Rapport 2010 Recommandations du groupe dexperts Synthse coordonne

Rapport 2010 Recommandations du groupe d’experts* Synthèse coordonnée par le Pr Cécile Goujard (hôpital Bicêtre, Le Kremlin Bicêtre) * L‘intégralité du rapport d’experts 2010 peut être consulté sur le site www. sante. gouv. fr

Rapport VIH 2010 Présentation Épidémiologie de l’infection par le VIH Dépistage et nouvelles méthodes de prévention Traitement antirétroviral Suivi et accompagnement médical de l’adulte infecté par le VIH Complications associées au VIH et aux traitements antirétroviraux Infection par le VIH et procréation Prise en charge des enfants et des adolescents infectés par le VIH Primo infection par le VIH Pharmacologie des antirétroviraux Infections par les VIH 1 sous type non B, VIH 1 groupe O et VIH 2 Résistance du VIH aux antirétroviraux Co infections par les virus des hépatites Infections Tumeurs Prise en charge des situations d’exposition au risque viral de l’adulte 2 3 4 8 10 15 16 23 24 28 29 39 40 43 44 47 48 50 51 53 54 56 57 60 61 67 68 72 72 74 75 76

Rapport VIH 2010 – Présentation 3 Persistance d’une épidémie active en France Pas de diminution du nombre de nouvelles contaminations Dépistage encore tardif, y compris dans les populations exposées Évolution des outils traditionnels de prévention vers la « prévention combinée » associant dépistage et traitement aux outils traditionnels Élargissement des indications de mise sous traitement (CD 4 < 500 cellules/mm 3) Diversité large des pathologies, conséquences du VIH ou de son traitement • Une prise en charge plus complexe et multidisciplinaire à valoriser • Une adaptation nécessaire en ville comme à l’hôpital de la prise en charge dans le système de soins

Rapport VIH 2010 Épidémiologie de l’infection par le VIH

Rapport VIH 2010 – Épidémiologie de l’infection par le VIH 5 Prévalence • En 2008, le nombre de personnes infectées estimé à environ 152 000 • 50 000 personnes ignorent leur statut ou ne sont pas suivies (elles sont à l’origine de plus de 2/3 des nouvelles contaminations) • 7 000 à 8 000 contaminations/an sont survenues sur la période 2003 2008 • 6 500 nouveaux diagnostics ont été enregistrés en 2008 • L’incidence de l’infection demeure très élevée chez les homosexuels (HSH) : de l’ordre de 1 %

Rapport VIH 2010 – Épidémiologie de l’infection par le VIH 6 Caractéristiques des patients • Un nombre de patients pris en charge qui a augmenté de 4 % par an depuis 2006 • Une prise en charge encore trop tardive : nombre moyen de CD 4 à la mise sous traitement de 275 cellules/mm 3 en 2008 7 patients/10 pris en charge avec des CD 4 < 500/mm 3 • Un risque de comorbidités augmenté en raison du vieillissement de la population • Une diminution de la proportion de décès dus au sida (36 % en 2005) et une augmentation des cancers non classant sida

Rapport VIH 2010 – Épidémiologie de l’infection par le VIH Caractéristiques des patients • Réponse thérapeutique CD 4 > 500 cellules/mm 3 : 52 % des patients traités CV < 50 copies/ml : 83 % des patients traités Proportion de patients traités depuis au moins 6 mois ayant une charge virale < 500 copies/ml ou ayant un taux de CD 4 > 500/mm 3 (D’après P. Yeni, Rapport 2010) 7

Rapport VIH 2010 – Épidémiologie de l’infection par le VIH 8 Le groupe d’experts recommande • La mise en œuvre d’une politique de dépistage de l’infection à VIH permettant de traiter tous les patients qui relèvent de la recommandation de mise sous traitement, ce qui conduirait à une amélioration de la santé des personnes atteintes et permettrait d’espérer un meilleur contrôle de l’épidémie • L’augmentation en parallèle de la capacité de prise en charge des personnes dépistées dans le système de soins

Rapport VIH 2010 Dépistage et nouvelles méthodes de prévention

Rapport VIH 2010 – Dépistage et nouvelles méthodes de prévention 10 Évolution des tests (HAS, octobre 2008) • Un seul réactif de type ELISA détectant les anticorps anti VIH 1 et 2 • et l’antigène p 24 du VIH 1 (seuil minimal de détection 2 UI/ml) [tests combinés de 4 e génération] *Utilisation des tests de dépistage rapide (TDR) dans certaines situations d’urgence (associés à un test de dépistage classique) * Possibilité de lever l’anonymat du patient (nécessité thérapeutique et/ou intérêt du patient) sous réserve du consentement de la personne intéressée Place du counseling discutée

Rapport VIH 2010 – Dépistage et nouvelles méthodes de prévention 11 Le rattrapage du dépistage des personnes non dépistées et/ou non suivies (50 000 en France) et leur traitement pourrait réduire le nombre de nouvelles contaminations en France Un surcroît de décès de 10, 9 % est attribuable à une prise en charge tardive Pourcentage de patients ayant le sida ou un taux de CD 4 ≤ 200/mm 3 lors de leur prise en charge à l’hôpital (D’après P. Yeni, Rapport 2010)

Rapport VIH 2010 – Dépistage et nouvelles méthodes de prévention 12 Proposition de dépistage en population générale • S’adressant à l’ensemble de la population de 15 à 70 ans indépendamment du risque d’exposition et/ou de contamination • Coût efficacité démontré (HAS, 2009) • Nécessité d’une information/communication spécifique auprès des personnels de santé de la population générale • Évaluation à 5 ans mesure de la diminution du retard au diagnostic et à la prise en charge (taux moyen de CD 4 au moment du dépistage) réduction de la proportion de personnes infectées non diagnostiquées baisse du nombre de cas de sida et du nombre de décès

Rapport VIH 2010 – Dépistage et nouvelles méthodes de prévention 13 Dépistage ciblé et régulier • Selon les populations les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH) les personnes hétérosexuelles ayant eu plus d’un partenaire sexuel au cours des 12 derniers mois les populations des départements français d’Amérique (DFA) les usagers de drogues injectables (UDI) les personnes originaires d’une zone de haute prévalence, notamment d’Afrique subsaharienne et des Caraïbes les personnes en situation de prostitution les personnes dont les partenaires sexuels sont infectés par le VIH • Selon les circonstances suspicion ou diagnostic d’IST ou d’hépatite B ou C suspicion ou diagnostic de tuberculose projet de grossesse prescription de contraception interruption volontaire de grossesse (IVG) viol à l’entrée en détention ou en cours d’incarcération

Rapport VIH 2010 – Dépistage et nouvelles méthodes de prévention 14 En France, les stratégies usuelles de prévention n'ont pas permis de réduire l’incidence de l’infection par le VIH * La prévention combinée en population associe les méthodes de prévention comportementales et l’élargissement des indications du dépistage, et le traitement antirétroviral pour réduire la transmission du VIH : • Traitement post-exposition (TPE) • Traitement des personnes atteintes : réduction de 50 à 92 % de la transmission • Risque de transmission nul (IC 97, 5 : 0 -1, 27 %) avec CV < 400 copies/ml sous antirétroviraux

Rapport VIH 2010 –�Dépistage et nouvelles méthodes de prévention 15 Le groupe d’experts recommande • De promouvoir les stratégies de prévention biomédicale (dépistage, TPE et traitement des personnes atteintes) en complément des méthodes de prévention classique • D'appliquer les recommandations de l’HAS concernant le dépistage en population générale, dont la promotion doit être assurée dans le grand public dépistage ciblé et régulier, selon les populations et les circonstances • De redéfinir le discours de prévention autour de la complémentarité entre les différents outils dans une logique de prévention combinée en population

