RAHITISMUL Conf Dr Lucia Slvescu Este o tulburare

RAHITISMUL Conf. Dr. Lucia Slăvescu

Este o tulburare de mineralizare a osului în creştere, determinată de o perturbare a metabolismului calciului şi fosforului, cu Ca x P inadecvat. La copil, în majoritatea cazurilor, este produs de un deficit de vitamina D, formând aşa-numitul rahitism carenţial, comun sau vitamino-D sensibil. Există însă şi alte forme de rahitism viatmino-D rezistente, în care sunt incriminaţi şi alţi factori ce intervin în metabolismul calciului şi fosforului.

Etiologie La baza producerii rahitismului carenţial stă deficitul în aport sau în sinteza vitaminei D. Necesarul de vitamina D este de 400 UI/zi până la vârsta de 3 ani şi în perioadele de creştere accelerate şi de 100 UI/zi în restul timpului. Există însă şi variaţii individuale ce fac ca pentru unii copii necesarul să fie mai crescut până la 1000 UI/zi.

Sursele de vitamina D sunt: Øsinteza proprie de vitamina D 3 la nivelul tegumentelor sub influenţa razelor ultraviolete care transformă provitamina D (7 -dehidrocolesterolul) în vitamina D 3. aceasta la nivelul ficatului, în prezenţa 25 -hidroxilazei, trece în 25 -hidroxicolecalciferol şi apoi la nivelul rinichiului, sub acţiunea 1 -hidroxilazei şi în prezenţa parathormonului, trece în 1, 25 -dihidroxicolecalciferol, produs metabolic ce are caracteristicile unui hormon prin acţiunea sa asupra celulelor „ţintă”, cu efecte specifice asupra calciului şi fosforului, care la rândul lor, prin efect de feed-back, reglează secreţia de vitamina D; Øaport alimentar sau aport medicamentos per os sau parenteral. Vitamina D se absoarbe în intestin în prezenţa sărurilor biliare. În sânge circulă vehiculată de o alfa-2 globulină, care o depune în ficat, unde este stocată şi metabolizată treptat, conform necesităţilor. Inactivarea ei are loc tot în ficat, cu eliminarea preponderent biliară sub formă de derivaţi glicurono-conjugaţi.

Deficitul nutriţional se poate realiza prin: expunere insuficientă a tegumentelor la razele solare, legat de climă, anotimp, poluarea mediului, condiţii de locuit precare; aport alimentar insuficient, mai ales la copiii alimentaţi calitativ sau cantitativ insuficient, cu diversificare incorectă, prin exces de făinoase, care conţin fitaţi şi care împiedică absorbţia viatminei D la nivel intestinal, alături de p. H-ul alcalin intestinal ce împiedică absorbţia calciului; creşteri rapide în greutate, cu necesar crescut de vitamina D, cum sunt perioadele de sugar, la prematuri şi gemeni; în cadrul unor boli organice care determină o tulburare de absorbţie sau de activare a vitaminei D, cum ar fi bolile digestive, hepatice sau renale cronice, când vorbim de rahitism carenţial secundar.

Sursă din alimentaţie: D 3 (colecalciferol) D 2 (ergocalciferol 7 -dehidrocolesterol în piele Raze ultraviolete Vitamina D 3 25 -hidroxilaza microsomală hepatică (+Mg 2+) Produsul de degradare 25(OH)D-26, 23 -lactona 25 (OH)D 3 1 -hidroxilaza mitocondrială renală DBD protein transportoare Ca 2+ Fosfat PTH IGF 1 1, 25 (OH)2 D 3 ¨Permite “dizolvarea” şi mineralizarea osului ¨Permite absorbţia calciului şi fosfatului la nivel intestinal ¨Produsul de degradare este acidul calcitroic 24 hidroxilaza renală Nivelul Ca 2+ ridicat în ser 24, 25 (OH)2 D 3 ¨? Rol biologic ¨? Inactiv ¨? Important în mineralizare

Patogenie Formarea ţesutului osos are la bază două procese distincte: 1. Formarea matricei organice (ţesut osteoid); 2. Mineralizarea sa. Matricea organică osoasă este formată din fibre de colagen (95%), a căror structură proteică are la bază acizi aminaţi ca: prolina, hidroxilizina şi glicina, dispuse sub formă de fibrile şi substanţă fundamentală (5%) cu rol de liant, compusă din mucopolizaharide ca: acid hialuronic, condroitin, keraten, heparan-sulfat.

