RADIOGRAFSKA DIJAGNOSTIKA KRANIOCEREBRALNIH POVREDA Dr Milan Mrdak Kraniocrebralne

RADIOGRAFSKA DIJAGNOSTIKA KRANIOCEREBRALNIH POVREDA Dr Milan Mrdak

Kraniocrebralne povrede (KCP) predstavljaju traumatska oštećenja tkiva poglavine, kostiju lobanje i endokranijalnih struktura i obično nastaje usled: 1. udarca glave u nepokretan objekat 2. udarca pokretnog objekta u glavu 3. bez kontakta glavom (inercioni mehanizam, rotacija glave oko određene ose).

KCP je u okviru traume najčešći uzrok smrti traumatizovanih, čak u 26% slučajeva. Ovim povredama najviše su izložena deca i mladi ljudi. Kao uzroci povreda najčešće se navode: - saobraćajni udesi - padovi - fizički sukobi - ranjavanja vatrenim oružjem.

Dijagnostika kraniocerebralnih povreda obuhvata - Anamnezu i pregled - Radiografsku dijagnostiku Radiografska dijagnostika KCP obuhvata - nativne radiografije i - kompjuterizovanu tomografiju (CT)

Nativne radiografije Standardne radiografije lobanje obuhvataju anteriorno-posteriorni i lateralni snimak. Po potrebi se prave i snimci baze lobanje (Towne), kostiju lica, temporalne kosti itd. Na rendgenskim snimcima lobanje mogu se dijagnostikovati: - prelomi lobanje (linearni, kominutivni ili utisnuti), - prelomi baze lobanje, - prisustvo stranog tela u lobanji i - prisustvo vazduha u endokranijumu.

Prelom lobanje

Indikacije za nativne radiografije lobanje su: - podaci o postojanju gubitka svesti, - krvni podlivi i laceracije poglavine, - fokalni neurološki deficit - poremećeno stanje svesti, - teškoće u proceni stanja pacijenta (mala deca, uzimanje lekova, alkohola i sl. ), - nazo- i otolikvoreja, - glavobolja i povraćanje - nejasan poremećaj stanja svesti.

Kompjuterizovana tomografija mozga (CT) CT mozga, koji je uveden u kliničku praksu 1973. god. , je metoda izbora u dijagnostici KCP. Postoji mogućnost prikaza struktura u tri ravni (CT-3 D rekonstrukcija). Ako je izvesno da povređeni treba da ide na CT dijagnostiku, nativna radiografija se izostavlja. Savremeni CT pregledi traju kratko i ne zahtevaju pomeranje povređenog a u istom aktu se može uraditi i pregled vratne kičme i celog tela ( grudnog koša i abdomena). Kod politraumatizovanog ili hemodinamski nestabilnog pacijenta, pre CT dijagnostike primarno hirurški treba zbrinuti intratorakalno/intraabdominalno krvarenje.

Osnovna stanja koja se dijagnostikuju CT-om su: 1. Krvarenja (hemoragije i hematomi): a) ekstraaksijalni (epiduralni i subduralni hematom) b) subarahnoidna hemoragija c) intracerebralna i hemoragična kontuzija d) intraventrikularna hemoragija 2. Hidrocefalus 3. Otok mozga 4. Moždana ishemija 5. Prelom lobanje uključujući i bazu 6. Ishemički infarkt 7. Pneumocefalus 8. Strana tela.

Prelom lobanje

Epiduralni i subduralni hematom

Intracerebralni hematom sa otokom mozga

HSD, HED, ICH

Subarahnoidalna hemoragija Contusio cerebri

Prelom lobanje sa stranim telom intrakranijalno

Po pravilu, dovoljno je uraditi CT bez kontrasta, a indikacije su : - besvesno stanje pacijenta posle reanimacije (GCS 8 ili manje), - poremećeno stanje svesti sa prelomom lobanje, - poremećeno stanje svesti uz fokalni neurološki deficit, - prelom lobanje sa fokalnim neurološkim deficitom, - progresivno pogoršanje stanja svesti, - očuvano stanje svesti sa fokalnim neurološkim deficitom, - očuvano stanje svesti sa mentalnim poremećajem, - kod pacijenata sa GCS= 15 uz: a) otvorenu/perforantnu povredu glave b) znake preloma kalvarije ili baze lobanje c) elemente komocije mozga (amnezija ili gubitak svesti).

