Radiosmiologie urognitale Produits de contraste PC E SchoumanClaeys

Radio-séméiologie uro-génitale Produits de contraste (PC) E. Schouman-Claeys, décembre 2010

Plan 1. Catégories de produits de contraste 2. Eléments de risque 3. Règles communes, Jeûne et extravasation 4. Produits de contraste iodés (PCI) : fréquence et sévérité des réactions Réactions : types, facteurs de risque patient, et contre-indications Hypersensibilité, Insuffisance rénale, Manifestations cardiovasculaires, Thyroïde, Extravasation En pratique 5. Produits de contraste gadolinés

1 - Produits de contraste utilisés Classification RX (scanner) : Produits de Contraste Iodés (PCI) Classification / osmolalité et à l’ionicité ioniques PHO (haute osmolalité) 1500 -1800 m. Osm /Kg PBO (basse osmolalité) : 600 -900 m. Osm / Kg Non-ioniques + (ancien) + PIO (iso-osmolalité) : 300 m. Osm / Kg IRM : essentiellement des chélats de gadolinium Classification / structure du chélat ; lien avec la stabilité Linéaire substitué Macrocyclique +++ +

1 - Produits de contraste utilisés Effets en imagerie RX (scanner) : Produits de Contraste Iodés (PCI) rehaussement // quantité de produit IRM : essentiellement des chélats de gadolinium rehaussement étudié sur l’imagerie T 1 non // quantité (augmentation du rehaussement, puis chute à concentration élevée)

2 - Eléments de risque Le produit de contraste molécule : structure, osmolalité, ionicité, viscosité, stabilité dose Le patient risque allergique risque rénal risque cardio-vasculaire La voie d’administration : intra-artériel > intraveineux > intracavitaire Le geste

3 - Bonnes pratiques basiques Pertinence de l’indication (de l’examen, et de l’injection) « la radio, ça se justifie » , « l’injection, ça se justifie » Regrouper les examens avec injection ; intervalle entre deux injections Recher les facteurs de risque / contre-indications Choisir un produit (type, dose, voie d’administration) adapté à l’examen, au patient (poids et facteurs de risque) Informer et s’assurer d’un consentement risques encourus risques inhérents à un refus d’examen déroulement de l’examen Identifier les éventuelles réactions et savoir les prendre en charge

3 – Et le jeûne ? Non recommandé Pratique à abandonner

3 - Extravasation 0, 03% - 1, 3% en pratique 1 à 2 / 1000 patients Facteurs de risque : veine fragile périphérique (main) injecteur PHO Examen clinique immédiat + Contrôles séquelles rarissimes Traitement Aspiration Glace Surélévation

4 - UTILISATION DES PC PRODUITS DE CONTRASTE IODES (PCI)

4 a - PCI par voie veineuse Réactions : fréquence et sévérité Incidents réactions minimes (1/100) ne nécessitant pas de traitement réactions modérées (1/1000) résolution rapide des symptômes, traitement ambulatoire (et/ou surveillance attentive) Accidents réactions graves (1/ des milliers à dizaine de milliers) pronostic vital en jeu décès (< 1/100 000)

4 b - Catégories de réactions aux PCI Hypersensibilité +++ Charge osmotique volume d’eau déplacé pour 120 cc à 300 mg Iode/ml non-ionique 700 m. Osm/kg 160 cc (x 1, 3) ionique 1500 m. Osm/kg 480 cc (x 4) Manifestation : OAP Effets propres Rein : insuffisance rénale +++ Cœur : troubles du rythme (injection IA) Coagulation : effet anticoagulant (IA) Thyroïde

Réactions d’hypersensibilité Parfois sévères, pas d'effet dose 1. § § 2. Réaction immédiates (dans les 30 mn) Allergie (anaphylaxie dans les formes graves) (Ig. E) Histaminolibération non spécifique Réactions cutanées retardée : 24 -48 h (lymphocytes T) ! S’observe avec tout type de PC (iodés et gadolinés)

Facteurs de risque d’hypersensibilité Réaction allergique antécédents de réaction après injection de PDC ++ Histamino-libération non-spécifique asthme terrain atopique avéré (oedème de Quincke, eczéma…)

