RADIOANATOMIE DES VOIES BILIAIRES Dr BOUTAKIOUTE Pr OUALI

RADIOANATOMIE DES VOIES BILIAIRES Dr BOUTAKIOUTE Pr OUALI

PLAN I) INTRODUCTION II) RAPPEL EMBRYOLOGIQUE III) RAPPEL ANATOMIQUE IV) METHODES NORMAUX V) CONCLUSION D’IMAGERIE ET RESULTATS

INTRODUCTION Ensemble des canaux assurant la collecte et le transport de la bile issue du foie et excrétée dans le duodénum. On distingue 2 types: VBIH et VBEH. Variantes anatomiques. Pathologie multiple. L’échographie: 1ère intention. La Bili-IRM +++++ Gold standard

RAPPEL EMBRYOLOGIQUE

v Le foie se développe dés la 4ème semaine de gestation à partir du bourgeon hépatique (issu de la partie proximale du tube intestinal embryonnaire). v Ce bourgeon est fait de deux parties: ◦Pars cranialis Origine du Foie et des VBIH ◦Pars caudalis Origine de la VB et de la VBP Schéma de l’embryologie normale : A: Intestin antérieur B: Pars Hépatica C: Diverticule kystique D, E: Pancréas ventral et dorsal.

v Voies biliaires intra-hépatiques ◦ Pars cranialis : � Faite de travées cellulaires ou se développent les cellules primitives du foie qui donnent naissance au VBIH. � Les canalicules et les canaux biliaires formés rejoignent les voies biliaires extra hépatiques au niveau du hile.

v Voies biliaires extra hépatiques ◦ Pars caudalis : § A l’origine de la vésicule biliaire, cette ébauche cystique s’éloigne progressivement de l’ébauche crâniale. § Le pédicule formé se prolonge de plus en plus et forme le canal cystique, le reste du canal se rétrécie formant l’ébauche de la voie biliaire. § La partie terminale est englobée dans l’ébauche pancréatique.

RAPPEL ANATOMIQUE

I) Anatomie descriptive A) Voies biliaires intra hépatiques: A partir des espaces portes, les canaux biliaires cheminent dans les gaines de la capsule de Glisson avec un rameau artériel et un rameau portal. La disposition des voies biliaires intrahépatiques est calquée sur la distribution de la veine porte. Formation d'un canal hépatique droit et d'un canal hépatique gauche.

Le canal hépatique gauche : Origine: la réunion des voies segmentaires gauches (II, III et IV) et du segment I Le canal hépatique droit : Origine: la réunion des deux canaux droits principaux (antérieur, postérieur) Trajet: Les deux canaux ce dirigent l’un vers l’autre, d’abord transversalement puis s’inclinent vers le bas et s’unissent au tronc commun: le conduit hépatique.

B) Voies biliaires extra hépatiques: 1 1) Le conduit hépatique commun: 2 3 Origine: Réunion des canaux droit et gauche. En avant de la branche portale droite ou au niveau de la bifurcation portale. Trajet: Il descend en bas à gauche et un peu en arrière le long du bord libre du petit omentum. 1 - Canal hépatique gauche 2 - canal hépatique droit 3 - Conduit hépatique commun

2) Le cholédoque: Origine : Bord libre du petit omentum Trajet: Continue le trajet du conduit hépatique , descend en arrière de la partie supérieure du duodénum, de la tête du pancréas et il se réunit avec le canal de Wirsung. puis va se jeter dans le bord interne du D 2 (grande caroncule) au niveau de l’ampoule de Vater (fermée par le sphincter d’Oddi)

3) La vésicule biliaire: Réservoir membraneux, piriforme, allongée, et mesure 8 à 10 cm de long sur 3 à 4 cm de large. Siège: Dans la fossette cystique entre le Segment IV et V à la face inferieure du foie. Constitution: Fond, Corps, Col qui se termine par le canal cystique. 4) Le canal cystique: fait communiquer la vésicule biliaire avec le canal hépatique commun. Trajet: en bas à gauche et en arrière. longueur moyenne est de 3 cm.

