Rapporti arterie renali VASI ARTERIOSI PARENCHIMALI RENALI TECNICA
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Rapporti arterie renali
VASI ARTERIOSI PARENCHIMALI RENALI TECNICA DI ESECUZIONE DELL’ESAME n n n Color o power Doppler renale per l’evidenziazione dei flussi Posizionamento del volume campione sul segnale colore di interesse: § aa. segmentali: seno renale § aa. interlobari: margine laterale piramidi § aa. arciformi: base piramidi PRF e WF calibrati al minore valore possibile in assenza di aliasing
Rene destro normale. Color-Doppler in scansione trasversale. L’angolo di correzione è posizionato a livello di un’arteria interlobare. L’analisi spettrale rivela che nel volume campione è compresa oltre all’arteria interlobare anche la vena corrispondente, il cui spettro è collocato al di sotto della linea zero. Lo spettro arterioso presenta la tipica modulazione sisto-diastolica, con rapido tempo di accelerazione ed ampia componente diastolica.
VASI ARTERIOSI PARENCHIMALI RENALI TECNICA DI ESECUZIONE DELL’ESAME n n Possibili solo valutazioni qualitative (presenza o assenza di segnali flussimetrici) e semiquantitative (calcolo di RI e PI) I valori di PI e RI vanno espressi come media di tre misurazioni consecutive effettuati a livello delle regioni superiore, media e inferiore di entrambi i reni RESISTANCE INDEX Vel. sistolica max – Vel telediastolica Vel. sistolica max PULSATILITY INDEX Vel. sistolica max – Vel. telediastolica Vel. media
FLUSSO ARTERIOSO INTRARENALE NEL SOGGETTO NORMALE Spettro Doppler normale: picco sistolico precoce seguito da flusso continuo durante la diastole (parenchima a basse resistenze vascolari) RI nella popolazione normale adulta 0, 58 ± 0. 05 0. 62 ± 0. 04 0. 59 ± 0. 013 0, 57 ± 0, 04 0, 60 ± 0, 01 Platt JF, AJR 1989 Kim SH, J Ultrasound Med 1990 Sauvain JL, Ann Radiologie 1991 Knapp R, J Ultrasound Med 1995 Keogan M, Radiology 1996
Rene normale
Rene normale PD
FLUSSO ARTERIOSO INTRARENALE NEL SOGGETTO NORMALE n 0, 70: limite superiore normale di RI nel soggetto adulto normale Platt JF, AJR 1992 n Bambini < 10 anni di età: RI tendenzialmente maggiore che negli adulti (0 -1 anno: 0, 68 ± 0, 06; 1 -10 anni: 0, 66 ± 0, 06; > 10 anni: 0, 58 ± 0, 05) Vade A, J Ultrasound Med 1993 n Adulti normali: RI positivamente correlato all’età; può superare 0. 70 nei soggetti sani di età > 60 aa Terry JD, J Ultrasound Med 1992 n Adulti normali: incremento RI nel rene residuo del donatore dopo nefrectomia per trapianto di rene da donatore vivente (pretrapianto 0, 67 ± 0, 04, 6 e 12 settimane dopo 0, 73 ± 0, 05) Shokeir AA, J Urol 2003
INSUFFICIENZA RENALE CRONICA n Graduale deterioramento delle funzioni emuntorie renali per la presenza di patologie parenchimali diffuse n Si distinguono nefropatie glomerulari, tubulari, interstiziali e vascolari n La biopsia renale costitusce il golden standard diagnostico Harrison’s, Principles of Internal Medicine, 11 th Ed. 1991 CAUSE DI I. R. C. IN TRATTAMENTO DIALITICO IN EUROPA (1985 -1987) % Glomerulopatie Nefropatie interstiziali Eziologia sconosciuta Nefropatia diabetica Nefropatia vascolare Malattie cistiche Nefropatie secondarie a malattie sistemiche Altro 24, 1 17, 3 14, 8 12, 0 10, 3 8, 3 4, 6 8, 5
NEFROPATIE MEDICHE CRONICHE: SEGNI ECOGRAFICI Irregolarità del profilo renale Riduzione spessore parenchima cortico-midollare Aspetto anomalo delle piramidi Lunghezza rene < 9 cm e/o volume renale < 125 cm 3
NEFROPATIE MEDICHE CRONICHE: SEGNI ECOGRAFICI § Incremento ecogenicità corticale Grado 0: ecogenicità corticale < ecogenicità epatica Grado 2: ecogenicità corticale > ecogenicità epatica < ecogenicità seno renale Grado 1: ecogenicità corticale = ecogenicità epatica Grado 3: ecogenicità corticale > ecogenicità epatica = ecogenicità seno renale
INSUFFICIENZA RENALE CRONICA RI aa. interlobari in 41 pz sottoposti a biopsia renale 0, 75 0, 58 Ä Ä Nessuna correlazione con ecogenicità parenchimale Correlazione positiva con creatininemia Platt JF, AJR 1990
NEFROPATIA LUPICA n RI aa interlobari in 34 pz con LES e IRC sottoposti a biopsia renale n n n RI > 0. 7 in 10/34 pz (29%) RI correlato a creatininemia e indice di cronicità (sclerosi glomerulare e fibrosi interstiziale) ma non ad indice di attività infiammatoria (ipercellularità glomerulare, essudati leucocitari, necrosi fibrinoide, semilune cellulari, trombi ialini) RI > 0. 7 e indice di cronicità significativamente predittivi di insufficienza renale progressiva Platt JF, Radiology 1997 INS. RENALE PROGRESSIVA PARAMETRO P RI 0. 004 Indice di cronicita 0. 026 Creatininemia 0. 287 Indice di attività 0. 128 Proteinuria/24 h 0. 830 C 3 0. 789 C 4 0. 256 Età 0. 275 Ac anti-DNA 0. 851
RI aa interlobari in 28 pz con nefropatia cronica in follow up (durata media 3 anni) RI < 0. 7 (20 pz): funzione renale stabile nel tempo RI > 0. 7 (8 pz): insufficienza renale progressiva • Incremento medio creatinina: 42% • IRC rapidamente progressiva: 5/8 pz Splendiani G, Clin Nephrol 2002
162 pz con Insufficienza Renale Cronica RI aa segmentali < 0. 8: 137 pz RI aa segmentali > 0. 8: 25 pz Sopravvivenza e funz. renale stabile RI RI <0, 8 RI<0. 8 Odds ratio (dialisi o morte) <0, 8 RI Univ. RI>0. 8 >0, 8 RI > 0, 80 Proteinuria > 1 g/die Cr. Cl < 40 ml/min Multiv. 110 211 77 46 121 4. 3 • RI > 0. 8 è un fattore predittivo indipendente di progressione di malattia nei pz con insufficienza renale cronica (sens. 64%, spec. 98%, VPP 92%, VPN 91%) • RI è prognosticamente più importante di Cr. Cl e proteinuria Radermacher J, Hypertension 2003
Diabete insulino-dipendente. Color-Doppler del rene destro in scansione longitudinale. Il rene, un po’ ingrandito, presenta struttura e vascolarizzazione normali. A fronte di tale quadro l’IR risulta, invece, molto elevato (IR=0. 95).