Hypersensibilité immédiate : manifestations Classification de Ring et Messmer Grades Symptômes I Signes cutanéo-muqueux: érythème, urticaire, avec ou sans II Atteinte multiviscérale modérée: signes cutanéo-muqueux angioedème hypotension artérielle tachycardie toux, dyspnée signes digestifs Atteinte mono ou multiviscérale sévère: III IV collapsus cardio-vasculaire, tachycardie ou bradycardie troubles du rythme cardiaque bronchospasme signes digestifs. Les signes cutanéo-muqueux peuvent être absents ou n’apparaître qu’au moment de la restauration hémodynamique Arrêt cardiaque Anaphylaxie = réaction allergique grave Réactions non recensées : goût désagréable, chaleur passagère

Si allergie Agent responsable de la réaction allergique : la molécule de produit de contraste mais pas l’iode. La notion “ d’allergie à l’iode ” n’existe pas. Le patient allergique à un produit peut l’être à d’autres de la même «famille» ! Réactions croisées possibles.

Insuffisance rénale post-PDC : Facteurs de risque Deshydratation +++ Insuffisance rénale pré-existante DFG (MDRD) < 45 ml/mn pour une injection intra-veineuse < 60 ml/mn pour une injection intra-veineuse Hypoperfusion rénale : insuffisance cardiaque, cirrhose décompensée, syndrome néphrotique, hypotension Traitement à potentiel néphrotoxique : aminosides, AINS Myélome, répétition des doses, dose élevée

Facteurs de risque cardio-vasculaire - insuffisance cardiaque mal compensée - hypertension artérielle sévère - angor instable, infarctus récent - âge extrême : < 1 an , patient très âgé

4 B - UTILISATION DES PC Points pratiques PRODUITS IODES

A – Allergie Réaction potentiellement allergique : distinguer une allergie vraie d’une histamino-libération non -spécifique Description clinique Dosages d’histamine et tryptase dès que la situation clinique le permet Caractérisation secondaire par des tests allergologiques (IDR) ATCD de réaction potentiellement allergique Si possible, examen de substitution sans PCI A défaut et si l’examen est incontournable Urgence : changer de produit, mais produit antérieurement utilisé souvent non identifié Sinon, tests cutanés NB : Prémédication = pas de prévention des réactions graves

B – Insuffisance rénale : dépistage Interrogatoire Créatininémie. Chez qui ? 1 er dosage : Tout facteur de risque rénal (dont diabète) : ! Patients hospitalisés 2ème dosage 48 -72 h après, si : Facteur de risque rénal Biguanides 1 er dosage anormal

B – Attitude selon la créatininémie DFG < 45 ml/mn (IV) DFG < 60 ml/mn (IA) examen de substitution - vigilance / - • qualité de l’hydratation • dose • produit (pas de PHO) Mucomyst : non (non démontré) - PCI iso-osmolaire : non (non démontré) - DFG < 30 ml/mn examen de substitution ++ - avis spécialisé -

B – Insuffisance rénale : prévention Hydratation Toujours assurer une bonne hydratation Boire abondamment avant et après l’examen, sauf contre-indication Corriger les deshydratations Na. Cl 0, 9% 1 ml/Kg/h 12 h avant + après ou 2 l la veille et le jour de l’examen, dont 1 l min de Vichy NB : à adapter selon la fonction cardiaque

C - Traitements en cours 1. Biguanides (metformine) Stagid , Glucinan , Glucophage et Glucophage retard Génériques : Eddia Gé , Glymax , Metformine Biogaran , Metfirex Risque d'acidose lactique si insuffisance rénale secondaire à l’injection, méconnue Arrêt le jour de l’examen (fenêtre non nécessaire : ½ 1, 5 - 4, 5 h) Ne reprendre que si stabilité de la créatininémie 2. Potentiel néphrotoxique (si possible, interrompre) 3. β bloquants (ne pas interrompre, mais à signaler)

5 - UTILISATION DES PC Points pratiques - Prévention PRODUITS GADOLINES

5 – Produits gadolinés – Risques et prévention Allergie (idem que pour PCI) Insuffisance rénale Pas aux doses usuelles en IRM Fibrose néphrogénique systémique (FNS) Fibrose étendue des tissus imputable à un relargage de gadolinim libre Si insuffisance rénale préalable (classe 4 ou 5) : DFG ≤ 30 ml /mn Risque lié à la catégorie de chelat utilisé : produits linéaire contre-indiqués si IR 4 ou 5

Réactions après injection Co-responsabilité du demandeur et du radiologue Rôle essentiel de : - l’identification précoce de la réaction (deux personnes dont un médecin à proximité) - la qualité de la prise en charge - la formation des intervenants