II) Variantes anatomiques: A) Voies biliaires intra hépatiques: vles canaux du segment IV peuvent rejoindre le canal du segment III, le canal hépatique gauche et rarement la voie biliaire principale.

A) Voies biliaires intra hépatiques: v. Drainage ectopique des voies segmentaires V, VI et VIII dans 40% des cas.

B) Confluant biliaire supérieur Aspect normal et les variantes du confluant biliaire supérieur RP: conduit hépatique postérieur droit RA: conduit hépatique antérieur droit L: canal hépatique gauche A: Anatomie normale B: Trifurcation : réunion entre la canal hépatique gauche , le canal sectoriel latéral et paramédian droit au niveau du hile C: Conduit hépatique droit court D: Le canal hépatique antérieur droit se jette dans le canal hépatique commun E: Le canal hépatique postérieur droit s’unit au canal hépatique gauche F: Le canal hépatique antérieur droit s’abouche au canal hépatique gauche

C) Variantes du canal cystique: Jonction basse avec le conduit hépatique commun Conduit cystique très court ou absent Jonction haute avec le conduit hépatique commun Croisement antérieur et jonction à gauche avec le conduit hépatique commun Adhérence avec conduit hépatique commun Croisement postérieur et jonction à gauche avec le conduit hépatique commun

D)Variantes du cholédoque: 1) Variation de forme: A deux courbes Rectiligne Disposition normale En crochet A trois courbes

2) Variation d’abouchement A: la partie descendante du duodénum (D 2) (79%) B: l’angle duodénal inférieur (19, 5%) C: la partie transverse du duodénum (1, 5% )

Moyens d’exploration & Résultats normaux

1. Echographie Examen de 1ère intention. Disponible, anodin et reproductible. Matériel: Sonde sectorielle de 3, 5 MHZ : adulte 5 MHZ : enfant Ø Ø Ø Conditions d’étude optimales: § Un jeun de 6 h est préférable: étude de la VB et pédicule hépatique. § Inspiration profonde. § Coupes : Sagittales / Longitudinale /Oblique /Sous-costale Examen gêné: § gaz, obésité, cicatrice opératoire

v Les voies biliaires intra hépatiques o Ne sont pas visibles sauf en cas d’obstacle o Calibre < 3 mm Coupe récurrente sous-costale droite passant par la bifurcation portale. Les voies biliaires intra-hépatiques ont un calibre inférieur à 3 mm (tête de flèche).

v Voie biliaire principale: Canal cholédoque • Formation allongée à parois épaisses, échogènes, à contenu anéchogène • En coupe transversale: en avant et à droite du. TP. • Diamètre < 6 mm (une augmentation physiologique du calibre des voies biliaires : la femme enceinte ; l’âge, après cholécystectomie) VBP AH TP VCI

v Vésicule biliaire . Forme : oblongue , coudée Taille < 10 cm Contenu anéchogène. . Paroi fine < 3 mm (en réplétion) (L’épaisseur de la paroi est augmentée physiologiquement: en postprandiale, hypoprotidémie, épanchement intrapéritonéal. . ) . Renforcement postérieur.

v Variétés de forme de la VB Aspect de vésicule bilobée « en sablier » Aspect de vésicule monoliforme multi cloisonnée transversalement. Aspect en bonnet phrygien Aspect en doigt replié

2. TDM 2ème intention, La tomodensitométrie est souvent associée à l'échographie pour l'exploration des cholestases. Ø Indication: pathologies lithiasique et tumorale. Ø Technique: -Patient à jeun, en DD, immobile, bras levés au dessus de la tête. -Images en coupes axiales transverses de l’abdomen. Coupe -c puis +c. ( 3 temps: artériel, portal et tardif) -L’épaisseur de coupe = 10 mm (5 mm). Coupes fines centrées sur la VBP et la tête du pancréas.