Rano urađeni CT može dati pogrešnu sliku hematoma i kontuzije mozga jer su oni još u evoluciji. Neuroradiološki monitoring je neophodan tokom 24 h nakon povrede, jer su tada pogoršanja najčešća. Indikacije za hitan kontrolni CT endokranijuma su: - pad GCS za ≥ 2 poena - razvoj anizokorije (asimetrije zenica) - razvoj novog neurološkog deficita - rani kontrolni CT je potreban za 4 -8 h u prisustvu nehirurške hemoragične intrakranijalne lezije.

Magnetna rezonanca (MRI) Magnetna rezonanca, po pravilu, nije od velike koristi u akutnoj fazi KCP zbog: - dužine trajanja dijagnostike, - težeg pristupa pacijentu, - manje je selektivan u otkrivanju oštećenja kostiju, - može biti manje osetljiv u otkrivanju krvi od CT-a, - zbog jakog magnetnog polja moraju se koristiti specifični aparati za arteficijalnu ventilaciju. Međutim, MRI pregled ima značajnu ulogu a kao potpuno neškodljiv pregled u praćenju stanja nakon KCP, kao i u evaluaciji traumatskih promena na moždanom stablu.

Rezultati šestogodišnjeg praćenja pacijenata sa KCP 2008 2009 2010 2011 102 109 100 156 117 95 Commotio cerebri 56 55 84 49 69 47 Contusio cerebri 15 19 7 14 6 10 Fractura crani 39 43 35 42 39 36 Fractura basis cranii 13 22 13 11 5 3 Haematoma epiduralis 7 5 1 1 1 5 Haematoma subduralis 4 6 3 2 1 1 Haematoma intracerebralis 2 1 4 3 0 1 10 6 2 7 3 4 156 145 142 130 157 128 Contusio capitis Fr. cranii + Cont. cerebri CT endokranijuma 2012 2013(IX)

Zašto veliki broj hospitalizovanih sa dijagnozom Contusio capitis? Neki od kriterijuma za hospitalizaciju povređene dece sa lakom KCP: - konfuzija ili bilo koji stepen poremećaja stanja svesti, - intenzivna glavobolja sa učestalim povraćanjem - teškoća u neurološkoj proceni (intoksikacija alkoholom ili lekovima) - metabolički poremećaji (dijabetes, poremećaj koagulacije. . . ) - velika laceracija poglavine - značajne udružene povrede - nemogućnost opservacije van bolnice - deca čije je stanje teško proceniti.

French i Dublin kod 13 % pacijenata sa GCS 14 -15 nalaze abnormalni CT, ali ni u jednom slučaju nije bilo indikacija za operativnim lečenjem. Prelom svoda lobanje Incidenca po literaturi iznosi 80% svih preloma lobanje. Kod nas iznosi 78% ukupnih preloma lobanje. Prelom baze lobanje Incidenca po literaturi iznosi 20% svih preloma lobanje ili 4% svih kraniocerebralnih povreda. Kod nas iznosi 22% ukupnih preloma, odnosno 5, 5% svih KCP. Incidenca epiduralnih hematoma po literaturi iznosi oko 1% svih hospitalizovanih pacijenata sa KCP. U našem ispitivanju iznosi 1, 4 % svih hospitalizovanih sa KCP. Retko se javlje pre 2. godine života. Incidenca akutnog HSD: HED=2: 1. Kod nas bez značajne razlike.

Pravilan izbor dijagnostičke metode, sprovedene u pravo vreme, veoma je bitan faktor za dalji tok lečenja pacijenata sa KCP a posebno kod onih sa teškom KCP gde je neophodno hitno operativno lečenje ili pak rano uvođenje odgovarajuće medikamentozne terapije. Od toga zavisi život pacijenta, njegov dalji oporavak i sprečavanje nastanka i razvoja neurološkog deficita što dalje utiče na kvalitet života.