Mineralizarea osoasă necesită o concentraţie adecvată de calciu şi fosfor în fluidul extracelular, cu un produs Ca x P peste 30 mg% (N=35 -40 mg%), metabolismul calciului şi fosforului fiind sub dependenţa a trei factori improtanţi: viatmina D activă, parathormonul şi calcitonina, a căror stimulare este produsă prin mecanism feed-back de însuşi nivelul calciului seric. Carenţa de vitamina D duce la un deficit de absorbţie intestinală a calciului ce determină tendinţa spre hipocalcemie, cu diminuarea calcifierii metafizare. Este un stadiu preclinic, denumit în literatura de specialitate ca rahitism activ mineral. Hipocalcemia declanşează un hiperparatiroidism secundar reacţional care prin mobilizarea calciului din oase restabileşte nivelul calciului seric, dar care determină tot corolarul de fenomene leagte de hiperproducţia de parathormon: hiperfosfaturie, hipofosfatemie secundară apreciabilă, aminoacidurie. La nivelul osului se observă tulburări în formarea şi distrucţia osului: metafizar apar zone largi de ţesut osteoid ce nu se mineralizează, care se pot comprima şi deforma, iar diafizar, apar zone de mineralizare cu încurbare osoasă.

Simptomatologie Debutul între 3 -6 luni, cu o evoluţie până la 2 ani. Interesează întregul aparat locomotor, cu semne osoase importante şi hipotonie musculo-ligamentară, semne generale. Modificările osoase apar fie prin înmuiere cu deformare osoasă, fie prin apoziţie de ţesut osteoid şi sunt evidente în acea regiune osoasă care este mai solicitată la o anumită perioadă a creşterii: în primele 6 luni de viaţă la nivelul cutiei craniene, în următoarele 6 luni la nivelul cutiei toracice şi membrelor superioare şi inferioare. La nivelul craniului apare cranio-tabesul uni sau bilateral, occipital sau parietal, cu început la vârsta de 3 -4 luni şi care dispare după 6 luni, constând din zone circumscrise, pergamentoase cu senzaţia apăsării unei mingi de ping-pong.

Fontanela anterioară este lărgită şi se închide târziu, după vârsta de 18 luni, turtirea posterioară a craniului (plagiocefalia), bose frontale, frunte olimpiană, bose parietale cu şanţ longitudinal (cap natiform) sau bose frontale şi parietale cu apariţia de cap “pătrat”. La nivelul feţei, boltă palatină ogivală, cu defoemarea maxilarului superior, uneori prognatism, întârziere în erupţia dentară, cu dinţi pătaţi sau cu defecte de smalţ, ce se cariază cu uşurinţă. Poate fi afectată şi dentiţia definitivă. La nivel toracic: torace turtit latero-lateral, evazat la bază, cu şanţ submamar Harrison, ce corespunde locului de inserţie a diafragmului, mătănii costale (boselări ale articulaţiilor condro-costale), stern în carenă sau infundibuliform de “cizmar”. Coloana vertebrală poate prezenta: scolioză, cifoză dorso-lombară, lordoză, evidente doar în poziţie verticală.

La nivel toracic: torace turtit latero-lateral, evazat la bază, cu şanţ submamar Harrison, ce corespunde locului de inserţie a diafragmului, mătănii costale (boselări ale articulaţiilor condro-costale), stern în carenă sau infundibuliform de “cizmar”. Coloana vertebrală poate prezenta: scolioză, cifoză dorso-lombară, lordoză, evidente doar în poziţie verticală. Deformări ale bazinului cu modificări ale diametrelor lui, care pot reprezenta la fete cauza naşterilor distocice. La nivelul membrelor: boselări ale extremităţilor distale tibiei şi radiusului (“brăţara rahitică”), încurbarea membrelor inferioare în sens de coxa vara, coxa valga, genu varum, genu valgum.

La toate aceste semne osoase se adaugă hipotonia musculară generalizată sau localizată, uneori tulburări vegetative cu transpiraţii cefalice, mai ales în somn, irascibilitate, somn agitat, anemie hipocromă. Rahitismul este factor favorizant al infecţiilor în general şi ale celor pulmonare în special, datorită hipotoniei şi deformărilor toracice. Complicaţia cea mai de temut o constituie însă tetania, care poate să apară în orice fază evolutivă a bolii. Umoral se urmăreşte mai ales nivelul calcemiei, fosfatemiei şi fosfatazei alcaline.

