RAHITISMUL CARENTIAL DEFINITIE n n n n Boala

RAHITISMUL CARENTIAL

DEFINITIE n n n n Boala de nutritie determinata de hipovitaminoza D. Boala a organismului in crestere rapida, caracterizata prin deficit de maturare a matricei proteice a osului legata de o carenta in vit. D. CARACTERISTICI: -apare in perioada de crestere rapida a organismului; -se manifesta sistemic, in special prin perturbarea metabolismului P-Ca cu urmatoarele etape: 1. anomalii mineralizare matrice osoasa 2. anomalii ale maturatiei scheletice 3. anomalii ale cresterii scheletice

EPIDEMIOLOGIE n n n Frecventa crescuta la sugar: 10% Mai frecventa: - la baieti si prematuri -in tari in curs de dezvoltare In tarile dezvoltate: 1% (profilaxie corecta) In Romania : frecventa inca crescuta �factor de risc major in mortalitatea si morbiditatea infantila.

FIZIOPATOLOGIE n n n n n Nevoile de vit. D – 400 UI/zi la sugar Surse de vit. D = exogene + endogene A)SURSE EXOGENE (alimentare) -vit. D 3 (cholecalciferol) – origine animala -vit. D 2 (ergocalciferol) – origine vegetala Aportul= insuficient �laptele matern 40 UI vit. D/l �laptele de vaca 20 UI vit D/l B)SURSE ENDOGENE -fiziologic, sursa esentiala este endogena, rezultata al sintezei cutanate prin transformarea precursorului 7 -dehidrocolecalciferol, sub efectul razelor UV solare. Aceasta sursa de vit. D este predominanta.

CARACTERISTICILE VIT. D n n n -liposolubila -absorbtia se face in intestinul subtire in prezenta sarurilor biliare si a lipazei -este transportata in sange de catre o alfa-globulina (vitamin D binding protein) -daca mama nu este carentata: n-n beneficiaza de o rezerva materna care se constituie in ultimul trim. de sarcina. -aceasta rezerva acopera nevoile sale in timpul primelor saptamani.

METABOLISMUL VIT. D n n n Pt. a-si exercita actiunea fiziologica, vit. D trebuie sa sufere 2 transformari: 1. LA NIVEL HEPATIC -hidroxilare: vit D � 25(OH)D 3 sau Calcidiol. Este principalul metabolit circulant al vit D. Nivelul sau plasmatic reflecta gradul de repletie / depletie in vit D Concentratia plasmatica: 10 - 30 ng/ml, variaza cu insorirea si creste lent dupa aport vitaminic in rahitism.

n n n n 1. LA NIVEL RENAL -hidroxilare � 2 metaboliti principali: 1α 25(OH)2 D 3 (calcitriol) sub actiunea 1α hidroxilazei -actiunea biologica principala = efect permisiv asupra absorbtiei intestinale a calciului. 24 -25(OH)2 D 3 (25 hidroxi vitamina D) -nivelul sau circulant reflecta rezervele in vit D ale organismului -devine f. scazut in carenta de vit D.

ROLUL FIZIOLOGIC AL VIT. D n n n n n ACTIONEAZA LA 3 NIVELE PRINCIPALE: 1. INTESTIN SUBTIRE: - creste absorbtia activa a Ca in duoden si jejun -stimuleaza absorbtia intestinala a P 2. OS: -indispensabil mineralizarii osoase -stimuleaza resorbtia osoasa care se traduce prin eliberare de Ca si P din os catre mediul extracelular 3. RINICHI: -creste reabsorbtia tubulara a Ca.

Alte actiuni: n n n n n MUSCULAR: -favorizeaza sinteza proteinelor contractile -creste fosfatii, incorporarea lor in ATP = ↑ -asigura mentinerea tonusului muscular PARATIROIDIAN: -asigura controlul sintezei si eliberarii de PTH METABOLISM CELULAR: -intervine in ciclul ac. tricarboxilici -↑ citratemia si citraturia prin inhibitia oxidarii citratilor in mitocondrii

