RANE TRETMAN I OBRADA DR MAJA ELIJA UGRINI

RANE – TRETMAN I OBRADA DR MAJA ŠEŠLIJA UGRINIĆ specijalista porodične medicine

Rane su mehaničke, otvorene povrede kod kojih je došlo do prekida integriteta i anatomskog kontinuiteta kože ili vidljive sluzokože. Svaka rana je primarno inficirana zbog njenog načina nastanka.

• Postoji više načina klasifikacije rana: -prema vrsti mehaničke sile ( exoriatio, vulnus punctum, vulnus scissum, vulnus contusum, vulnus laceratum, vulnus lacerocontusum, avulsio, Decollement traumatique , vulnus conquassatum, vulnus sclopetarium, vulnus morsum, vulnus explosivum, amputatio traumatica )

-prema stepenu bakterijske kolonizacije (čiste, čiste kontaminirane i inficirane ) -u odnosu na vrijeme koje je prošlo od traume: (akutne (svježe i stare), hronične(ulkusi)) -u odnosu na dubinu rane ( prvi, drugi, treći i četvrti stepen ) -u odnosu na način zarastanja rana (per primam intentionem, per secundam intentionem , per tertiam)

Rana se sastoji iz dvije glavne zone: -zone nekrotičnog ili devitalizovanog tkiva u kome se nalaze strana tijela i uneseni mikroorganizmi i -reaktivne zone i zone vaskularnog spazma koji je edematozan i sa izmjenjenim, hipoksičnim uslovima.

Rane zarastaju procesom regeneracije, reparacije i kombinacijom ova dva mehanizma. Faze zarastanja rana su: 1. Inflamatorna faza-zapaljenski odgovor na povrijeđivanje –cilj ove faze je da se izbace nekrotične mase, liza stranih materija i djelimična resorpcija reaktivnih produkata. Ova faza traje od 27 dana , a karakteriše se edemom , sekrecijom, crvenilom i lokalno povišenom temperaturom.

2. Faza granulacije i proliferacije – formira se granulaciono tkivo , počinje oko 3. dana od nastanka rane. Dešava se zbog migracije fibroblasta iz okolno mezenhima u ranu. Lokalna ishemija odstiče fibroblastnu funkciju i produkciju kolagena. Sve to dovodi do kontrakcije rane čime se smanjuje njena površina.

3. Faza remodelovanja- traje od 8. mog dana do kraja prve godine od nanošenja povrede. To je proces nastanka ožiljka koji prolazi kroz fazu maturacije(crven i mekan ožiljak iznad ravni kože) i fazu cikatrizacije (zreo ožiljak , bijele boje i u ravni kože).

Procesi zarastanja rana se mogu odvijati na različite načine: -Sanatio per primam intentionem- primarna sanacija rane i to onih sa glatkim ivicama bez veće devitalizacione zone, gdje se zarastanje vrši procesima granulacije i epitelizacije- to su hir. obrađene rane

-Sanatio per secundam intentionem – dugotrajniji proces sanacije rana sa više devitalizovanog tkiva -Sanatio per crustam- sanacija slična prethodnoj ali je prisutna i lokalna gnojna infekcija. Formira se krusta koja štiti ranu od dalje infekcije i ostavlja grub ožiljak.

-Sanatio per tertiam intentionem – poseban vid odložene sanacije primarno kontaminirane pri čemu se kožni defekti prekrivaju kožnim kalemovima.

Zarastanje rana zavisi od više činilaca : -prokrvljenost – u ishemiji rana zarasta usporeno, za produkciju kolagena neophodan je odgovarajući parcijalni pritisak kiseonika u arterijskoj krvi , a i veća je sklonost ka infekciji -infekcija- može biti izazvana opštim( životna dob, stanje vit. organa, sistemska infekcija )i lokalnim činiocima (da li je rana dobro očišćena. . . )

-antibiotici mogu biti značajan terapijski faktor u zarastanju rane , ako se primjenjuju profilaktički u tačno određenim indikacionim područjima -životna dob- osobe starije od 65. god, zbog smanjene prokrvljenosti tkiva usljed ateroskleroze, udruženih bolesti, smanjenog imuniteta -lokalizacija rane- rane na vratu, glavi i licu brže zarastaju nego rane na distalnim dijelovima tijela.

-uhranjenost i proteinemija – infekcije i dehiscencije se čeće javljaju kod pothranjenih osoba-utvrđeno je da dodavanje vit. c i cinka , ukoliko su u deficitu , ubrzavaju zarastanje rana. -konkomitentne bolesti- DM , KVB, HOPB –zbog slabije cirkulacije i posljedično smanjene količine kiseonika , uzimanje nekih lijekova, npr. kortikosteroida

OBRADA RANE Obrada rane, u zavisnosti od vremena proteklog od povređivanja , podrazumjeva više faza zbrinjavanja , kao i načina obrade. Prva pomoć kod otvorenih povreda podrazumjeva niz postupaka : -pri prvom kontaktu ne vaditi strano tijelo ili fragmente kosti -ranu isprati vodom i nekim antiseptičnim rastvorom , od ivice rane ka spolja

-postaviti sterilnu gazu preko rane -imobilisati povrijeđeni dio tijela i postaviti u horizontalni položaj - sprovesti antitetanusnu zaštitu