Semne radiologice Examenul radiologic pune în evidenţă modificări epifizare, metafizare şi diafizare. Se ia ca referinţă radiografia pumnului, unde modificările apar precoce. La nivelul metafizei se observă: lărgirea distanţei între oasele metacarpiene şi radiuscubitus, produsă de îngroşarea zonei metafizare, necalcificată. Extremitatea distală a radiusului şi cubitusului este lărgită, concavă, cu marginea festonată realizând aspectul în „cupă de şampanie”;

nucleii epifiazari nu sunt calcificaţi sau sunt de dimensiuni mai mici decât cei corespunzător vârstei. Diafiza oaselor lungi apare mai transparentă, uneori cu dublu contur din cauza ţesutului osteoid interpus între corticală şi periost. Uneori apar fracturi periostale sau încurbări diafizare. În perioada de vindecare se pot observa striuri scalare, ce constau în benzi dense de calcificare, cu dispoziţie orizontală, în zona metafizară.

Diagnosticul pozitiv se pune pe baza anamnezei ce relatează lipsa tratamentului profilactic, pe baza semnelor clinice, bio-umorale şi radiologice. Diagnosticul diferenţial se face cu cranio-tabesul nerahitic cum este cel idiopatic al nou-născutului, care dispare la 2 -3 luni, cu hidrocefalia de alte cauze, cu rahitismele vitamino-D rezistente.

Tipul de rahitism CALCIU SERIC Fosfor seric Amino-acidurie F Genetică A N sau 2. Malabsorbţia vitaminei D N sau 3. Boală hepatică N sau (!) variabilă (!) N sau I. • a) b) c) Deficitul calcic cu hiperparatiroidism secundar = deficit în vitamina D 1. Deficit de aport de vitamina D: lipsa de expunere la soare deficit prin aport dietetic insuficient de vitamina D congenital 4. Anticonvulsivante (Fenobarbital, Fenitoin) 5. Osteodistrofia renală 6. Vitamino-D-dependent tip I (Rahitismul pseudo-vitamino-D- carenţial, Rahitismul hipocalcemic vitamino-Drezistent la profilaxia obişnuită cu vitamina D) AR

Tipul de rahitism II. Deficitul primar în fosfat (ne-secundar hiperparatiroidismului) 1. Hipofosfatemia primară genetică 2. Sindromul Fanconi a)Cistinoza b)Tirozinoza c)Sindrom Löwe d)Dobândit 1. Acidoza renală tubulară tip II, proximală 2. Hipofosfatemia “oncogenică” (Rahitism primar hipofosfa-temic asociat cu tumori) 3. Deficit de fosfat sau malabsorbtia lui: a) hiperalimentaţie parenterală b) +aport scăzut în fosfat III. Rezistanţa la 1, 25(OH)2 D 3 1. Tipul II vitamino-D-dependent (variantele grave) IV. Boli asemănătoare rahitismului (dar nu sunt rahitism propriu-zis) 1. Hipofosfatazia 2. Disostoze metafizare • Tip Jansen • Tip Schmidt Calciu seric N N N N N N Fosfor seric sau N N FA Aminoacidurie N N N N N Fosfoetanolamina N N Genetică XD AR AR XR AR AR AD AD

Tratament 1. Tratamentul profilactic vizează o serie de factori igieno-dietetici şi medicamentoşi. a) Factori igieno-dietetici: nou-născutul va fi scos la aer vara după 10 zile iarna după 3 -4 săptaămâni, iar durata va fi: 6 -8 ore/zi vara şi 15 minute până la 2 ore iarna. Camera va fi bine aerisită, eventual se pot utiliza razele ultraviolete de interior. Alimentaţia naturală permite o absorbţie mai bună a calciului decât alimentaţia artificială cu lapte de vacă, ce este mai bogat în fosfaţi, producând chelarea calciului. Să se asigure acidularea laptelui şi un regim cu aport optim între calciu şi fosfor (2/1). b) Vitamina D 3 în doză profilactică este de 800 -1000 UI/zi, administrată per os de la vârsta de 2 săptămâni până la 18 luni. La prematuri necesarul este de 800 UI/zi. Administrare zilnică este cea mai fiziologică. Se pot utiliza următoarele preparate: Vigantol, Sterogyl, Vigantolete, Zymafluor.

