RADYONKLD TEDAV Radyonklid tedavi Radyofarmastiklerin tutulumu etkileyen doku

RADYONÜKLİD TEDAVİ

Radyonüklid tedavi Radyofarmasötiklerin tutulumu etkileyen doku faktörleri Kan perfüzyonunun değişikliği – Tümör büyüdükçe perfüzyonu azalır – Vasküler staz trombüse ve oklüzyona neden olur – Tümör hücrelerinde hipoksi ve nekroz gelişir Ekstravasküler alanının artması İntertisiyel basınç ve permeabilitede değişme

Radyonüklid tedavi Perfüzyonun azalması Kan akımındaki azalma radyonüklid tedavinin etkisini azaltır, çünkü: – Canlı hücrelere çok daha az radyofarmasötik gider – Fonksiyonel bütünlüğün kalkması nedeni ile metabolik maddelere karşı gereksinim azalır – Hücrelerin hipoksik durumu radyasyona karşı duyarlılığı azaltır

Radyonüklid tedavi Radyofarmasötiklerin tutulum ve retansiyonu Absorbe edilen radyasyon dozu radyofarmasötiğin – Tutulum ve – Retansiyonuna bağlıdır Radyonüklid tedaviyi etkileyen faktörler – Radyonüklidin yarı ömrü Yarı ömrü az olanlar yetersiz, çok olanlar ise gereksiz radyasyon dozu verir – – – Heterojen tutulum lokal yetersiz radyasyon verir Hiçbir radyofarmasötik selektif olarak tutulmaz Farmakolojik intervasyon radyofarmasötiğin biyokinetiğini etkiler

Radyonüklid tedavi Kullanılan radyofarmasötikler Radyonüklidler yaydıkları ışınlara göre 5 gruba ayrılır – Alfa partikülü yayanlar (At-211(actinium)) – ß radyasyonu yayanar <200µm (P-33) >200µm <1 mm (Re-186, Cu-67, I-131) >1 mm (P-32, Re-188, Y-90, Sr-89) – Auger ve Coster Kronig konversiyon elektronları (Ga-67, I-125)

Radyonüklid tedavi Kimyasal bağlantı ve radyasyon toksisitesi Radyonüklidlerin kimyasal bağlantısı radyofarmasötiklerin dağılımını etkilemektedir İyi bağlanmayan radyofrmasötiklerin dağılımı değişmekte ve istenmeyen radyasyona neden olmaktadır Verilen radyoaktivite tiroit, mesane, karaciğer, kemik iliği ve yakın normal doku üzerine toksik etki yapabilir

Radyonüklid tedavi Doz hesaplanması Tedavinin optimizasyonu için hastalıklı ve sağlıklı doku üzerine olan radyasyon etkisinin radyofarmasötik verilmezden önce hesaplanması gerekir – Klasik yöntemler MIRD sistem ICRP yöntemi – Yeni yöntem Monte Carlo

Radyonüklid tedavi Tiroit hastalıklarında – Selim – Habis Fosfor-32 tedavisi Kemik ağrısı palyasyonu Radyonüklid ile işaretli antikorlar (Radyoimmün tedavi) MIBG tedavisi Resepötöre yönelik radyopeptit tedavisi Hepatik tümörlerde işaretli lipiodol tedavisi Target tedavisine alternatif tedaviler – – – Direkt lezyon içi injeksiyon Direkt kist içi injeksiyon İntra arteryel injeksiyon İntrakorener uygulama İntralenfatik infüzyon Seröz kaviteye injeksiyon İntraperikardial injeksiyon Intrapleural injeksiyon İntraperitonel injeksiyon Intravesikal tedavi Dermal epidermal kontak tedavi – Intranasal sinüs tedavisi – Intraartiküler tedavi