Rapport VIH 2010 Traitement antirétroviral

Rapport VIH 2010 – Traitement antirétroviral 17 Quand débuter un traitement antirétroviral ? Situation Recommandation Patients symptomatiques (catégories B ou C) Patients asymptomatiques ayant un nombre de lymphocytes CD 4 < 350/mm 3 (ou < 15 %) Débuter un traitement antirétroviral sans délai * Patients asymptomatiques ayant un nombre de lymphocytes CD 4 compris entre 350 et 500/mm 3 Débuter un traitement antirétroviral, sauf si le patient exprime qu’il n’est pas prêt Patients asymptomatiques ayant un nombre de lymphocytes CD 4 ≥ 500/mm 3 * Nouveauté par rapport au rapport précédent Données insuffisantes pour recommander l’instauration systématique d’un traitement antirétroviral Il est toutefois possible de l’envisager dans les circonstances suivantes : charge virale > 100 000 copies/ml baisse rapide et confirmée des lymphocytes CD 4 co-infection par le VHC ou le VHB âge > 50 ans facteurs de risque cardiovasculaire souhait de réduction du risque de transmission sexuelle

Rapport VIH 2010 – Traitement antirétroviral 18 Par quel antirétroviral commencer (1) ? Choix préférentiels 2 INTI TDF/FTC* INNTI EFV 600 mg x 1 2 INTI IP/r Commentaires Faible barrière génétique d’EFV Commentaires ATV/r 300/100 mg x 1 TDF/FTC* DRV/r 800/100 mg x 1 LPV/r 400/100 mg x 2 ABC/3 TC **/*** ou LPV/r 800/200 mg x 1 ATV/r 300/100 mg x 1 LPV/r 400/100 mg x 2 * Précaution en cas d’insuffisance rénale (Cl. Cr < 80 ml/mn) ou de risque de survenue d’insuffisance rénale - surveillance rénale en début de traitement. ** Uniquement si HLA B*5701 négatif - Nécessité de surveillance d’HSR même si HLA B*5701 négatif. *** Uniquement si CV < 100 000 copies/ml.

Rapport VIH 2010 – Traitement antirétroviral 19 Par quel antirétroviral commencer (2) ? Autres choix possibles 2 INTI INNTI Commentaires TDF/FTC* NVP 200 mg x 2 Si syndrome dépressif, CI aux IP, CD 4 < 400 chez l’homme ; < 250 chez la femme, faible barrière génétique ABC/3 TC **/*** EFV 600 mg x 1 Cette association comporte 2 médicaments susceptibles d’entraîner un HSR, faible barrière génétique de l’EFV 2 INTI INNTI IP/r ZDV/3 TC Commentaires Intérêt de ZDV en cas de grossesse ou d’encéphalite VIH EFV 600 mg x 1 TDF/FTC* ABC/3 TC **/*** 2 INTI TDF/FTC* SQV 1 000/100 mg x 2 Risque coronarien moindre DRV/r 800/100 mg x 1 L’association ABC/3 TC + DRV/r n’a pas été évaluée dans un essai FPV/r 700/100 mg x 2 Efficacité et tolérance similaire à LPV/r II ou INI RAL 400 mg x 2 Commentaires Efficacité démontrée dans un essai randomisé, bonne tolérance, pas d’interactions médicamenteuses, tolérance cardiovasculaire a priori bonne mais recul limité. Faible barrière génétique de RAL * Précaution en cas d’insuffisance rénale (Cl. Cr < 80 ml/mn) ou de risque de survenue d’insuffisance rénale - surveillance rénale en début de traitement. ** Uniquement si HLA B*5701 négatif - Nécessité de surveillance d’HSR même si HLA B*5701 négatif. *** Uniquement si CV < 100 000 copies/ml.

Rapport VIH 2010 – Traitement antirétroviral 20 Par quel antirétroviral ne pas commencer Médicaments et associations à ne pas utiliser Commentaires d 4 T – La stavudine est l’INTI qui expose au risque de toxicité mitochondriale le plus élevé (lipoatrophie, neuropathie, etc. ). Il est toujours possible d’utiliser en première intention un INTI ayant un profil de tolérance plus favorable – L’association stavudine/didanosine expose à une toxicité très importante (cytopathie mitochondriale, lipoatrophie, acidose lactique) ; elle est formellement contre indiquée chez la femme enceinte et chez les patients traités par ribavirine – L’association stavudine/zidovudine est antagoniste TDF + ABC + 3 TC Défaut de puissance risque élevé de sélection de virus résistants TDF + dd. I + N Efficacité moindre, toxicité accrue, baisse des lymphocytes CD 4 2 INTI en bithérapie Puissance insuffisante 1 INNTI + 1 IP/r Rapport bénéfice/risque non favorable 1 IP/r Puissance insuffisante 1 IP(+/ r) + 1 inh intégrase En cours d’évaluation

Rapport VIH 2010 – Traitement antirétroviral 21 Prise en charge des situations d’échec virologique Définitions • Non réponse au traitement : réduction de la CV 1 mois après l’instauration < 2 log 10 copies/ml • • (1 er traitement) ou < 1 log 10 copies/ml (traitement en situation d’échec virologique avec multirésistance) Échec initial : persistance d’une CV confirmée > 200 copies/ml (6 mois ) et > 50 copies/ml (12 mois) après l’instauration du traitement Rebond virologique : remontée de la CV > 50 copies/ml après succès virologique confirmé sur 2 prélèvements successifs Construire un schéma thérapeutique comportant de préférence 3 médicaments actifs, devant comporter un IP/r associé à 2 molécules parmi • Étravirine (ETR) • Raltégravir (RAL) • Maraviroc (MVC) • Enfuvirtide (ENF) • 1 ou plusieurs INTI Dans l’essai TRIO, l’association DRV/r + ETR + RAL +/- INTI/ENF a permis d’obtenir une CV < 50 copies/ml à S 48 chez 86 % des patients

Rapport VIH 2010 – Traitement antirétroviral 22 Le groupe d’experts recommande Pour le 1 er traitement antirétroviral • • de réaliser un test génotypique de résistance lors du diagnostic de l’infection à VIH et de fonder le choix du 1 er traitement en tenant compte de ces données de débuter un traitement antirétroviral sans délai chez les patients symptomatiques (catégories B et C de la classification CDC 1993), en tenant compte du traitement éventuel d’une infection opportuniste et des interactions possibles, ainsi que chez les patients asymptomatiques ayant un nombre de lymphocytes CD 4 < 350/mm 3 ou < 15 % de débuter un traitement antirétroviral chez les patients asymptomatiques ayant un nombre de lymphocytes CD 4 compris entre 350 et 500/mm 3 chez les patients asymptomatiques ayant un nombre de lymphocytes CD 4 supérieur à 500/mm 3, les données sont insuffisantes pour recommander l’instauration systématique d’un traitement antirétroviral. Il est toutefois possible de l’envisager dans certaines circonstances (cf Dia 14) De recourir préférentiellement à une trithérapie comportant 2 INTI + 1 INNTI ou 1 IP/r • • si trithérapie avec INNTI : TDF/FTC + EFV si trithérapie avec IP/r : (TDF/FTC ou ABC/3 TC) + (ATV/r ou DRV/r ou LPV/r) De ne prescrire ABC que chez des patients négatifs pour HLA B*5701 et ayant une charge virale plasmatique < 100 000 copies/ml