ETIOLOGIE n 1. INSUFICIENTA DE APORT ALIMENTAR IN VIT. D n 2. LIPSA DE EXPUNERE LA LUMINA SOLARA

Factori de risc crescut pt. carenta in vit. D n n n PARTICULARITATI LA SUGAR FACTORUL MATERN -la nastere: rezervele in vit D = dependente de rezervele materne. In absenta preventiei (mai ales iarna) majoritatea gravidelor au rezerve ↓⇒ n-n se nasc cu rezerva f. scazuta ⇒ carenta vit D de la nastere sau din primele luni de viata. FACTORUL NUTRITIONAL -continutul in vit D al laptelui matern = ↓⇒ nu permite acoperirea nevoilor cotidiene ale sugarului.

n n n n FACTORI DE MEDIU -expunerea la soare este mica in primele luni (absenta in sezonul rece) -poluarea atmosferica ↓ posibilitatea de sinteza cutanata a vit D. FACTORI INDIVIDUALI -prematuritatea limiteaza rezerva de vit D -pigmentarea limiteaza sinteza cutanata -crestere rapida in primii 2 ani – proliferari cartilaginoase importante la metafizele oaselor lungi; absenta mineralizarii acestui cartilagiu este la originea semnelor rahitismului.

PARTICULARITATI LA COPII SI ADOLESCENTI n n n n Factori care contribuie la aparitia rahitismului: -mod de viata insalubru -pigmentare cutanata -malabsorbtia (celiachie, mucoviscidoza, colestaza) -alimentatie saraca in calciu, exces de fainoase -crestere osoasa accelerata la pubertate -Tulburari ale metabolismului hepatic : anomalii idiopatice ale 25 hidroxilazei , ciroza, insuficienta hepatica -Afectarea hidroxilazei renale: hipoparatiroidism, IRC, tubulopatii proximale

COPII CU RISC CRESCUT PT. RAHITISM n n n n -Copii din tari nordice -copii din zone urbane cu poluare atmosferica crescuta -copii cu piele hiperpigmentata -copii din mame carentate, cu sarcini iarna -prematuri, gemeni -copii cu GMN -copii care primesc medicamente care interfera cu metab. sau actiunea vit D (anticonvulsivante, corticoizi)

CONSECINTELE CARENTEI DE VITAMINA D n n n =Diminuarea absorbtiei intestinale Ca ⇒ carenta de Ca. � deficit de mineralizare osoasa care afecteaza intreg scheletul, dar predomina la nivelul zonelor cu crestere osoasa importanta (cartilagii crester oase lungi). Carenta Ca + vit. D = la originea hiperparatiroidism sec. (accentueaza demineralizarea prin stimularea resorbtiei osoase). Hiperparatiroidismul sec. incearca sa mentina Ca normal, dar accentueaza scaderea P prin diminuarea reabsorbtiei tubulare a fosfatilor. Cresterea resorbtiei osoase + hipofosforemia ⇒ demineralizare schelet / deficit de mineralizare osoasa.

FIZIOPATOLOGIE n n n n Anomaliile echil. P-Ca sunt dovada: -malabsorbtiei intestinale a Ca si P datorita carenti in vit. Dsi hiperparatiroidismului secundar. Mobilizarea Ca din os si eliminarea P renal ⇒ ionii din SEC inadecvati mineralizarii si conduc la: -matrice neosificata -tesut osteoid necalcificat -tesut osos deformabil la solicitari statice si dinamice -deformari tipice.

TABLOU CLINIC DEBUT -la varsta sub 18 luni, dar dupa 3 -4 luni -frecventa cea mai mare: 6 – 12 luni. -debut precoce la copii din mame cu hipovit. D -mai frecvent la baieti SEMNE PRECOCE LA DEBUT -transpiratii abundente cefalice -irascibilitate (doarme putin) -rare crize tetaniforme.

PERIOADA DE STARE n SEMNE OSOASE n SEMNE MUSCULO-LIGAMENTARE n SEMNE LEGATE DE HIPOCALCEMIE n SEMNE RESPIRATORII n ALTE SEMNE

SEMNE OSOASE -caracteristici n n -simetrice, nedureroase (la nivel craniu: asimetrice) -predomina metafizar -in sem. I predomina semne cefalice -in sem. II predomina semne torace si membre

CUTIA CRANIANA n Craniotabes: craniu moale la presiune, de celuloid in reg. occipitala si parietala n -FA larga / deschisa peste 18 luni n -deformare craniu (plagiocefalie) n -bose frontale, parietale, occipitale ⇒ aspect craniu mare, scafocefal, patrat.