Tratamentul curativ Atunci când este posibil se administrea-ză 4000 UI/zi de vitamina D 3 timp de 3 săptămâni, apoi se trece la doza profilactică. Se va acorda atenţie deosebită dozării vitaminei D, întrucât supradozajul poate duce la intoxicaţia cu vitamina D, manifestată prin anorexie, greţuri, vărsături, constipaţie, agitaţie, sete, poliurie, eventual cilindrurie, iar în sânge o hipercalcemie, pe ECG supradenivelarea segmentului S-T. în timp se instalează modificări grosolane osoase, tulburări renale până la nefrocalcinoză, hipertensiune arterială, stenoză valvură aortică.

Tetania Este o stare de hiperexcitabilitate a sistemului nervos central şi periferic, rezultată dintr-o concentraţie anormală a ionilor din fluidul ce scaldă celulele nervoase şi nervii periferici. Excitabilitatea neuro-musculară este în funcţie de concentraţia serică a diferiţilor electoliţi şi poate fi exprimată ca o ecuaţie în care la numitor sunt trecuţi ionii ce reduc excitabilitatea neuro-musculară, iar la numărător cei care o cresc. Se înglobează în formula lui György: K+; PO 4 H-; CO 3 HCa 2+; Mg 2+; H+ sau formula lui Loeb: K+; Na+; OHCa 2+; Mg 2+; H+

De mare importanţă este concentraţia de magneziu şi mai ales cea de calciu seric, respectiv a fracţiunii sale ionizate. Simptomatologie Clinic se prezintă sub 2 forme: 1. Tetania manifestă; 2. Tetania latentă (spasmofilia). 1. Tetania manifestă se traduce prin spasme sau contracturi ale musculaturii striate sau netede ce pot fi localizate sau generalizate. Cele localizate sunt: carpopedalo spasmul, laringospasmul, contracţia tonică a musculaturii feţei dând aspectul “gurii de peşte”, bronhospasmul, tetania cardiacă, spasm al sfincterului vezical. Forma generalizată, ca semn de hiperexcitabilitate a SNC, o formează convulsiile tonico -clonice generalizate cu pierderea cunoştinţei de scurtă durată, dar recurente.

2. Tetania latentă (spasmofilia) Se traduce prin semne generale de agitaţie, nelinişte, somn agitat, transpiraţii. Decelarea tetaniei se face prin stimulare mecanică, ischemică sau electrică a nervilor periferici, care dau un răspuns motor caracteristic: semne mecanice: s. Chvostek, Weiss, Lust; semnele de excitaţie ischemică: s. Trousseau (mâna de mamoş); semne de stimulare electrică: s. Erb şi modificările EMG cu activitate repetitivă a nervilor sub formă de dublete, triplete.

Etiopatogenetic are loc o scădere a calciului per total sau ionizat, sau a magneziului, realizând tetania hipocalcemică sau hipomagneziemică. Scăderea calciului putem să o întâlnim în perioda neonatală legată de hipoparatiroidismul tranzitor şi mai rar ca tetanie hipoparatiroidiană, ca boală cronică din hipoparatiroidismul congenital. Tetania mai poate apare prin scăderea fracţiunii ionizate a calciului, de obicei în hiperpneea din cadrul diferitelor boli respiratorii acute grave.

Tetania rahitigenă este cea mai frecventă formă de tetanie. Apare între 3 luni şi 3 ani însoţind rahitismul carenţial. Criza de tetanie poate să apară la debutul rahitismului sau în cursul evoluţiei sale, în cazurile în care răspunsul paratiroidian la hipocalcemie nu este destul de prompt, de asemenea în faza de vindecare a rahitismului, fie primăvara prin reluarea sintezei de vitamina D la nivelul tegumentelor prin influenţa razelor solare, fie în primele zile după administrarea terapeutică a vitaminei D. Tetania hipomagneziemică este mai frecventă la sugari, dar posibilă şi la copii mari. Apare când magneziul seric este sub 1, 8 m. Eq/l.

Tratamentul profilactic vizează administrarea concomitentă de calciu 0, 5 g/zi/os. Tratamentul curativ se face cu calciu gluconic 10% i. v. , 2 ml/kg/zi, în perfuzie lentă, apoi cu preparate de calciu per os ca şi în tetania nou-născutului. Pentru cuparea convulsiilor se asociază Diazepam i. v. , 0, 2 -0, 3 mg/kgc şi Fenobarbital 3 -6 mg/kgc i. m. până la cuparea convulsiilor. În caz de hipomagneziemie se administrează sulfat de magneziu 20% 0, 4 -0, 6 mg/kgc/zi în perfuzie lentă.