Selim tiroid hastalıklarında Radyoiyot tedavisi 1940’lı yıllardan beri kullanılmaktadır Etkili Emniyetli Nispeten ucuz I-131 – – – Beta ve gamma ışını mevcut Tiroidde metabolize olur Beta ışınlarının ulaşımı 1 -2 mm Follikül hücrelerini tahrip eder Zaman içinde atrofi, fibroz ve kronik inflamasyon sonucu hacimde küçülme ve hipotiroidi

Selim tiroid hastalıklarında Nontoksik guatr Endikasyon – – Dispne ve disfaji Yaşlılık Anestezi riski Nüks guatr (larinks sinirini zdeleme) – Soğuk nodüllerde tutulum olmaz Hazırlık – İyot içeren maddeler tedaviden önce kesilir – Radyoiyot 100µCi/g olarak verilir Sonuç – Mekanik semptomlar %80 kalkar – Küçük guatrlarda volüm azalması daha fazla olur – Radyoiyodun etkisi iki yıl sürer Yan etkileri – Hipotiroidism %0 -45 – Tiroidit Tedaviden 5 -10 gün sonra ve %1 -5 hastada görülür

Selim tiroid hastalıklarında Tirotoksikozda

Radyoiyot tedavisi I-131 uygulaması Doz miktarı – Graves hastalığı: 50 -150 Gy (5000 -15000 rad) – Toksik nodüler guatr Daha yüksek doz Doz hesaplaması – – – Tiroid hacmi Tiroidin iyod uptake’i İyodun gland içindeki dolaşım hızı İyodun fiziksel yarı ömrü Önce kullanılan antitiroid ilaçlar Organifikasyonu bozar

Radyoiyot tedavisi Uygulama Formüller 80 -120 u. Ci I-131 X tiroid gland ağırlığı 24 saatlik tiroid uptake Genelde 5 -15 m. Ci RI verilir Yüksek doz – – – – Uptake düşük olanlara Büyük guatr ve Ağır hipertiroidi (hızlı turnover) Toksik nodüler guatr Önce ve sonra antitiroit ile tedavi İkinci kez doz alanlara Kalp hastalarına

Radyoiyot tedavisi Takip 6 -8 hafta sonra %50 -60 hastada normal fonksiyon ve tiroit hacminde küçülme İlk dozda %80 -90 hasta ötiroit %10 - 20 ikinci doz gerekir Çok az hastada daha fazla RI İkinci doz 3 -12 ay sonra verilebilir

Radyoiyot tedavisi Komplikasyonları Hipotiroidism Tiroit ve diğer tümörler Teratojenite ve kromozom harabiyeti Diğer etkileri

Radyoiyot tedavisi Hipotiroidi – İlk sene içinde %90 – Her sene %2 -3 – Yüksek anti. TPO olanlarda fazla – Önce ve sonra verilen antitiroit ilaçlar hipotiroidismi azaltır – Geçici hipotiroidi %90 İlk 2 ay içinde oluşur 1 -4 ay sürer – Geçici tiroit bozukluğu – Devamlı TSH supresyonu

Radyoiyot tedavisi Tiroit ve diğer tümörlerin oluşumu Çocuklarda ve gençlerde? Karsinojenik etki? Radyoiyot tedavisinden sonra kanser gelişimi gösterilmemiş Uzun süreli retrospektif çalışmalar sonucu: ÇOCUKLARDA VE GENÇLERDE KULLANILABİLİR Rİ tedavisinden sonra diğer tümörlerde artış görülmemiştir

Radyoiyot tedavisi Teratojenite ve kromozom harabiyeti Gebelikte kesin kontrendikasyon Rİ alanların çocuklarında herhangi bir doğum anomalisi görülmemiştir Rİ alan kadınların 3 ay sonra hamile kalmaları önerilmektedir

Radyoiyot tedavisi Rİ’un diğer yan etkileri Allerjik etkisi yoktur Nadiren gastrit’e bağlı bulantı Tiroiditise bağlı boyun ağrısı Nadiren tirotoksikoz alevlenmesi Çok nadir – Hipoparatiroidi – Hiperparatiroidi – Vokal kort felci