TORACE n -matanii condro-costale (nodozitati condro-costale palpabile, uneori vizibile pe linia axilara anterioara) n -torace evazat la baze, stern infundat sau proeminent n -sant submamar Harrisson n -aplatizare antero-posterioara a toracelui n -clavicule incurbate

MEMBRE n n n -bratari metafizare (tumefieri ale extremitatilor oaselor lungi, vizibile la nivel pumn si coxo-femural) -membre deformate ca rezultat al slabirii structurilor osoase, in special dupa inceperea mersului; inainte de mers apar sub efectul tractiunilor musculare: genu varum / valgum -fracturi in lemn verde radius + femur

COLOANA VERTEBRALA SI BAZIN n n -cifoza dorsala / lombara in pozitie sezanda (consecinta hipotoniei musculare) -hiperlordoza in ortostatism -coxa vara (extremitate superioara femur cu diafiza incurbata spre exterior) -ingustare bazin (sursa de distocie)

DENTITIE n -intarziere in aparitia danturii (schimbare ordine de aparitie dinti) n -distrofii dentare, hipoplazie smalt n -dinti slab dezvoltati, fragili, expusi la carii precoce n RETARD STATURO-PONDERAL forme grave, evolutive) (in

SEMNE MUSCULO-LIGAMENTARE n n Alterare functionala musculara ⇒ hiperlaxitate ligamentara si hipotonie musculara responsabile de: -retard motor, mai ales al mersului, stagnare / regresie a achizitiilor motorii n -distensie abdominala cu hernie ombilicala frecventa n -atitudine cifotica sezanda n -hipotonie si scaderea fortei de contractie (pseudomiopatie rahitica)

SEMNE RESPIRATORII n Slabiciunea custii toracice + insuficienta musculara ⇒ tulburari de ventilatie si pneumopatii grave la sugar.

SEMNE CLINICE DE HIPOCALCEMIE -convulsii -tremuraturi si hiperexcitabilitate -crize de tetanie (exceptionale la sugar) -spasme laringiene -insuficienta cardiaca prin cardiomiopatie hipocalcemica

ALTE SEMNE n n n SIMPTOME ASEMANATOARE CU CELE DIN OSTEOMALACIA ADULTULUI: -dureri ale membrelor -fatigabilitate la mers -astenie PALOARE CUTANEO-MUCOASA Sdr. Von Jaksch-Luzet = anemie + tablou hematologic de leucemie mieloida cronica + hepatomegalie + spenomegalie

SEMNE RADIOLOGICE n n n -sunt precoce -traduc modificari anatomice ca: Hipertrofia zonelor cartilaginoase Mineralizare insuficienta si neregulata Deformari osoase

OASE LUNGI LEZIUNI METAFIZARE -largirea transversala a metafizei -deformarea in cupa sau acoperis de pagoda -aspect flu dantelat al liniei metafizare sau simple neregularitati in formele discrete -largirea spatiilor metafizo-epifizare LEZIUNI EPIFIZARE -nuclei de osificare mici, stersi (palizi, neregulati) -intarziere in aparitia nucleilor de osificare (flu, neregulati)

OASE LUNGI n LEZIUNI DIAFIZARE (in forme severe) -demineralizare osoasa cu trabecule mai laxe -dedublare periostala prin resorbtie subperiostica (sugar 2 -4 luni) -corticala subtiata, diafiza ingrosata prin manson lamelar subperiostic (copil mai mare) -membre inferioare: incurbarea concavitatii interne care ajunge la coxa vara, genu valgum / varus

-fracturi spontane si necunoscute la coaste si peroneu (rar) -pseudofracturi sau liniile Looser-Milkman (linii radiotransparente rectilinii si perpendiculare la suprafata osului)

TORACE -largirea jonctiunilor condro-costale si incurbare concava in interiorul extremitatii anterioare a coastelor la inceputul carentei (aspect in dop de sampanie; corespunde mataniilor costale) -demineralizare coaste cu fracturi si calus exuberant in formele grave -aspect reticulat al regiunilor perihilare, tulburari de ventilatie care constituie plamanul rahitic

CRANIU -subtierea boltii craniene -ingrosarea zonelor frontale si occipitale (dupa 2 ani) -craniostenoze precoce COLOANA VERTEBRALA -dublu contur al corpilor vertebrali -scolioza (rar)