Ø Résultats: -VBIH non visibles Si dilatation: structures linéaires, liquidiennes (hypodenses) suivant les vaisseaux portes et non réhaussées par le PDC. -Vésicule biliaire : sous hépatique, structure ovalaire, à limites nettes hypodense (densité liquidienne). Paroi mal analysée au scanner - VBP : structure arrondie hypodense

• Sur ces deux clichés, on peut différencier: les voies biliaires normales (à la limite de la visibilité le long des vaisseaux portes ) les voies biliaires dilatées

Cholangio-Scanner: ØTechnique: Dans un premier temps, l’examen est pratiqué sans injection intraveineuse de produit de contraste, pour dépister une éventuelle lithiase pédiculaire, vésiculaire, ou intrahépatique. Perfusion à demi-dose de 125 ml de PDC iodé pendant 2 heures, puis acquisition hélicoïdale avec des coupes de 2, 7 mm reconstruites tous les 1, 3 mm au cours d’une apnée de 20 à 25 secondes.

Ø Résultats : Le cholangio-scanner à l’aide reconstruction MIP et 3 D permet de reconstruire l’arbre biliaire, la voie biliaire principale et la vésicule. Coupes coronale avec reconsruction MIP et 3 D apres injection IV de l’iodipamide meglumine, montrant le segment biliaire IV qui se draine au niveau du canal hépatique gauche. Ø Limites: Technique n’est pas praticable : en cas d’ictère et d’obstacle extra hépatique, et dès que le taux de bilirubine conjuguée dépasse 30 mg/ml. Incidents sont possibles en raison de la toxicité du produit de contraste.

3. IRM q Avantage: - Examen non irradiant, non invasif, ayant intérêt dans l’étude morphologique : Cartographie des voies biliaires. -Rapidité de l’acquisition et bonne résolution spatiale q Inconvénients: -Examen coûteux, difficile d’accès. - Nombreuses contre-indications (pacemaker, corps étranger métallique intraoculaire, clips neurochirurgicaux ferromagnétiques). q Indications: la pathologie obstructive de la voie biliaire principale: lithiasique, tumorale ou iatrogène. Détection des variantes anatomiques principales des VBI e t EH.

v Préparation du patient A jeun pour bénéficier d’une bonne distension vésiculaire. Absorption de deux verres de LUMIREM® juste avant la réalisation de l’examen. Utilisation d’une antenne en réseau phasé. v Séquences: 1) Voies biliaires: en contraste spontané – 2 D sans et avec contraste parenchymateux – HASTE, SS FSE Te eff court , SS TSE Te eff court – RARE, SS FSE Te long – 3 D : coupes fines (3 D MRCP-3 D FSE T 2) 2) Voies biliaires : après injection de produit de contraste non spécifique 3) Voies biliaires : après opacification non invasive

1) Voies biliaires: en contraste spontané Ø Séquences fortement pondérées T 2 v. SS FSE Te eff long radiaires, coupes de 20 mm (30 coupes): Permet l’analyse: - Lumière+++ - Canaux biliaires et pancreatiques - Pas d’analyse des structures de voisinages SS FSE Te eff long

v SS FSE Te eff court (7 mm) – Plans: Axial et Frontal – analyse: les parois biliaires Le parenchyme hépatique et pancréatique. Papille+++ Structures de voisinage. SS FSE Te eff court

v Coupes Dynamiques sphincter d’oddi SS FSE T 2 Te eff long ØIndication: suspicion d’obstacle du bas cholédoque. ØTechnique: Répétition d’une coupe de 20 mm passant par la papille. Sphincter fermé : Sténose brutale en cupule de la VBP pouvant passer pour un obstacle tumoral. La répétition de la même coupe (15 à 20 fois si nécessaire) prouve l’absence d’obstacle lorsque le sphincter s’ouvre.

Si suspicion d’atteinte diffuse des voies biliaires intrahépatiques (cholangites) v SS FSE T 2 Te eff long (RARE, SS TSE Te eff long) Séquence supplémentaire : Plan axial ou coronal : sur l’ensemble du parenchyme hépatique+++ pour analyse des VBIH jusqu’en sous capsulaire Les acquisitions radiaires autour de la VBP sont insuffisantes +++

v Séquence en 3 D: Ø Avantages – Meilleur rapport signal/bruit – Analyse tridimensionnelle de l’arbre biliaire – Coupes fines – Reformations multiplanaires – Pas de superposition avec structures digestives Ø Durée : 3 -4 min couplée au trigger respiratoire Ø Limites – Flou du segment distal de la VBP – Pas d’analyse de l’ouverture et fermeture du sphincter d’oddi – Reproductibilité liée à la fréquence respiratoire

Ø Indications – Cartographie des voies biliaires – Cartographie des anomalies congénitales – Préciser variantes anatomiques Séquence 3 D-TSE-restore chez un patient ayant des voies biliaires normales.