U ambulantnim uslovima izvršiti pregled rane i pri tome opisati lokalizaciju, veličinu, oblik, ivice, dno rane , potom stanje senzibiliteta kao i arterijske i venske cirkulacije distalno od povrede -obrada rane se vrši isključivo u uslovima asepse

Obrada rane se može učiniti na nekoliko načina : primarni šav- u roku od 8 sati nakon povrede i ukoliko rana nije izrazito kontaminirana, nikada se ne stavlja na ubodne , ustrelne i rane nastale ujedom životinje. -primarni odloženi šav- ukoliko je prošlo više od 12 h od povrede ili ukoliko je rana izrazito kontaminirana – tada se zašivanje rane odlaže, rana se čisti i previja , a nakon 24 h se provjera da li su se stekli uslovi za postavljanje šava

-sekundarni šav-obrada i zatvaranje prethodno inficirane nakon što je infekcija sanirana (prestanak sekrecije i prisustvo crvenog granulacionog tkiva su znak sanacije-pri tome treba znati da gran. površina nikad nije sterilna , ali da je bitno da se na njoj ne nalaze koli bakterije , streptikok, stafilokok , pseudomonas i proteus)

Skidanje konaca zavisi od lokalizacije rane , njenog karaktera , veličine , prisutne infekcije, stepena tkivne destrukcije, načina obrade i šivenja, lokalne prokrvljenosti kao i prisutnih komorbiditeta( šavovi sa lica se skidaju 3 dan, sa poglavine 4 dan, sa laparotomijske rane 10 -12 dan, a kod sekundarno obrađene rane za 2 -3 nedelje)

Previjanje rana – na ranu se direktno stavlja sterilni , hipoalergeni i neiritirajući materijal, koji dobro upija i koji može lako da se ukloni sa rane. Na neke rane se stavljaju zavoji impregnirani raznim antisepticima , antibioticima i vazelinom, koji imaju za cilj da spriječe lijepljenje a ranu kao i njeno isušivanje.

Dakle važi princip „ako je rana suva, navlaži je, ako je vlažna osuši je ˝.

DEKUBITALNE RANE Dekubitalna rana je hronična rana koja nastaje između koštanih prominencija i podloge, a izazvana trenjem ili pritiskom(skapula, LS regija, laktovi, pete). Osnova prevencije nastanka dekubitalnih rana je njega bolesnika.

Postoje četiri stepena razvoja dekubitusa, u zavisnosti od dubine rane 1. stepen- pojava eritematone zone na intaktnoj koži(svaka promjena boje, pojava induracije, svraba ili promjene senzibiliteta) 2. stepen – istanjena , sjajna koža, vlaženje, otvoren epiderm , derm ili oba sloja- rana je površna i manifestuje se kao plik ili abrazija.

3. stepen- gubitak koji zzahvata cijelu dubinu kože, nekroza potkožnog tkiva, ali oštećenje ne zahvata fasciju( u ovom stadijumu se rana širi i u dijametru) 4. stepen- ekstenzivna destrukcija, nekroza fascije, veziva i mišića( mogu se vidjeti ogoljeni mišići, kost, pa čak i ogoljen organ(npr. rektum))

LIJEČENJE DEKUBITALNIH RANA Liječenje se započinje odmah! -obezbjediti maksimalnu njegu, sprovoditi sve mjere prevencije, kupirati bol, energično liječiti sve izvore infekcije. -kod 1. stepena je dovoljno osloboditi regiju pritiska i držati je izloženu vazduhu - kod ostalih stepena , ukoliko postoje nekrotične mase , radi se debridman (hirurški ili enzimski, proteolitički)

-suva eshara se ne mora odmah uklanjati ukoliko nema fluktuacije ili drugih znakova infekcije -dekubitalne rane treba ispirati fiziološkim rastvorom ili Rivanol solucijom -antiseptici se upotrebljavaju dok postoje okolni znaci infekcije i dok rana ne bude čista -dekubitalne rane se moraju pregledati i ppreviti najmanje jednom dnevno , a najviše 3 x dnevno

Bris sa dekubitalnih rana se uzima samo kad postoje znaci infekcije, i pri tome kl. Značajan nalaz je onaj koji sadrži više od 10*5 bakterija -upotreba aminoglikozida(gentamicin) u lokalnoj terapiji nema značaja , jer je inaktiviran raspadanjem imunoloških ćelija i niskim p. H gnoja.

-ukoliko je u pitanju infekcija uzrokovana mješanom bakterijskom florom(dovoljan je jedan bakterijski soj koji produkuje beta laktamazu- zaštitiće i ostale od betalaktamskih preparata), što je u najvećem broju slučajeva, koristiti kombinovanu antibiotsku terapiju.

-u tretmanu dekubitalnih rana, koriste se različiti preparati, npr. Solcoseryl –deproteinizovan hemodijalizat teleće krvi, Suprasorb gaze i flasteri, potom PRP tretman(ultrafiltrat sopstvene plazme ), karboksiterapija, a sve sa ciljem da se obezbjede neophodni uslovi za zarastanje rane(odgovarajući p. H, koncentracija kiseonika, vitamina A, B 1, B 6, C, D i K , balans elektrolita, proteina.