NEFROPATIA DIABETICA n RI aa. interlobari in 98 pazienti diabetici v Assenza nefropatia: RI 0, 62+/-0, 09 Nefrop. iniziale (proteinuria e creatininemia<1, 4 mg/dl): RI 0, 64+/-0, 09 Nefrop. conclamata (creatininemia>1, 4 mg/dl): RI 0, 83+/-0, 11 v v v Correlazione positiva tra RI, creatininemia e creatinina clearance Platt JF, Radiology 1994 n Nei pz. diabetici con nefropatia iniziale RI non discrimina tra pazienti con o senza microalbuminuria Ishimura E, Kidney International 1997 Okten A, Acta Radiol 1999
Stenosi a. renale lieve
Stenosi moderata a. renale
Stenosi serrata arteria renale dx
Stenosi serrata arteria renale dx: a flusso aorta, b arteria renale
NEFROPATIA IPERTENSIVA • RI aa. interlobari in 128 ipertesi e 61 normali • RI ipertesi 0, 66± 0, 05, normali 0, 60± 0, 03 • Correlazione positiva con età, durata e stadio dell’ipertensione, Cr. Cl, pressione arteriosa sistolica e media • L’incremento di RI potrebbe essere predittivo di nefroangiosclerosi e IRC negli ipertesi Galesic K, Angiology 2000 PREDIZIONE DEL DANNO D’ORGANO • RI aa. interlobari in 211 ipertesi • Correlazione significativa di RI con segni precoci come albuminuria e spessore della parete carotidea Pontremoli R, Nephrol Dial Transpl 1999 • RI aa. interlobari in 102 ipertesi e 12 controlli • Prevalenza di RI > 0, 7 significativamente maggiore negli ipertesi con ipertrofia ventricolare sinistra e aterosclerosi carotidea Shimizu H, Hypertens Res 2001
NEFROPATIA IPERTENSIVA 131 pz con stenosi a. renale unilaterale trattati con successo (chirurgia o angioplastica) n RI aa. segmentali di entrambi i reni < MAP > Cr. Cl Dialisi Morte RI > 0, 8 1/35 7/35 16/35 10/35 RI < 0. 8 90/96 93/96 n n RI>0, 80 identifica i pz con stenosi dell’arteria renale che non beneficiano di correzione della stenosi (sens. 94%, spec. 53%) Radermacher J, N Engl J Med 2001
VASOCOSTRIZIONE RENALE NELLA CIRROSI EPATICA PATOGENESI MULTIFATTORIALE Attivazione del sistema renina-angiotensinaaldosterone n Ipertono simpatico n Incremento dei livelli plasmatici di ADH n Ridotta produzione renale di prostaglandine vasodilatatrici n
RI AA. INTERLOBARI
RI AA. INTERLOBARI IN 44 CIRROTICI n RI correlato con VFG, PA, attività reninica plasmatica e clearance dell’acqua libera n Insieme ad altri 8 parametri, RI è significativamente predittivo di sopravvivenza all’analisi univariata Maroto A, Hepatology 1994
RI AA. INTERLOBARI IN 180 CIRROTICI RI > 0, 7 tempo 0: 76/180 pz n Sviluppo di disfunzione renale (creatininemia > 1, 5 mg/dl) RI > 0, 7: Ä RI < 0, 7: Ä n 42/76 pz (55%) 6/104 pz (6%) Sviluppo di sindrome epato-renale RI > 0, 7: Ä RI < 0, 7: Ä RI<0. 7 20/76 pz (26%) 1/104 pz (1%) Platt JF, Hepatology 1994 RI>0. 7
Rivolta R, Hepatology 1998 § La distribuzione del flusso intrarenale nei normali e nella cirrosi tende a preservare l’area corticale § L’ischemia corticale è caratteristica dell’ascite refrattaria
Estesa trombosi neoplastica della vena renale sinistra. Color in scansione trasversale. La vena risulta alquanto dilatata e presenta materiale ecogeno endoluminale, in assenza di flusso. Si osserva soltanto segnale colore marginale espressione di neoangiogenesi a livello dei vasa vasorum.
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