Radyoiyot tedavisi Endikasyonları Graves hastalığında Çocuklarda Genç erişkinlerde Erişkinlerde endikedir Çünkü, En uygun ve en ucuz tedavidir, hipertiroidiyi hızlı ve güvenli bir şekilde tedavi eder

Radyoiyot tedavisi Toksik adenom ve multinodüler toksik guatrda tedavi Antitiroit ilaç kullanılmaz Antitiroit ilaçlar sadece cerrahi ve Rİ tedavisine hazırlık için kullanılır Rİ tedavisi – – – Cerrahiden daha az morbidite Daha yüksek radyoiyot dozu Diğer hastalıklarla birlikte olan yaşlılarda Cerrahi tedavi – Gençlerde >5 cm – Substernal guatırı olanlarda – Hipotiroidi daha sık görülür

P-32 tedavisi Polisitemia Vera (1) Polisitemia vera (PV) kronik miyeloproliferatif hastalık Eritrosit kan kitlesinde artış, lokositoz, trombositoz ve splenomegali Pluropotent stem hücrelerinin neoplastik klonundan oluşur; genetik ve çevresel faktörler ile gelişir Eritrosit kitlesinde artış olmasına rağmen eritrosit yaşam süresi uzamamıştır Genellikle 10 yıl sonra miyeloid ve akut lösemiye dönüşür (%515) Miyeloid metaplazi, dalakta ileri derecede büyüme, eritrosit morfolojisinde değişme, kemik iliği fibrozu ile karakterizedir Miyeloid metaplaziye dönüşen hastaların %25 -50’si akut lösemiye dönüşür Ortalama yaşam süresi 1. 5 yıl Tedavi ile ortalama yaşam süresi 10 yıl

P-32 tedavisi Polisitemia Vera (2) Tedavide – Flebotomi – Kemoterapi Busulfan veya hidroksiüre – Interferon-α – Radyofosfor (P-32) Hiçbir tedavi şekli tam olarak tedavi nedici değildir, konservatif tedavi yanında yardımcı olarak kullanılmaktadır

P-32 tedavisi Polisitemia Vera (3) P-32 – Saf bir ß yayıcısıdır – Doku içindeki girginliği 3 -8 mm – Kemik iliğindeki biyolojik yarı ömrü 7 -9 gündür – Hiperproliferatif hücreleri süprese eder ortadan kaldırmaz – IV veya oral yoldan verilir – Kemik iliği dalak ve karaciğer tarafından tutulur

P-32 tedavisi Polisitemia Vera (4) PVSG ve EORTC çalışma grupları flebotomi, chlorombucil ve P-32 karşılaştırılmış: – Chlorombucil diğer iki tedavi yöntemeine göre yaşam süresini azaltmış – Flebotomi ile P-32 arasında 10 yıl yaşam süresi arasında fark bulunmamış – Flebotomi tedavisinde fatal tromboembolik komplikasyonlar daha fazla – P-32’de AML daha (%10) sık

P-32 tedavisi Polisitemia Vera (5) P-32 ve busulfan karşılaştırılmasında – Busulfan tedavisinde yaşam süresi daha uzun Tedavide öneriler – P-32 tedavisi flebotomiden sonra hematokrit %4247’ye düşünce başlanır – 3 -5 m. Ci P-32 IV olarak verilir – Cevap vermeyen vakalarda her 3 ayda bir doz miktarı %25 artırılarak verilir – P-32 tedavisi özellikle yaşlılarda ilaç almada zorluk çekenlerde ideal bir tedavi yöntemidir

