éventuel total d’introduction de mots nbr de mots d’analyse de d’analyse l’histoire théorique nbr de mots de narration nbr de Autres éléments références biblio pertinents ?

Consignes : deuxième étape un doc pour chaque RSCA • Tout ce qu'on veut garder : commentaires généraux, structure de la trace , éléments concernant le patient, la pathologie, les erreurs, les conséquences, les intervenants, les questionnements, implication …. et ce qui apparaît pertinent pour chaque trace • mots ou phrases clés : verbatim tels qu'ils ont été écrits par l'auteur • Problématiques évoquées On ne cherche pas que ce qui est commun mais aussi ce qui est différent • Solutions adoptées et évolution

Consignes : troisième étape • A partir des différents résumés contractés • Eléments communs ou pas • Ramasser le plus de notions possibles du type PPCM et non PGCD

Exemples : Erreur médicale • Cours Erreur médicale : 2 sessions pour les internes en stage ambulatoire de Niveau 1 • Séance « aller » théorique Séance « retour » : travail sur les RSCA des internes • Travail en sous groupes de 5 puis mise en commun • Validation secondaire des RSCA par le tuteur

Ex : Trace 15 : Les presque évènement • Commentaires généraux • Structure de la trace : 2 cas cliniques • Eléments concernant le patient - Homme amené par la police pour établir certificat de non admission; Calme; hurlait sur les passants par la fenêtre ‐ Inversion de 2 dossiers par l'infirmière, celui d 'un patient devant sortir le lendemain avec celui d'un patient décédé • Pathologies, Erreurs, Conséquences, Intervenants, Questionnements • Implication ‐ Les erreurs évitées à la dernière minute doivent autant que les erreurs qui ont eu lieu nous donner l'occasion de réfléchir et nous enrichir en vue de notre pratique à venir ‐ Par son côté moins traumatisant, le presque événement est analysable de façon plus « froide »

Ex : Trace 15 : Les presque évènement (2) • éléments pertinents l'interne narrateur liste l'ensemble des mesures qu'il met dorénavant en pratique pour éviter les erreurs similaires à celles qui ont failli se produire • mots ou les phrases clés « En somme, j’ai déclaré quelqu’un mort alors qu’il est bien vivant, et j’ai failli appelé une famille pour leur dire que leur père ou leur mari était mort… et si la famille avait débarqué ? et si le patient était descendu à la morgue sous cette fausse identité ? ? ? et si… » « En réalité, c’est une multiplication d’intervenants, de lieux (radiologie, laboratoire. . ) ou chaque intervenant dans la prise en charge du patient est un facteur potentiel d’événements indésirables. »

Ex : Trace 15 : Les presque évènement (3) • Problématiques évoquées Refus d'examen par les patients, que faire ? Erreur médicale et presque évènement Transmissions médicales et erreurs Multiplication des intervenants Multiplication des risques d'erreurs • Solutions adoptées et évolution

Quelques verbatim • Après que son dossier fut présenté nous allions rendre visite au patient et là fut le choc ! ce cas m’a énormément marqué, je me suis sentie assez coupable vis à vis du patient • Je lui fais face en lui disant que je vais inscrire dans le dossier informatique moi je conclus à la dissection et que lui la réfute. La seule solution que j’ai trouvée à ce moment était de lui faire du chantage • C’est l’urgentiste qui avait accueilli Mme P, qui m’appelle pour m’informer de son décès 3 jours auparavant. Le choc est rude • Le fait d’écrire cette histoire puis d’en parler m’a permis de sortir de la culpabilité

• Chose surprenante, après être sortie du box, la senior « craque » et se met à pleurer • Puis je me dis qu'un comportement de cours de récréation ne m'aidera pas à mieux prendre en charge le patient • Chaque visite dans sa chambre était douloureuse pour moi, puisqu’elle me mettait face à mon erreur diagnostique

• Je fais régulièrement des allers‐retours au déchoquage pour voir comment évolue la patiente, en jetant un coup d’œil à son scope sans vraiment lui adresser la parole J’avais honte de moi, j’étais au bord des larmes • Il m’a dit que j’étais la première responsable et qu’il était le deuxième, je me suis sentie vraiment nulle • Je n'en ai parlé à aucun de mes amis internes, car j'ai un peu honte d'avoir commis cette erreur : « En médecine, l'important, ce n'est pas tellement de soigner les patients, c'est surtout de ne passer pour un idiot devant les autres médecins"

• Son intérêt, pour moi, est précisément qu’elle soit assez lointaine, et peut être plus aussi exacte, pour pouvoir n’en avoir retenu que ce qui est passé par l’émotion, l’erreur, et la leçon plus pratique et professionnelle que réellement théorique • Là commence ce qu’on pourrait appeler, si le meilleur humour n’était pas destiné qu’aux autres, un calcul en double aveugle. Mon chef calcule en gramme ou mole ou quelque chose à ne surtout pas retenir. Je compatis à son calcul basé sur des souvenirs (la notice Vidal, déjà manifestement hostile, ne donne le menu qu’en UI / personne). Au point que nous voila embarqués dans les même erreurs de calcul, et un résultat assez divergeant d’avec les UI. Je signe l’arrêt. Bien entendu, cette nuit‐la, je dors sur mes deux UI, la tête pleine de calcul. Staff. Tête complice tendue, repentante et accusatrice de mon chef

• Finalement je n’ai rien fait. Je n’en ai ni parlé à mon praticien, ni au patient, ni à ma meilleure amie avec qui nous parlons très régulièrement des cas qui nous ont posé problème. J’ai honte. J’ai toujours l’angoisse de voir Georges et son père pousser la porte du cabinet… Ou que mon praticien me parle d’un cas bizarre je comprends alors la conclusion de mes co‐internes lors de l’analyse du cas en ED. En effet même si une partie de mon inquiétude s’est envolée, je me sens encore coupable. Après cet échange je me sens enfin libérée. Mon erreur n’est pas oubliée pour autant, mais je suis prête à passer à autre chose • Je finis par remplir le certificat de décès Du dossier, un ecg s’échappe. . . je regarde l’ecg, le rythme est électro entrainé…. Pourtant, le patient que j’ai vu n’avait pas de pace‐maker… • Voyant qu’il ne me laisserait pas tranquille tant que je ne l’aurais pas écrite, je prescrivis, de façon automatique, en accord avec les dernières recommandations et sans reprendre le dossier, du Clamoxyl intra veineux alors que la patiente était allergique

• Mes pensées se focalisent sur l’erreur que je venais de commettre. Comment ai‐je pu faire preuve d’une telle inattention ? Comment ai‐je pu faire autant confiance au logiciel de prescription sans remettre en cause ce qu’il me proposait ? Certes, je suis fatiguée, mais ce n’est pas une raison pour justifier mon erreur Alors que seule la voie intramusculaire est médicalement possible» , note le réquisitoire définitif, qui évoque un acte de «maladresse et imprudence» Une prescription que je venais de faire pour que nous, soignants, ayons la paix. Je me rends compte à quel point ma prescription est purement égoïste !

Mais encore ? • RSCA : écrit réflexif structuré • Echanges avec les enseignants maître de stage et tuteur • Groupes d’échange de pratique • Entretiens individuels lors des thèses

• La narration réintroduit la subjectivité du narrateur et son contexte • Elle réintroduit l’histoire et son partage dans une clinique longtemps présentée comme en apesanteur • Elle incite à l’échange verbal • Elle réintroduit la vie dans la médecine • Et la médecine dans la vie

• Merci