SEMNE BIOLOGICE -HIPOFOSFATEMIE (consecinta HPT sec) -FA ↑ (martor al deficitului de mineralizare osoasa) -HIPOCALCEMIE in 2 situatii: 1. Rahitism cu leziuni clinice si radiologice discrete (sugar mic) -nu se insoteste de P↓ si de HPT sec. -are ca origine un deficit al reactiei paratiroidiene fata de carenta in vit. D 2. Rahitism cu manif. clinice si Rg patente -nu exista corelatie intre intensitatea manif. osoase si hipo. Ca

3 STADII EVOLUTIVE CLINICO-BIOLOGICE (dupa Fraser) STADIUL I -corespunde R. hipocalcemic precoce -debutul carentei -Ca ↓, P =N -absenta modificarilor de reabsorbtie tubulara STADIUL II -manif. clinice si Rg tipice, dar fara hipo. Ca -agravarea carentei, r. hiperparatiroidiana eficace -Ca = N, P ↓ -hipocalciurie (creste reabsorbtia tubulara Ca)

STADIUL III -semne clinice si Rg tipice de hipo. Ca -carenta prelungita si severa -Ca ↓, P ↓ -hipocalciurie n -HIPERPARATIROIDISM SECUNDAR (PTH ↑) -25 -OH D ↓ -CALCITRIOL = N / ↓ -PTH ↑ -HIPOCALCIURIE

FORME CLINICE 1. FORME SIMPTOMATICE -tablou clinic si Rg variabil -f. fruste (hipocalcemie precoce, semne clinice absente, semne Rg discrete) -f. floride (semne osoase clinice si Rg majore) n 2. RAHITISMUL PREMATURULUI -nu beneficiaza de rezervele de vit. D de la sfarsitul sarcinii -forma responsabila de moratalitatea prin complicatii pulmonare grave -a disparut odata cu preventia sistematica prin admin. Vit D de la nastere.

FORME CLINICE 3. RAHITISM NEONATAL -exceptional -consecinta unei carente materne f. severe in vit D in cursul sarcinii, in general datorita unei malabsorbtii n 4. RAHITISMUL COPILULUI MARE SI ADOLESCENTULUI n (rahitism tardiv) -rar dupa 2 ani; la copii privati de expunerea solara -pigmentarea cutanata = factor favorizant -tablou clinic asemanator cu osteomalacia adultului, cu crize de tetanie in caz de hipocalcemie -carenta alimentara in Ca = factor aditional, ca si trat. cu antiepileptice care cresc nevoile in vit D. n

DIAGNOSTIC POZITIV n -SEMNE OSOASE DIFUZE asociate cu notiunea de absenta de aport a vit D (sau aport indoielnic) n -DOZARE: Ca, P, FA n Ameliorarea rapida dupa administrarea vit D confirma dg.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL n n n n CU ALTE CAUZE DE RAHITISM; 1. RAHITISM VITAMINO-REZISTENT: esecul tratamentului cu vit D in prezenta unui rahitism tipic pune in discutie R. vit Drezistent cu urmatoarele forme etiopatogenice: a)R. hipofosfatemic -frecvent, adesea familial legat de CRS X sau sporadic -Ca = N, P ↓ -nu exista carenta vit D, nici HPT sec -nu exista retard motor -vit D = ineficace

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL b) R. VITAMINO-REZISTENT PSEUDOCARENTIAL -tablou de R. carential sever precoce -insensibil la vit D -2 forme: tip 1 (deficit alfa-hidroxilaza) tip 2 (rezistenta periferica la calcitriol) n c)UNELE TUBULOPATII -acidoza tubulara renala -tubulopatii complexe cu defect de reabsorbtie tubulara a fosfatilor

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL 2. OSTEODISTROFIA RENALA -atingere osoasa difuza asemanatoare unui R. -asociata cu insufi. renala cr. severa n 3. AFECTIUNI OSOASE CONSTITUTIONALE -osteogeneza imperfecta -condrodisplazii -hipofosfatazia -antecedentele familiale , anamneza, abs. anomaliilor biologice sau nivel f. scazut al FA orienteaza dg.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL 4. R. DIN SDR. DE MALABSORBTIE SI INSUFIC HEPATICA GRAVA -context clinic si biologic evocator -exceptional carenta de Ca (in context de alimentatie lipsita de produse lactate pt. timp indelungat) n 5. SEMNE CLINICE IZOLATE -se pot gasi izolat la numerosi copii fara sa aiba val. patologica: retard in achizitia tonusului, intarziere in mers, retard eruptie dentara, tibia vara, genu valgum, plagiocefalie.