P-32 tedavisi Esansiyel Trombositemia (1) İdiopatik miyoloproliferatif trombositlerin artışı ile karekterize bir hastalıktır Daha fazla gençlerde ve kadınlarda görülür Miyoloid metaplazi veya AML’ye dönüşür Yüksek riskli hastalar 60 yaşın üzerinde ve herhangi bir yaşta trombüs gösteren hastalardır

P-32 tedavisi Esansiyel Trombositemia (2) Yüksek riskli hastaların tedavisinde – P-32 – Hyhdroxyurea – İnterferon alfa P-32 tedavisi – Oral ve IV olarak uygulanır – Trombosit sayısı <450 x 109/L oluncaya kadar P-32 tedavisine devam edilir

Radyonüklid tedavi Kemik ağrısı palyasyonu Metastazlarda ortaya çıkan kemik ağrısı hayat kalitesini düşüren sık görülen bir problemdir Semptomlar – – norolojik defisit, patolojik kırık, hareketsizlik ve hiperkalsemi sekeline bağlı artar Kemik palyasyonunda tedavi stratejisi ağrı yapan sebep üzerinedir

Radyonüklid tedavi Kemik ağrısı palyasyonu (2) Kemik metastazı en sık (%85) – Meme Ca – Prostat Ca – Akciğer Ca Kemik metastazlarının %50 sinde ağrı oluşur Kemik metastazları – Hematolojik – Direkt

Radyonüklid tedavi Kemik ağrısı palyasyonu (3) Kemik metastazları radyografik olarak – Litik (osteolysis) – Osteoblastik (osteosklerosis) Kemik metastazlarında ağrı oluşmasında mekanizma – Sinir uçlarının prostaglandinler, kinin, histamin tarafından uyarılması – Periostal gerginlik – Patolojik kırık – Lokal invazyon

Radyonüklid tedavi Kemik ağrısı palyasyonu (4) Kemik palyasyonunda strateji – Analjezik – İlaç Kemoterapi Hormon Steroid Psikomimetik Bifosfanat – Girişim Cerrahi Girişimsel anastezi – Radyasyon Radyoterapi Radyofarmasötik tedavisi

Radyonüklid tedavi Kemik ağrısı palyasyonu (5) İlk tedavi non-narkotik analjezikler Daha sonra narkotik analjezikler – Somnolans – Davranış bozukluğu – Bulantı, kusma, kabızlık Eksternal radyasyon – Palyasyonda anlamlı gelişme – Kemik iliği toksisitesi Radyonuklid tedavi – – – Direkt metastaz üzerine etki Radyoterapi kadar etkili Bir tek tedavi ile bütün metastatik bölgeler tedavi edilir Yeni ağrılı odakların çıkmasını engeller Daha ucuzdur

Radyonüklid tedavi Kemik ağrısı palyasyonu (6) Palyasyonda kullanılacak ideal radyonuklidlerin özellikleri – Metastazda selektif olarak tutulması – Yumuşak doku ve normal kemikten hızlı olarak atılması – Fiziksel yarı ömrünün biyolojik yarı ömründen daha fazla olması – Dağılımının Tc-99 m MDP kemik sintigrafisi ile belirlenmesi – Ucuz olması ve herzaman bulunabilmesi

Radyonüklid tedavi Kemik ağrısı palyasyonu (7) Radyofarmasötikler – Strontium-89 (Sr-89)(metastron) Beta yayıcısı Yarı ömrü 50. 5 gün Kalsyuma kimyasal benzerşiği ile kemikte tutulur Ağrı 1 -3 hafta içinde azalır ortlama 3 -6 ay devam eder 3 -4 m. Ci iv olarak verilir – Samarium -153 (Sm-153)(Quadramet) Beta ve gama yayıcısı Yarı ömrü 46. 3 saat İmaj alınabiliyor Kemik palyasyonu 1 -2 haftada başlar ortlama 2. 6 ay sürer 1 m. Ci/kg olarak iv olarak verilir – Rhenium-186 etidronate