Rapport VIH 2010 – Traitement antirétroviral 23 Le groupe d’experts recommande Dans les situations d’échec virologique • De cher à atteindre et maintenir une charge virale plasmatique < 50 copies/ml, quelle que soit la situation d’échec • De construire un schéma thérapeutique comportant chaque fois que possible 3 médicaments actifs, sur la base de l’historique thérapeutique, des génotypes successifs et éventuellement des dosages pharmacologiques • Lorsqu’un seul médicament reste actif si le nombre de lymphocytes CD 4 est > 200/mm 3, et dans l’attente de nouvelles molécules, de ne pas modifier le traitement, en surveillant le taux de lymphocytes CD 4 et la survenue de manifestations cliniques si le nombre de lymphocytes CD 4 est < 200/mm 3, avec risque de progression clinique, d’essayer d’optimiser le traitement, en recyclant les molécules déjà utilisées et en les associant, et en maintenant la prophylaxie des infections opportunistes

Rapport VIH 2010 Suivi et accompagnement médical de l’adulte infecté par le VIH

Rapport VIH 2010 – Suivi et accompagnement 25 Mise en place et surveillance du traitement antirétroviral Prise en charge globale par l’équipe hospitalière spécialisée en coordination avec médecine de ville Information du patient Bilan biologique avant de débuter un premier traitement antirétroviral Typage lymphocytaire CD 4/CD 8 ARN VIH plasmatique Test génotypique de résistance et détermination du sous type VIH 1 (si non réalisés antérieurement) Recherche de l’allèle HLA B*5701 (si non réalisé antérieurement et traitement avec de l’abacavir envisagé) Hémogramme avec plaquettes, TP, TCA Transaminases, GT, phosphatases alcalines, bilirubine, lipase, CPK, LDH Glycémie à jeun Créatininémie, clairance de la créatinine Phosphorémie si ténofovir envisagé Dosage 25 (OH) Vit. D (si non réalisé dans bilan antérieur)* Bilan lipidique à jeun : cholestérol total, HDL, LDL, triglycérides Recherche protéinurie et glycosurie (bandelette urinaire, si protéinurie à 1 croix ou plus : dosage avec détermination du rapport protéinurie/créatininurie sur échantillon urinaire) Suivi thérapeutique initial : consultations médicales et infirmières rapprochées (J 15 et/ou M 1, M 3 puis tous les 3 mois la 1 re année) * Nouveauté par rapport au Rapport 2008

Rapport VIH 2010 – Suivi et accompagnement 26 Stratégies de changement de traitement (switch) Stratégies ayant fait l’objet d’études • • Changement d’un traitement comportant un INTI thymidinique : privilégier les associations fixes (comportant TDF ou ABC) Changement d’un traitement comportant un IP : nouvel IP/r (DRV/r ou ATV/r), INNTI (NVP ou EFV) chez les patients sans antécédents d’échec virologique aux INNTI Changement d’un traitement comportant de l’ENF : INI (RAL – cf. étude EASIER) Simplification par une association 2 INTI + RAL (cf. études SWITCHMRK 1 et 2) en cas de complications (troubles métaboliques) ou d’interactions médicamenteuses Stratégies en cours d’évaluation (uniquement dans le cadre d’essais thérapeutiques) • • IP/r + RAL ou MVC 2 INTI + MVC

Rapport VIH 2010 – Suivi et accompagnement 27 Le groupe d’experts recommande (1) • De réaliser une synthèse hospitalière au moins annuelle, faisant le point sur l’infection par le VIH, son traitement, ses complications, les comorbidités • D’être particulièrement attentif au dépistage et à la prise en charge des troubles cardiovasculaires, neurocognitifs, métaboliques et osseux chez les patients ayant plus de 50 ans et/ou des antécédents d’immunodépression sévère (nadir CD 4 < 200/mm 3) • D’organiser des consultations spécifiquement dédiées à l’éducation thérapeutique au sein des établissements ou réseaux de santé • De proposer un sevrage tabagique en tenant compte de la motivation et des comorbidités associées, en s’aidant des consultations spécialisées de tabacologie • De réaliser un dépistage annuel de la syphilis et de l’infection par le VHC et le VHB en l’absence de vaccination chez les homosexuels masculins ne se protégeant pas systématiquement • De réaliser un suivi annuel gynécologique chez les femmes et un examen proctologique annuel chez les hommes ayant des rapports sexuels anaux, et chez tout patient ayant un antécédent de condylomes ano génitaux

Rapport VIH 2010 – Suivi et accompagnement 28 Le groupe d’experts recommande (2) • De s’assurer de la diffusion chez les patients de l’information sur le traitement post-exposition à un risque viral • De proposer systématiquement un dépistage aux partenaires sexuels des personnes infectées par le VIH • De délivrer, de façon individualisée, aux patients qui n’utilisent pas le préservatif de façon systématique des messages de prévention ciblant l’importance du contrôle de la charge virale • D’envisager systématiquement les rappels de vaccinations du calendrier vaccinal, certaines vaccinations spécifiques (pneumocoque, grippe, hépatite B) et les vaccinations destinées aux voyageurs, le cas échéant • Pour les patients nécessitant l’institution d’un traitement antirétroviral, d’attendre pour vacciner l’obtention d’une charge virale indétectable et si possible une remontée des CD 4 à plus de 200/mm 3 • D’envisager les vaccins vivants atténués uniquement chez les patients ayant des CD 4 supérieurs à 200/mm 3

Rapport VIH 2010 Complications associées au VIH et aux traitements antirétroviraux

Rapport VIH 2010 – Complications associées au VIH et aux traitements ARV 30 • La survie prolongée des patients infectés par le VIH impose l’évaluation régulière des comorbidités : complications cardiovasculaires et métaboliques, hépatiques, rénales, osseuses, neurologiques, tumorales, toutes ces manifestations étant plus fréquentes chez les patients infectés par le VIH que dans la population générale • Le tabagisme, plus fréquent chez les patients infectés par le VIH, est un facteur de risque important • Les patients présentant une hépatite chronique virale C et/ou B ont un risque plus élevé d’hépatotoxicité médicamenteuse • L’infection VIH semble accélérer le vieillissement • L’activation immune persistante, même lorsque la charge virale est contrôlée, et l’inflammation chronique sont considérées comme des facteurs favorisant la plupart des complications observées au cours de l’infection • Les anomalies lipidiques sont moins fréquentes avec l’utilisation des INTI non thymidiniques et des IP plus récents • Les nouvelles classes thérapeutiques, inhibiteurs d’intégrase et du CCR 5, présentent un profil de tolérance métabolique favorable à court et moyen terme

Rapport VIH 2010 – Complications associées au VIH et aux traitements ARV 31 Risques cardiovasculaire et métabolique Maladies cardiovasculaires : 4 e cause de décès des patients infectés par le VIH • Fréquence élevée des facteurs de risque (tabac) • Exposition aux antirétroviraux (durée d’exposition aux IP > 2 ans) • Absence de données pour les IP les plus récents (ATV et DRV) et pour le RAL et le • MVC Effets propres de l’infection par le VIH (SMART) Syndrome métabolique • Définition 3 critères parmi les 5 suivants • Prévention et/ou prise en charge : obésité abdominale : tour de taille ≥ 102 cm (H) ou ≥ 88 cm (F) ou lipodystrophie clinique pression artérielle ≥ 130/85 mm. Hg triglycérides ≥ 1, 5 g/l (1, 7 mmol/l) HDL c < 0, 4 g/l (1 mmol/l) chez l’homme et < 0, 5 g/l (1, 3 mmol/l) chez la femme glycémie à jeun ≥ 1 g/l (5, 6 mmol/l) modification du traitement ARV si possible conseils alimentaires : réduction des apports sucrés et des graisses arrêt du tabac et activité physique