TRATAMENT A. TRATAMENT PREVENTIV n ▪LA GRAVIDA -expunere rationala la aer si soare -alimentatie echilibrata din care sa nu lipseasca sursele de vit D si Ca (min 1200 mg Ca/zi) -vit D: 500 UI/zi p. o. in anotimpul insorit 1000 UI/zi in situatii speciale (alimentatie carentata, trim III sarcina coincident cu perioada de iarna, poluare, disgravidie) -daca nu e posibila admin. zilnica: → 4000 -5000 UI vit D saptamanal p. o →stoss terapie 200. 000 UI vit D la inceputul luni VII -se contraindica admin. Parenterala -nu se admin mai mult de 200. 000 UI (nocive pt fat) n

TRATAMENT PREVENTIV (continuare) ▪POST-NATAL LA COPIL -alimentaie naturala exclusiva in primle 5 -6 luni de viata -intarcare dupa 1 an -alimentatie echilibrata a mamei, suplimentata cu vit D in aceleasi doze ca si la gravide -suplimentare cu vit D din prima saptamana de viata, inclusiv la prematuri Doza de vit D conform IOMC: -de la nastere la 18 luni: 500 UI/zi

Cresterea dozei la 1000 -1500 ui/zi (max 1 luna) in urmatoarele situatii: -sugari mici din mame care nu au primit vit D in cursul sarcinii -prematuri si dismaturi in primele luni de viata -sugari sub 3 -4 luni nascuti in anotimpul rece -sugari cu imbolnaviri acute frecvente, cu spitalizari dese si prelungite -copii din medii poluate -copii cu piele hiperpigmentata -copii cu conditii de mediu precare -copii din leagan care se misca mai putin in aer liber si la soare -trat. cr. anticonvulsivant (fenitoina, fenobarbital), cortizon

TRATAMENT PREVENTIV (continuare) -dupa varsta de 18 luni: ▪in perioade neinsorite, in lunile cu litera R, pana la 12 -15 ani. 400 -500 UI/zi SAU la 7 -10 zile interval cate 4000 -5000 UI sol uleioasa A+D 2 p. o ADMINISTRAREA FRACTIONATA DE VIT D = FIZIOLOGICA Profilaxia stoss = EXCEPTIE -de la nastere la 18 luni: 200000 UI vit D p. o la 2, 4, 6, 9, 12, 18 luni. -de la 18 luni la 6 ani: 400000 -600000 UI/an in doze de 200000 UI in luna I-II , eventual repetata in lunile III-IV. -de la 7 la 12 -15 ani: 200000 -400000 UI intr-o administrare orala de 200000 UI in luna I-II, eventual repetata in luna III-IV. ▪Ca nu e necesar daca primeste min 500 ml lapte/zi

TRATAMENT PREVENTIV (continuare) -este contraindicata admin. injectabila, cu exceptia cazurilor cu malabsorbtie si diaree cronica Dezavantajele administrarii injectabile a vit D: -AGRESIVITATE PT. COPIL -RISC TRANSMITERE VIRUS HEPATITIC B si C, HIV -METABOLISM NEFIZIOLOGIC : ▪o parte din vit D ramane la locul inj. , alta parte porneste spre zonele de activare pe care le solicita brusc ▪eliberare inegala a vit D, nu respecta cerintele homeostaziei ▪pericol hipocalcemie reactiva imediata, cu aparitia convulsiilor si risc de intox. cu vit D ▪retractie quadriceps

TRATAMENT CURATIV n n n OBIECTIVE -prevenirea / corectarea deformarilor scheletice si a HPT sec reactiv -prevenirea si corectarea hipocalcemiei si a simptomelor legate de aceasta (tetanie – moarte subita) -asigurarea cresterii si dezvoltarii normale -administrarea unor doze de vit D care sa asigure efectul terapeutic, evitand aparitia efectelor adverse: hipercalcemie, hipercalciurie