Radyonüklid tedavi Kemik ağrısı palyasyonu (8) Endikasyonlar – Hormonal ve kemoterapiye cevap vermeyen vakalarda – Narkotik analjezik istenmeyen vakalarda – Yan etkisi Subklinik trombositopeni (8 -24 saat sonra normale döner)

Radyonüklid tedavi Radyoimmun tedavi Son zamanlarda bu tedavi şekli yaygınlaşmaya başladı Tümör cevabını etkileyen en önemli faktörler – Tümörün almış olduğu toplam doz – Doz hızı – Penetrasyon – Tümörün radyasyona karşı duyarlılığı

Radyonüklid tedavi Radyoimmun tedavi (2) RIT de kullanılan radyofarmosötikler iki kısımdan oluşur – Antikorlar tümör antijenlerine karşı oluşturulur(CD 20, CD 22, HLA-DR. . . ) İki şekilde üretilir – Sıçanlardan – İnsanlardan – Radyonüklid Birçok radyonüklid kullanılır (Cu-67, Rh-188, Rh-186, At-211) En sık kullanılanlar – I-131 (beta ve gamma ışını yayar) – Y-90 (beta ışını yayar)

Radyonüklid tedavi Radyoimmun tedavi (3) Klinik uygulama – En iyi sonuç NHL’da alınmıştır – NHL’de dört ajan kullanılmaktadır Bexxar (I-131 B 1) Zevalin (Y-90 2 B 8) Lymphocide (I-131/Y-90 LL 2) Oncolym (I-131 Lym-1) – Birçok NHL B hücre orijilidir ve CD 20 içerir

Zevalin (ibritumomab tiuxetan) – Ibritumomab (murine parent of rituximab) CD 20 bağlanır – Tiuxetan 90 Y’un stabil retansiyonu n CD 20 antigen n Sadece B-lineage hücreleri üzerinde bulunur B cell 90 Y Zevalin Ibritumomab CD 20 antigen Tiuxetan 90 Y ODAC Presentation 40

Radyonüklid seçimi 90 Y 90 Y 90 Y ODAC Presentation 41

111 In-işaretli 4 hours 66 hours Zevalin imajları 139 hours Abdominal SPECT Abdominal CT ODAC Presentation 42

Radyonüklid tedavi Radyoimmun tedavi (5) Zevalin tedavisi, – nüks ve refrakter , – düşük gradeli, – folliküler, – veya CD 20+transforme B-hücreli NHL ve – rituximab-refraktör NHL’de klinik olarak anlamlı ilerleme göstermiştir.

Radyonüklid tedavi MIBG TEDAVİSİ Meta-iodobenzylguanidin (MIBG) nöral crest tümörlerinin tedavisinde kullanılır Feokromositomada ve noroblastomada duayrlılığı %81 -96, özgü değeri %96 -100 Carsinoid ve meduller tiroit kanserinde duyarlılık sırasıyla %70 ve %35 ‘dir Başarılı tedavi için tümörün selektif olarak MIBG’yi tutması ve kalıcılığı önemlidir

Radyonüklid tedavi MIBG TEDAVİSİ (2) Endikasyonu – Yüksek tutulum ve kalıcılığı olan Feokromositoma, Noröblastoma Meduller tiroit kanseri Paraganglioma Karsionoid Uygulama – Öncelikle 0. 5 -1 m. Ci MIBG iv olarak verilerk imaj alınır – Tedavi için 100 -300 m. Ci I 131 -MIBG iv olarak verilir – Tedaviye sonuç alınıncaya kadar 4 -6 haftalık aralıklarla devam edilir – Noroblastoma’da tanıdan hemen sonra, kemoterapiden sonra veya birlikte uygulanabilir

Radyonüklid tedavi MIBG TEDAVİSİ (3) Feokromositomada MIBG tedavisindeki amaç – Semptomların azaltılması – Tümör fonksiyonunu azaltılması – Tümörün ortadan kaldırılması – Tümörün küçültülmesi