Rapport VIH 2010 – Complications associées au VIH et aux traitements ARV Prise en charge d’une lipohypertrophie • Respect des règles hygiéno diététiques • Exercice physique régulier adapté • Modification du traitement ARV au profit d’ARV moins délétères sur le plan métabolique (RAL en relais du LPV/r dans l’essai SWITCHMRK) si la situation virologique le permet • Prise en charge des anomalies métaboliques (hyperlipidémie, insulinorésistance) • Autres traitements : chirurgie, analogues de la GHRH (place toujours discutée) 32

Rapport VIH 2010 – Complications associées au VIH et aux traitements ARV 33 Troubles métaboliques Métabolisme glucidique : insulinorésistance liée aux IP • Prévalence (APROCO COPILOTE) : suivi de 9 ans chez des patients mis sous IP en 1997 1998 • nouveaux cas de diabète 11/1 000 patients année (multipliée par 4 par rapport à la population générale) Prise en charge glycémie à jeun (seuil à 1 g/l) dosage de l’Hb. A 1 c (objectif < 6, 5 %) régime, adaptation du traitement ARV, metformine, glitazones Métabolisme lipidique : mécanisme multifactoriel • Rôle de l’âge, de l’état nutritionnel, des CD 4, de l’inflammation liée au VIH et de certains ARV • Seuils : hypertriglycéridémie (> 2 g/l), hypercholestérolémie (LDL > 1, 6 g/l), diminution du HDL c (< 0, 35 g/l) • Prise en charge 1. règles hygiéno diététiques 2. modification ARV en fonction de l’antériorité thérapeutique IP/r moins lipidotoxique comme ATV/r ou DRV/r INNTI (névirapine ou étravirine) raltégravir ou maraviroc : peu ou pas d’effets métaboliques et hyperlipémiants à court terme 3. hyper LDL cholestérol : statine (rosuvastatine, pravastatine, fluvastatine) 4. hypertriglycéridémie > 4 g/l : fibrate ou huile de poisson

Rapport VIH 2010 – Complications associées au VIH et aux traitements ARV 34 Différentes classes d’hypolipémiants et leurs effets dans la population générale Classe ou produit Mécanisme d’action Principales modifications lipidiques Statines Inhibition de la synthèse du cholestérol LDL 20 60 % TG 10 30 % Fibrates Agoniste PPAR alpha TG 30 50 % HDL 5 15 % LDL 10 20 % Résines Colestyramine Diminution de la réabsorption des acides biliaires LDL 15 25 % ( TG) Ézétimibe Inhibition de l’absorption digestive du cholestérol LDL 15 20 % Anticorps nicotinique Diminution de la lipolyse périphérique TG 20 50 % HDL 10 25 %

Rapport VIH 2010 – Complications associées au VIH et aux traitements ARV 35 Complications rénales Liées au virus (HIVAN), aux médicaments, aux comorbidités virales (co-infection VHC/VHB), vasculaires ou au diabète Risque de maladie rénale chronique (MRC : DFG < 60 ml/mn/1, 73 m 2) : 4 à 8 % des patients MRC (+ albuminurie) : facteur de risque CV majeur Atteintes rénales liées aux ARV • atteinte tubulaire : due généralement au TDF, évolution favorable après arrêt • atteinte glomérulaire suggérée du TDF en association avec certains IP/r Prise en charge : surveillance régulière chez tous les patients de la clairance de la créatinine et de la protéinurie Greffe rénale : possible si CV contrôlée et CD 4 > 200/mm 3

Rapport VIH 2010 – Complications associées au VIH et aux traitements ARV 36 Troubles neuro-cognitifs (TNC) • 3 niveaux de gravité croissants : déficit neuropsychologique asymptomatique, TNC léger et démence associée au VIH Prévalence des TNC mineurs de l’ordre de 20 % en France méconnaissance fréquente, nécessitant une approche spécifique Facteurs de risque nombreux : âge > 50 ans, infection à VIH avancée ou non contrôlée, co infection VHC Dépistage possible par des tests, dont : test des 5 mots de Dubois, test de l’horloge ou Batterie Rapide d’Efficience Frontale (BREF) conduisant à d’autres explorations (IRM, LCR, sérologie Syphilis) en cas d’anomalie Prise en charge : ARV ayant la meilleure pénétration dans le système nerveux central • • Classe 4 3 2 INTI ZDV ABC, FTC dd. I, 3 TC, d 4 T INNTI NVP EFV ETR IP IDV/r DRV/r, FPV/r, LPV/r ATV (/r) IE MVC INI RAL 1 TDF NFV/r, SGV/r, TPV/r ENF Coefficient de pénétration-efficacité des ARV dans le système nerveux central (score CHARTER) par ordre décroissant

Rapport VIH 2010 – Complications associées au VIH et aux traitements ARV 37 Complications osseuses • Ostéoporose : 3 à 22 % (ostéodensitométrie)/ostéopénie : 23 à 65 % (selon les études) si T score < 2, 5 : avis rhumatologique, apports en calcium et vitamine D si autre facteur de risque fracturaire : biphosphonates si 2, 5 < T score < 1 : prévention et contrôle à 2 ou 3 ans • Ostéodensitométrie : indiquée chez les patients présentant un facteur de risque classique de la population générale, et chez les hommes infectés par le VIH âgés de plus de 60 ans, et de moins de 60 ans s’ils ont un IMC bas ou un nadir de CD 4 inférieur à 200/mm 3 • Ostéonécrose : rare, pas de spécificité de prise en charge • Insuffisance en vitamine D (taux en 25 OH-D < 30 ng/ml) très fréquente dans la population générale et dans la population des PPVIH (54 à 95 %) facteurs de risque : peau noire, manque d’exposition solaire ou saison et exposition aux INNTI

Rapport VIH 2010 – Complications associées au VIH et aux traitements ARV 38 Le groupe d’experts recommande (1) • Une vigilance particulière chez les patients de plus de 50 ans, compte tenu de l’accumulation des complications de l’infection et des traitements. La survenue des comorbidités est plus précoce que dans la population générale • Une synthèse annuelle dans une structure spécialisée pour réaliser un bilan adapté aux différents risques. Cette structure doit permettre le recours à l’ensemble des consultations spécialisées nécessaires • La recherche systématique d’un dysfonctionnement neuro cognitif, chez les patients âgés de plus de 50 ans et/ou co infectés par le VHC, en cas de plaintes mnésiques ou de difficultés d’organisation dans la vie quotidienne • La prévention et la prise en charge des complications métaboliques, lipidiques ou glucidiques, passant par l’éducation hygiéno diététique et l’aide au sevrage tabagique, la modification du traitement antirétroviral et un traitement spécifique hypolipémiant ou agissant sur le métabolisme glucidique si nécessaire

Rapport VIH 2010 – Complications associées au VIH et aux traitements ARV 39 Le groupe d’experts recommande (2) • La recherche et la compensation d’une carence en vitamine D • La recherche d’une ostéoporose par ostéodensitométrie, chez les patients infectés par le VIH présentant un facteur de risque classique de la population générale, mais aussi chez les hommes infectés par le VIH de plus de 60 ans, ou de moins de 60 ans, s’ils ont un IMC bas ou un nadir de CD 4 inférieur à 200/mm 3 • L’évaluation de l’impact à court et moyen terme des associations antirétrovirales actuelles sur les complications et comorbidités • L’accès aux programmes de transplantation des patients infectés par le VIH dialysés ou présentant une cirrhose et ayant une charge virale contrôlée