REGIM DE VIATA SI ALIMENTATIE n n -IDEM CA LA PROFILAXIE -nu va fi incurajat sa stea in sezut precoce / sa se ridice in picioare / sa mearga pina la stabilizarea bolii -purtarea de ghete cu sustinator plantar sau picior gol (cand e posibil 0 pana la 3 ani → picior plat dupa 1, 5 ani: gimnastica corectoare / consult de specialitate pt realizarea corectiei -deformari osoase mari membre inf dupa 2 ani → consult ortopedic

SCHEME DE TRATAMENT CURATIV n FORME USOARE SI MEDII n -2000 -4000 UI/zi p. o, 6 -8 saptamani, cu revenire la doze profilactice n n FORME GRAVE (CU HIPOCALCEMIE MANIFESTA, MALABSORBTIE) -3 doze stoss X 100000 UI i. m la interval de 3 zile, apoi 200000 UI peste 1 luna p. o sau i. m

TERAPIA CALCICA n n n n Doza recomandata = 50 -80 mg / kgc / zi ▪forme comune: 3 -4 saptamani ▪forme hipocalcemice: 6 -8 saptamani PRACTIC: -copii < 5 ani: 500 mg/zi p. o -copii > 5 ani: 1000 mg/zi ▪forme hipocalcemice severe: Ca initial in PIV, apoi p. o 20 mg Ca elemental/kgc/zi sau 2 ml Ca gluconic 10%/kgc, 6 -8 saptamani uneori mai mult.

Se vor urmari semnele de supradozare si intox cu vit D: n n n n n -inapetenta, varsaturi, polidipsie, poliurie, constipatie, -agitatie / apatie -calciurie/24 ore > 5 mg/kgc/zi -calcemie > 10, 5 mg/dl TRATAMENTUL INTOXICATIEI CU VIT. D -intreruperea aportului de vit D -suprimarea Ca medicamentos -reducere la min a alimentelor bogate in Ca -evitarea expunerii la soare

EVOLUTIE SI PROGNOSTIC n n n n n FAVORABILA cand rahitismul este controlat EVOLUTIA RAHITISMULUI NETRATAT – CONSECINTE; ▪consecinte imediate: -inf. recurente (respiratorii) -dezv psiho-motorie necorespunzatoare, pseudoparalizii -tetanie, laringospasm, convulsii (sugar mic) -anemie microcitara, hipocroma, hiposideremica ▪consecinte tardive: -modificari osoase genunchi (varum/valgum) si bazin (coxa vara cu distocie la gravide )

EVOLUTIA RAHITISMULUI SUB TRATAMENT n n n n -ameliorare semne clinice in 2 -4 saptamani -normalizare biochimica in 2 -4 saptamani: Ca in 1 -5 zile; P si HPT in 2 -3 saptamani; FA ramane ↑ 6 -8 saptamani pana la corectia deficitului de mineralizare osoasa; 25 -OH D in 1 -2 zile. -ameliorare Rg in 2 -4 saptamani (depozite liniare dense la nivelul liniilor metafizare). Epifize si metafize =N dupa 3 luni.

PRACTIC- criterii de eficacitate a tratamentului n n n -normalizare rapida Ca in primele zile -ameliorare tonus muscular in 2 saptamani -aparitie linii metafizare calcificate la 1 luna dupa tratament VINDECARE -FARA SECHELE -CU SECHELE (defect de remaniere osoasa)

DEFECTELE DE REMANIERE OSOASA se manifesta prin: n n n n -largire metafizara in “flacon Erlenmeyer” -incluzii de tesut condroid in apropierea liniei de osificare migreaza spre diafiza -incurbare diafizara cu concavitate interna / externa -largirea si proeminarea condilului tibial intern bilateral -macrocranie persistenta -deformari osoase mari pana la nanism rahitic Vindecare cu defect: cura heliomarina dupa 1 an corectie ortopedica la 3 -5 ani (rar)

DACA RAHITISMUL CONTINUA SA EVOLUEZE DUPA APLICAREA COMPLETA A TRATAMENTULUI: n n n Se va evalua: -daca trat a fost complet aplicat -tipul de preparat de vit D folosit, daca e activa sau nu -particularitatile terenului -factori genetici Vor fi dirijate la spital cazurile cu rezistenta la trat cu vit D reala sau aparenta.