Radyonüklid tedavi Reseptörlere yönelik radyopeptit tedavi (1) Peptitler aminoaslerin birleşmesi ile oluşan moleküllerdir Birçok önemli biyolojik işlemin düzenleyicisidirler – – Hücresel fonksiyonları sağlar ve kontrol eder Hücreler arasındaki haberleşmeyi sağlar İmmunite cevabı verirler Peptit protein etkileşmesi sağlar En önemli protein reseptörleri grubu reseptörlerle birleşmiş G protein reseptörleridir Bunlar hücre yüzeylerinde bulunmaktadır Bunlara karşı geliştirilen ligantlar tanı ve radyoterapide kullanılmaktadır

Radyonüklid tedavi Radyopeptit tedavi (2) Tanı ve tedavide kullanılan nöropeptitler – Somatostatin analogları Octreotide Lenlantreotide – Bunlar hormon sekrete eden nöroendokrin tümörlerin Sekresyonunu inhibe ederek hayat kalitesini artırmakta Tümör büyüklüğü ve hacmi üzerine etki etmemektedir

Radyonüklid tedavi Radyopeptit tedavi (3) Endojen somatostatin – – – Santral sinir sisteminde Hipotalamopituiter sistemde Gastrosintestinal sistemde Exocrin ve endokrin pankreasta İmmun sistemde bulunur Somatostatin etkileri – İnhibitör – Nörotransmiter ve nöro hormon – Tümör büyümesini önler

Radyonüklid tedavi Radyopeptit tedavi (4) Somatostatin reseptör sintigrafisinde gold standart olarak In-111 -DTPA ocreotide (Ostreoscan) kullanılır Somatostatin resöpterlerine bağlanarak etkilerini gösterirler 5 çeşit somatostatin reseptörü mevcuttur Somatostatin reseptör radyotedavisi bu reseptörlerin tümör hücrelerindeki çokluğuna dayanmaktadır

Radyonüklid tedavi Radyopeptit tedavi (5) Radyopeptit tedavisinde kullanılan ajanlar – In-111 -DTPA octreotide (Octreoscan) – Y-90 DOTATOC (DOTA octreotide) – Y-90 MAURITUS (DOTA – Lanreotide) – Lu-177 TATE (octreotide) Tedavi edilebilen nöroendokrin tümörler: – – – – – İnsilinoma Gastrinoma Vipoma Glucogonoma Somatostatinoma Malin karsinoid sendrom Nonfonksiyone pankreas tümörleri Merkel hücreli karsionom Feokromositoma ve paraganglioma Glioma ve astrositoma

Radyonüklid tedavi Karaciğer metazı ile birlikte pankreatik tümör

Karaciğere metastaz yapmış metastatik nöroendokrin tümör: A. Tedavi öncesi; B. Tedavi sonrası

Intra-artiküler tedavi (Radyasyon sinoviyektomi) İntra artiküler enjeksiyonla uygulanan tedavi şeklidir Endikasyonları – Romatoit artrit ve diğer inflamatuar eklem hastalıklarında – Pigmente villonodüler sinovitis – Hemofilik eklem hastalığı

Intra-artiküler tedavi (Radyasyon sinoviyektomi) Radyofarmasötikler – – – – P-32 Y-90 Re-186 Sm-153 Au-198 Re-188 Ho-166 Radyonüklidler kolloid formu ile (3 -15 um) intrartiküler olarak enjekte edilir

Brakiterapi In-stent re-stenozlarda intravasküler brakiterapi ile restenoz önlenebilir – Re-188 balon içerisinde stenoz bölgesine yerleştirilir ve belirli miktarda radyasyon verilir – Ucuzdur – Herzaman hazır olarak bulunmaktadır

Clinical case: P 1 (A. K. ) 48 year old man, proximal Cx ISR After c. b. Angiography Cutting balloon After IVRT After 6 months