Rapport VIH 2010 Infection par le VIH et procréation

Rapport VIH 2010 – Infection par le VIH et procréation 41 Aide médicale à la procréation Le groupe d’experts recommande • Que les centres d’AMP accueillant des couples avec infection par le VIH leur proposent toutes les techniques d’AMP disponibles (que l’homme, la femme ou les deux soient infectés) sans discrimination, comme cela est la règle pour les couples inféconds • Que la situation des couples ne bénéficiant pas de l’Assurance maladie ou de documents attestant de leur présence régulière sur le territoire français ne constitue pas un obstacle a priori et soit examinée au cas par cas, en vue de l’objectif prioritaire de la prévention de la transmission de l’infection par le VIH • Que l’évaluation et la recherche sur l’AMP dans le contexte de l’infection VIH soient poursuivies

Rapport VIH 2010 – Infection par le VIH et procréation 42 Accompagnement de la procréation naturelle Le groupe d’experts recommande • De proposer une information et une évaluation aux couples qui envisagent une procréation naturelle • D’évaluer la situation de ces couples pour : les conditions virologiques : traitement antirétroviral au long cours (plus de 6 12 mois) avec une bonne observance et une CV indétectable les conditions locales : absence d’infection, inflammation ou plaie génitale chez l’homme ou chez la femme (vérifiée au besoin avec l’aide de prélèvements microbiologiques ou/et spermiologiques) la fertilité de l’homme et de la femme : les explorations sont à adapter selon l’âge et les antécédents • D’aider le couple à repérer la période d’ovulation pour limiter les rapports non protégés à la période de l’ovulation • De suivre la sérologie VIH chez la femme, qu’il y ait succès ou échec des tentatives

Rapport VIH 2010 – Infection par le VIH et procréation 43 Grossesse chez la femme infectée par le VIH Le groupe d’experts recommande • Chez une femme recevant un traitement avant d’être enceinte, de le poursuivre s’il est efficace et bien toléré, sauf s’il comporte un médicament contre indiqué (cas de l’EFV), tout en privilégiant, dans la mesure du possible, les ARV recommandés en première intention chez la femme enceinte • Chez une femme qui n’a pas besoin d’un traitement pour elle-même, débuter le traitement pour la prévention de la TME au plus tard à 26 semaines d’aménorrhée, d’autant plus précocement, entre 14 et 26 SA, qu’il y a une CV élevée ou un facteur de risque d’accouchement prématuré • D’utiliser, sauf cas particuliers, une trithérapie associant deux INTI et un IP, en privilégiant ZDV + 3 TC, et parmi les IP, celles ou ceux pour lesquels le recul est le plus long. À l’approche du terme, l’utilisation de l’ENF ou du RAL peuvent se discuter au cas par cas, au vu de l’intensité et de la rapidité de l’effet virologique attendu • La césarienne systématique n’est recommandée qu’en cas d’indication obstétricale ou de CV > 400 copies/ml* • De réaliser (en l’absence de contre-indication) une perfusion de ZDV pendant l’accouchement*. On peut surseoir à cette perfusion en cas de CV indétectable au long cours confirmée par un contrôle datant de moins d’un mois, mais seulement après discussion pluridisciplinaire • D’assurer un suivi multidisciplinaire rapproché, organisé au mieux au moins une fois en hospitalisation de jour, permettant de regrouper les différents intervenants autour de la femme

Rapport VIH 2010 Prise en charge des enfants et des adolescents infectés par le VIH

Rapport VIH 2010 – Prise en charge des enfants et des adolescents infectés par le VIH 45 Indications thérapeutiques Objectifs virologiques identiques à ceux de l’adulte (CV < 50 copies/ml) Enfant > 24 mois* Enfant symptomatique (stade B ou C) traitement antirétroviral nécessaire sans délai Enfant asymptomatique et CD 4 < 25 % traitement recommandé Traitement sans délai si CD 4 < 20 % entre 2 et 5 ans et < 15 % si plus de 5 ans Enfant < 24* mois Nouveau-né à haut risque de forme précoce et sévère traitement nécessaire d’emblée Nouveau né ou nourrisson asymptomatique sans facteur de risque de forme précoce et sévère 2 options : traitement dès confirmation diagnostique ou traitement différé (sous stricte surveillance dans un centre expérimenté) * nouveauté/rapport 2008

Rapport VIH 2010 – Prise en charge des enfants et des adolescents infectés par le VIH 46 Choix thérapeutiques : recommandations du groupe d’experts Le traitement initial suivant Options à préférer (à adapter au génotypage viral) 2 INTI ABC* + 3 TC ou ZDV + ABC* ou ZDV + 3 TC + 1 IP/r LPV/r ou FPV/r après 6 ans Ou NFV (possible chez le très jeune enfant) (DRV/r ou TPV/r : à réserver aux échecs) Choix alternatif : réservé aux enfants avec l’assurance d’une bonne adhésion 2 INTI + 1 INNTI (AMM : NVP 2 mois ; EFV 3 ans) • Recours à un centre pédiatrique spécialisé en cas de difficultés thérapeutiques * Recherche systématique du groupe HLA-B*5701 avant prescription d’ABC

Rapport VIH 2010 – Prise en charge des enfants et des adolescents infectés par le VIH 47 Le groupe d’experts recommande • De prendre en charge les enfants infectés par le VIH dans un centre spécialisé • De proposer un traitement antirétroviral à tous les enfants de moins de 24 mois dès le diagnostic afin d’éviter le développement d’une forme évolutive précoce et sévère avec encéphalopathie • D’initier le traitement pour les enfants plus âgés asymptomatiques à un seuil de CD 4 inférieur à 25 %. Le délai de mise en place du traitement varie toutefois selon le statut immunologique. Les conditions de l’abstention thérapeutique durable sont très restrictives • De privilégier initialement une trithérapie incluant un IP/r pour minimiser la sélection précoce de virus résistant en cas d’échec à la mise en route du traitement • De réaliser un dosage sanguin de certains antirétroviraux, notamment pour les molécules utilisées hors AMM, en cas d’intolérance, d’échec virologique et chez les patients dont le virus présente des mutations de résistance aux IP • D’aborder précocement les questions de sexualité chez l’adolescent infecté par le VIH

Rapport VIH 2010 Primo-infection par le VIH

Rapport VIH 2010 – Primo-infection par le VIH 49 Epidémiologie • Incidence estimée : 6 940 contaminations en France en 2008 (soit 17/100 000 habitants âgés de 18 à 69 ans) quasiment exclusivement par voie sexuelle Homosexuels : 48 % des nouvelles contaminations, avec une incidence de 100/100 000/an Incidence élevée chez les personnes originaires d’Afrique sub-saharienne comparée aux personnes de nationalité française (145/100 000/an versus 6/100 000 chez les hommes hétérosexuels et 354/100 000/an versus 4/100 000 chez les femmes) • 51 % des cas diagnostiqués dans les 12 mois suivant la contamination, 11 % au moment d’une primo infection symptomatique Traitement Le traitement ARV (TDF/FTC* + 1 IP/r) est recommandé : • en cas de symptômes associés (≥ 3), ou sévères (en particulier neurologiques), et/ou en cas d’infection opportuniste ; • si CD 4 < 500/mm 3 au moment du diagnostic ; il sera poursuivi à long terme.

Rapport VIH 2010 – Primo-infection par le VIH 50 Recommandations Le Groupe d’experts recommande • Un dépistage ciblé et régulier dans certaines populations ayant une forte incidence d’infection à VIH. La répétition régulière de ce dépistage devrait permettre le diagnostic de primo infections et d’infections récentes et conduire à une prise en charge plus précoce • Une proposition systématique de sérologie VIH aux partenaires. Ce dépistage est d’autant plus pertinent que le risque de transmission sexuelle est élevé en phase de primo infection • Un traitement dans des délais courts des patients présentant des symptômes sévères, en particulier neurologiques, et, chez les patients ayant un taux de CD 4 inférieur à 500/mm 3 au moment du diagnostic, par une association de TDF/FTC avec un IP/r • Une surveillance rapprochée des patients non traités dès les premières semaines, pendant la première année de suivi • La poursuite des inclusions dans les essais et les cohortes pour améliorer les connaissances, en particulier épidémiologiques et thérapeutiquess à long terme au cours de la primo infection

Rapport VIH 2010 Pharmacologie des antirétroviraux

Rapport VIH 2010 – Pharmacologie des antirétroviraux 52 Points forts • • • L’association d’un IP avec des médicaments métabolisés par le CYP 3 A et à marge thérapeutique étroite (ratio efficacité/toxicité) doit être évitée L’absence d’interaction majeure du RAL avec les autres antirétroviraux est à souligner La diffusion des ARV dans les réservoirs est mieux connue ; des données sont maintenant disponibles pour le SNC (score Charter, diapositive 28) et pour la sphère génitale (tableau ci-dessous) Tableau : rapport des concentrations des ARV dans les secrétions génitales et le plasma Rapport des concentrations ([ ]) sécrétions génitales (SG) /plasma [ ] > dans les SG > 2 [ ] égales 1 1 à 2 0, 5 à 1 [ ] < dans les SG Sperme INTI INNTI IP Autres d 4 T, TDF, ZDV INTI INNTI IP FTC, 3 TC, TDF ABC RAL NVP EFV IDV NVP MVC APV ATV, DRV, LPV, RTV, SQV RTV ABC, dd. I ENF d 4 T Autres MVC ZDV IDV 0, 1 à 0, 5 < 0, 1 Sécrétions vaginales APV EFV LPV, SQV RAL

Rapport VIH 2010 – Pharmacologie des antirétroviraux 53 Le groupe d’experts recommande • • De réaliser un génotypage HLA B*5701 avant la prescription d’ABC D’utiliser le TDF avec prudence en cas d’insuffisance rénale, en particulier s’il est associé à un IP/r De mesurer les concentrations résiduelles plasmatiques des IP et/ou des INNTI dans un certain nombre de situations, quand il s’agit d’adapter la posologie pour optimiser la réponse virologique ou diminuer/prévenir la toxicité : interactions médicamenteuses, co infections par le VHC ou le VHB, insuffisance hépatique ou rénale échec et toxicité concentration dépendante chez l’enfant et la femme enceinte D’utiliser avec prudence le MVC en association avec des inducteurs ou inhibiteurs enzymatiques et chez les patients ayant une insuffisance rénale (clairance de la créatinine < 80 ml/mn) • De prescrire des contraceptifs oraux à 50 μg d’éthinylœstradiol et de surveiller l’efficacité des traitements hormonaux lors de l’association avec les INNTI et certains IP/r • De prévenir les patients du risque d’interactions avec les médicaments anti-acides, y compris en automédication et avec certains antipaludéens • D’interpréter les dosages plasmatiques dans le cadre d’une réunion pluridisciplinaire associant au moins clinicien, virologue et pharmacologue • De développer dans les essais cliniques l’évaluation des paramètres pharmacologiques (en particulier l’étude de la diffusion dans les réservoirs tels que sécrétions génitales ou LCR), en relation avec l’efficacité et la tolérance

Rapport VIH 2010 Infection par les VIH-1 sous-type non B, groupe 0 et VIH-2

Rapport VIH 2010 – Infection par les VIH-1 sous-type non B, groupe 0 et VIH-2 55 Le groupe d’experts recommande (1) • Pour les infections par le VIH-1 du groupe M sous-types non-B (en augmentation, 43 % des nouveaux diagnostics en 2008 dont la moitié de CRF 02 -AG) d’identifier les sous types des virus du groupe M lors du diagnostic de l’infection à VIH 1 d’appliquer aux patients infectés par un VIH 1 de sous type non B les modalités de prise en charge, les indications et le choix du traitement recommandés pour le sous type B d’évaluer la réponse thérapeutique dans le cadre d’essais cliniques • Pour les infections par le VIH-1 groupe O (rares, 0, 1 % des diagnostics 2003 -2008) de recher par sérotypage une infection par un virus VIH 1 du groupe O lorsqu’existe une discordance immuno virologique, d’autant que le patient ou son partenaire est originaire du Cameroun d’encourager la participation à la surveillance virologique liée à la notification obligatoire de séropositivité VIH, au cours de laquelle la recherche d’infection à VIH 1 groupe O est effectuée systématiquement de ne pas prescrire d’INNTI ni d’ENF

Rapport VIH 2010 – Infection par les VIH-1 sous-type non B, groupe 0 et VIH-2 56 Le groupe d’experts recommande (2) • Infections par le VIH-2 (2 % des nouveaux diagnostics 2003 -2008) De contrôler la CV plasmatique et les CD 4 tous les 6 mois si la CV est indétectable, et tous les 3 mois si elle est détectable chez les patients asymptomatiques non traités De débuter le traitement antirétroviral en cas de CD 4 inférieurs à 500/mm 3 Si le nombre de CD 4 est > 500/mm 3, d’envisager le traitement ARV si la CV plasmatique est détectable, ou si la pente de décroissance des CD 4 devient plus rapide, ainsi que chez les patients > 40 ans et en cas de co infections par les virus des hépatites De choisir dans la combinaison thérapeutique un des IP/r les plus efficaces (LPV/r, DRV/r) De ne pas prescrire d’INNTI ni d’ENF De prescrire systématiquement un traitement préventif de la TME De continuer d’inclure les patients dans la cohorte nationale pour améliorer les connaissances In vitro, le VIH-2 est naturellement sensible au RAL et à l’EVG (IC 50 et IC 90 comparables à ceux observés pour le VIH-1) In vivo, la résistance au RAL semble emprunter la même voie que celle du VIH-1

Rapport VIH 2010 Résistance du VIH aux antirétroviraux

Rapport VIH 2010 – Résistance aux ARV 58 Epidémiologie de la résistance En primo-infection En 2005 2006, 10, 6 % des virus résistants à ≥ 1 ARV (1, 8 % à ≥ 1 ARV de 2 ou 3 classes) ; situation stable depuis 1996 Patients chroniquement infectés non traités Augmentation globale de la résistance aux ARV entre 2001 (3, 9 %) et 2006 2007 (10, 6 %), en rapport avec une fréquence plus élevée de résistances aux IP et aux INNTI en 2006 2007 (respectivement 4, 7 % et 2, 8 %), avec une stabilité de la résistance aux INTI (5, 8 %) Patients traités, avec CV détectable (> 50 copies/ml) : étude Multivir – 2009 • Résistance à ≥ 1 ARV : 58 % (INTI : 48 % ; INNTI : 21 % ; IP : 29 %) • Résistance aux INI : la résistance n’a été testée que chez les patients sous RAL avec 50 % • • • de souches résistantes à cette molécule Patients avec virus résistant à toutes les molécules d’une classe ARV : 4, 3 % (INTI) ; 3, 2% (INNTI), 4, 4 % (IP) Résistance complète à ≥ 2 classes : 3, 4 % Prévalence de la résistance associée au niveau de CV au moment de l’échec

Rapport VIH 2010 – Résistance aux ARV Indications d’un test de résistance Situation clinique Recommandations Primo-infection et infection récente (< 6 mois) Recommandé Avant l’instauration du traitement : à la découverte de la séropositivité sinon sur le prélèvement disponible le plus ancien ou avant de débuter le traitement Recommandé Échecs thérapeutiques Recommandé Prophylaxie post-exposition À réaliser au cas par cas Enfants Mêmes indications que chez l’adulte Grossesse Recommandé 59

Rapport VIH 2010 – Résistance aux ARV 60 Le groupe d’experts recommande • De réaliser un test génotypique de résistance lors du diagnostic • • • de l’infection par le VIH, ou sur le dernier prélèvement disponible avant de débuter le traitement De renouveler ce test avant l’instauration du traitement en cas de risque de surinfection De réaliser les tests de résistance en cas d’échec virologique alors que le patient est sous traitement antirétroviral De réaliser un test de détermination génotypique* du tropisme quand la prescription d’inhibiteurs de CCR 5 est envisagée De rendre le premier résultat du génotype de résistance accompagné de l’identification du sous type de VIH 1 De réinterpréter les anciens résultats des tests génotypiques avec l’algorithme le plus récent De conduire des études de recherche clinique sur la prévalence et la signification des variants minoritaires

Rapport VIH 2010 Co-infections par les virus des hépatites

Rapport VIH 2010 – Co-infections par les virus des hépatites 62 Bilan initial VHC VHB – Sérologie VHC (ELISA dernière génération) – Charge virale qualitative (PCR VHC) – Génotype VHC – Ag HBs, Ac anti HBs, anti HBc – Ag Hbe, Ac anti HBe – ADN VHB et sérologie ∆ si Ag HBs+ Évaluation spécifique en cas d’hépatite B ou C Évaluation de l’atteinte hépatique – NFS plaquettes, TP, facteur V si TP – AST/ALT/PAL/ GT/bili T et C/albumine ; cl créatinine et bandelette U – Bilan lipidique, test de HOMA (glycémie + insulinémie), TSH, ferritinémie – Sérologie VHA – Échographie abdominale – PBH et/ou examens non invasifs (élastométrie) – Marqueurs biochimiques d’activité et de fibrose En cas de cirrhose – Échographie, α fœtoprotéine (si F 3/F 4), tous les 3 à 6 mois – Fibroscopie œso gastro duodénale initiale

Rapport VIH 2010 – Co-infections par les virus des hépatites 63 Quel traitement chez les co-infectés VIH-VHC ? Traitement anti-VIH • • Ne doit pas être retardé En cas d’insuffisance hépatocellulaire modérée, utiliser avec prudence les INNTI, certains IP/r (TPV/r) et l’ABC En cas d’insuffisance hépatocellulaire sévère, éviter les INNTI, certaines IP/r (TPV/r) et l’ABC sauf s’il n’y a aucune alternative thérapeutique Suivi thérapeutique pharmacologique conseillé Traitement anti-VHC • Posologies • Hépatite C aiguë • Bithérapie pendant 24 à 48 semaines Hépatite C chronique • PEG-IFN α 2 a (180 µg/sem. ) ou α 2 b (1, 5 µg/kg/sem. ) RBV : 1 000 à 1 200 mg/j (selon poids < ou ≥ 75 kg), éventuellement adaptée à la concentration plasmatique Bithérapie poursuivie pendant 24 à 72 semaines selon la cinétique de réponse virologique et le génotype Prescription d’un facteur de croissance hématopoïétique si neutropénie ou anémie (< 10 11 g Hb/ml) Cirrhose décompensée ou carcinome hépatocellulaire Prise en charge en milieu spécialisé, discussion de la transplantation hépatique

Rapport VIH 2010 – Co-infections par les virus des hépatites 64 Durée de traitement chez les co-infectés VIH-VHC Durée de traitement chez les co infectés VIH VHC, en fonction de la réponse virologique per thérapeutique (D’après P. Yeni, Rapport 2010)

Rapport VIH 2010 – Co-infections par les virus des hépatites 65 Qui traiter pour le VHB ? • • • Indications du traitement anti VHB : ADN VHB > 2 000 UI/ml, ALAT élevées, lésions histologiques ≥ A 2 et ≥ F 2 Si traitement anti VIH non indiqué : traitement anti VHB (PEG IFN, adéfovir +/ telbivudine) En cas de double indication VIH VHB : Patient commençant un traitement anti-VIH Patient déjà sous traitement anti-VIH ADN VHB < 2000 UI/ml ADN VHB > 2 000 UI/ml Pas de R à 3 TC Multithérapie incluant TDF + 3 TC/FTC ADN VHB > 2 000 UI/ml Cirrhose Multithérapie au choix** Multithérapie incluant TDF + 3 TC/FTC R à 3 TC Substituer 3 TC par TDF* ou ajouter TDF *si cela est possible et approprié au contrôle de la réplication VIH **certains experts préconisent d’inclure systématiquement TDF + FTC/3 TC si un traitement antirétroviral est indiqué, même en cas de non-indication du traitement VHB Multithérapie incluant TDF + 3 TC/FTC

Rapport VIH 2010 – Co-infections par les virus des hépatites 66 Le groupe d’experts recommande (1) Chez le patient co-infecté par le VHC • • De considérer l’indication thérapeutique anti VHC chez les patients infectés par le VIH • De traiter une hépatite C chronique par l’association PEG IFN et RBV pendant au moins 48 semaines. Un traitement sur une période plus longue est à envisager en fonction de la réponse virologique précoce • De contre indiquer la dd. I et la d 4 T, de déconseiller l’utilisation de la ZDV et d’être prudent avec l’ABC en cas de traitement ARV concomitant au traitement anti VHC • De maintenir par tous les moyens le traitement par PEG IFN et RBV (dose et durée) en s’appuyant sur les dosages sériques de RBV et en ayant recours aux facteurs de croissance en cas de neutropénie, et/ou d’anémie (< 11 g/dl) • D’évaluer la réponse virale du VHC à 4 et 12 semaines de traitement et d’arrêter le traitement en l’absence d’une baisse significative (> 2 log) de la virémie à 12 semaines chez les patients ayant une fibrose minime ou modérée, et inversement de prolonger la durée du traitement au delà de 48 semaines si la virémie à S 12 est encore détectable et si elle est indétectable à S 24 • De reconsidérer les possibilités de retraitement par PEG IFN et RBV chez les patients en échec d’un premier traitement anti VHC De traiter une hépatite C aiguë par l’association PEG IFN et RBV pendant 24 ou 48 semaines si l’ARN du VHC n’est pas éliminé spontanément dans les 3 mois suivant le début de l’infection

Rapport VIH 2010 – Co-infections par les virus des hépatites 67 Le groupe d’experts recommande (2) Chez le patient co-infecté par le VHB • De recher des anticorps anti delta chez tout porteur de l’Ag HBs et de répéter cette recherche en cas de facteur de risque connu • De considérer plus précocement l’instauration du traitement anti VIH avec une trithérapie comportant deux ARV actifs sur le VHB, qu’il y ait ou non une indication pour l’hépatite B chronique • De ne pas utiliser du 3 TC, du FTC ou de l’entécavir en monothérapie anti VHB • De poursuivre et de ne jamais interrompre sans relais un traitement ARV actif contre le VHB • De surveiller, sous traitement anti VHB, la charge virale VHB au moins tous les 3 mois. Une augmentation de plus d’un log UI/ml doit conduire à recher une mutation de résistance et à adapter le traitement anti VHB

Rapport VIH 2010 Infections

Rapport VIH 2010 – Infections 69 Infections opportunistes (IO) Encore souvent révélatrices de l’infection à VIH et associées à une morbi-mortalité notable Pathologies infectieuses les plus fréquentes (cohorte FHDH-ANRS CO 4 [2008]) • • • Pneumopathies bactériennes : 9/1 000 patients années (PA) [infections récurrentes 1, 3/1 000 PA] Syphilis : 6, 6/1 000 PA Tuberculose : 3, 3/1 000 PA Candidose œsophagienne : 2, 3/1 000 PA Pneumocystose pulmonaire : 2, 1/1 000 PA Infections à CMV : 1, 5/1 000 PA Toxoplasmose : 1, 3/1 000 PA LEMP* : 0, 9/1 000 PA Infections à mycobactéries atypiques : 0, 4/1 000 PA *LEMP : leucoencéphalopathie multifocale progressive

Rapport VIH 2010 – Infections 70 Infections opportunistes (IO) et IRIS Principales IO • Pneumopathies bactériennes et facteurs de risque : tabagisme, âge > 65 ans, CD 4 < 500/mm 3, • • toxicomanie, stade Sida Pneumocystose - toxoplasmose : prophylaxie si < 200 CD 4/mm 3 (ou < 15 %) Tuberculose : risque x 7 chez le patient infecté par le VIH – fréquemment révélatrice – évaluation des tests de détection rapide (Quantiféron TB®, T SPOT TB®) toujours en cours Infections moins fréquentes : M. avium (prophylaxie si CD 4 < 75/mm 3), CMV (FO et PCR CMV si CD 4 < 100/mm 3), etc. LEMP : utilisation privilégiée d’ARV neuro actifs Syndrome inflammatoire de restauration immunitaire (IRIS) : apparition de manifestations cliniques inflammatoires et atypiques, inexpliquées, après l’introduction d’un traitement ARV efficace ( CV > 1 log copies/ml et CD 4 habituelle mais non constante) • • facteurs de risque : CD 4 < 100/mm 3, dissémination de l’IO, début précoce des ARV après début du traitement d’une IO, rapide de la CV et du pourcentage de CD 4 Prise en charge thérapeutique adaptée à la sévérité

Rapport VIH 2010 – Infections 71 Le groupe d’experts recommande • De débuter un traitement antirétroviral dans le contexte d’une IO récente • • • le plus tôt possible en l’absence de traitement spécifique de l’IO (LEMP, cryptosporidiose), en privilégiant pour la LEMP les molécules ayant la meilleure pénétration dans le SNC de façon retardée, 2 mois après la mise en route du traitement spécifique en cas de localisation neuro méningée tuberculeuse ou cryptococcique quelques semaines après le début du traitement de l’infection dans les autres situations Chez les patients très immunodéprimés (CD 4 < 100/mm 3), de recher et traiter une IO latente ou pauci-symptomatique avant l’introduction des antirétroviraux afin de prévenir l’IRIS De prescrire une prophylaxie de la pneumocystose (et si besoin de la toxoplasmose) chez les patients ayant moins de 200 CD 4/mm 3 (ou < 15 %) De réaliser un fond d’œil et une PCR CMV tous les 1 à 3 mois chez les patients très immunodéprimés (CD 4 < 100/mm 3) De dépister les IST au décours de toute prise de risque sexuel et au minimum annuellement la syphilis chez les sujets ayant des partenaires sexuels multiples Lors d’un épisode grippal, de recher au plus tôt des facteurs de risque de gravité et/ou la présence d’une pneumonie qui justifieraient une prise en charge spécifique hospitalière urgente

Rapport VIH 2010 Tumeurs

Rapport VIH 2010 – Tumeurs 73 Points forts • Incidence des cancers classant Sida : 39 % des cancers diagnostiqués en 2006 (étude Onco. VIH) Risque de lymphome non hodgkinien et de maladie de Kaposi : en persistante (risque relatif x 20) Cancer du col de l’utérus : risque relatif stable (x 5), sans impact des ARV • Incidence des cancers non classant Sida : 2 à 3 fois + élevée/pop. générale Incidence non modifiée par les multithérapies ARV Fréquence élevée des cancers associés à des virus oncogènes et au tabagisme • Caractéristiques des patients atteints de cancer ge jeune : médiane 47 ans (vs 66 ans dans la population générale) CD 4 médians au diagnostic : 275/mm 3 (vs 454/mm 3 chez les patients suivis) Patients traités avec CV < 500 copies/ml dans 50 % des cas (24 % pour les cancers classant et 62 % pour les cancers non classant) Risque de cancer non classant associé à CD 4 < 500/mm 3 • Des taux de survie à 2 ans après le diagnostic de cancer qui restent plus faibles que dans la population générale (étude Onco. VIH) Objectif prioritaire : maintien ou obtention d’un taux de CD 4 > 500/mm 3 et contrôle de la réplication virale VIH

Rapport VIH 2010 – Tumeurs 74 Le groupe d’experts recommande Prévention et dépistage • • • De lutter contre le tabagisme De proposer aux adolescentes infectées par le VIH la vaccination anti-HPV dans les mêmes conditions que la population générale* (nouveauté 2010) De pratiquer tous les ans chez les femmes infectées par le VIH un frottis cervical pour le dépistage des dysplasies. Une colposcopie doit être réalisée devant toute anomalie cytologique De réaliser un examen proctologique annuel chez les hommes ayant des rapports sexuels anaux , chez tout patient ayant un antécédent de condylomes ano génitaux et chez les femmes ayant une dysplasie ou un cancer du col utérin De dépister systématiquement les co infections par les virus des hépatites B et C et de les traiter pour limiter l’incidence des cirrhoses et des hépatocarcinomes De favoriser un diagnostic précoce du cancer bronchique Prise en charge • • De développer des réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) D’assurer, chez les patients sans déficit immunitaire majeur, une prise en charge similaire aux patients non infectés De débuter un traitement ARV en cas de néoplasie (en tenant compte des interactions médicamenteuses avec les chimiothérapies), quel que soit le taux de CD 4 D’initier lors de toute chimiothérapie une prophylaxie (PCP, toxoplasmose, voire CMV, HSV)

Rapport VIH 2010 Prise en charge des situations d’exposition au risque viral de l’adulte

Rapport VIH 2010 – Prise en charge des situations d’exposition au risque viral de l’adulte 76 Points forts • • • Les urgences hospitalières sont en 1 re ligne du dispositif de prise en charge des accidents d’exposition aux virus (AEV) Les situations d’exposition à faible risque (sanguin ou sexuel) au contact de patients traités et à CV indétectable au moment de l’exposition peuvent faire discuter l’arrêt d’un traitement ARV mis en place en urgence Le suivi des sérologies virales (VIH et VHC) est allégé par rapport à 2008 (AES) : pour le VIH, 6 e semaine en l’absence de traitement post exposition (TPE) et 4 e mois si TPE administré pour le VHC, PCR VHC entre la 4 e et la 6 e semaine, sérologie VHC entre le 3 e et la 4 e mois Le groupe d’experts recommande • • • Aux Core. VIH, de participer à l’organisation du dispositif et à son évaluation, et de mettre en place des commissions spécifiques chargées de coordonner ces actions En l’absence de traitement ARV, de réduire à 6 semaines la durée de suivi des AEV non professionnels, selon les recommandations de la HAS D’élargir la prise en charge des AEV dans des lieux non hospitaliers, en coordination avec un établissement de proximité référent pour le VIH De s’assurer de la disponibilité de kits d’urgence dans toutes les UCSA, de la formation des personnels soignants et pénitentiaires et de l’information des personnes incarcérées De raccourcir le suivi de l’exposition au VHC en ayant recours à la PCR VHC De prescrire préférentiellement l’association TDF/FTC* + LPV/r – sauf circonstances particulières