2) Voies biliaires : après injection de produit de contraste non spécifique v 3 D après injection de produit de contraste non spécifique: 3 D EG T 1 (chélates de gadolinium) (3 D LAVA, VIBE, THRIVE) Cinétique de rehaussement processus lésionnel

3) Voies biliaires : après opacification non invasive Produit de contraste hépatospécifique (Multihance) • Capté par les hépatocytes sains. v. Paramètres techniques d’acquisition – Séquence écho de gradient 3 D pondérée T 1 • Coupes fines natives ++++ – Acquisition 2 plans orthogonaux : axial et frontal v. Délais d’acquisition : – Dépend de l’indication +++: délai de 40 à 60 min. parfois acquisitions tardives nécessaires à 2 H 00, voire 3 H 00.

v séquences pondérées T 1 • Effet T 1 : hypersignal des voies biliaires 60 à 80 min après injection de PDC. Permet une étude fonctionnelle de la sécrétion et de l’excrétion biliaire. Voies biliaires intrahépatiques (flèches rouges) extrahépatiques (flèche rose) et vésicule opacifiées , apparaissant en hypersignal Opacification du cadre duodénal (étoile rose)

v. Indications: -Fuites biliaires -Anastomoses bilio digestives -Anastomoses bilio biliaires -Complications des transplantations hépatiques -Cartographie des voies biliaires -Autres applications potentielles: -Lésions kystiques des voies biliaires intra et extra hépatiques -Perméabilité stent biliaire -Anomalies morphologiques et fonctionnelles de la vésicule biliaire -Dilatation voie biliaire principale sans obstacle, ictère modéré

Interprétation IRM des Voies biliaires : Points névralgiques Etapes de l’interprétation: Parois Vésicule Canal hépatique commun Ampoule – Analyser vésicule – Insertion canal cystique – Canaux droits : variantes anatomiques ? – Segment ampullaire – Canal pancréatique principal – Analyser l’environnement

v Aspect normal des voies biliaires intra-hépatiques VIII VII IV III

v Aspect normal des voies biliaires extra-hépatiques 2 1 3 1 - Canal hépatique gauche 2 - canal hépatique droit 3 - canal hépatique commun cholédoque canal cystique

v Variantes en Cholangio-IRM: Glissement à gauche du canal latéral (flèche pleine) s’abouchant dans le canal hépatique gauche (flèche courbe). Canal médial (flèche mince), cholédoque (tête de flèche). Cholangio-IRM : Trifurcation (flèche) entre le canal hépatique gauche, le canal latéral et le canal médial. Cholédoque (tête de flèche).

Cholangio-IRM : abouchement distal du canal latéral (flèche pleine). Canal médial (flèche mince), canal hépatique gauche (flèche courbe). Cholangio-IRM : insertion du canal cystique (flèche mince) sur le bord gauche de la voie biliaire principale (tête de flèche). Vésicule biliaire (flèche pleine).

4. Echo-endoscopie: Technique d’imagerie qui combine l'endoscopie à l'échographie. Principale indication: Diagnostic de la lithiase de la VBP et des obstructions basses. Préparation: Un jeun de 6 H Prise de calmants L'échoendoscopie biliaire ne présente pas de contre-indication en dehors des montages chirurgicaux qui interdisent l'accès au cadre duodénal. Durée : 20 min

Technique: Une sonde miniaturisée d'échographie fixée à l'extrémité d'un endoscope souple, permettant d’explorer la tête du pancréas et les voies biliaires à travers la paroi duodénale. La proximité du transducteur permet l'utilisation de faisceaux ultrasonores de haute fréquence (7. 5 à 12 MHz), et donc une excellente résolution spatiale. La vésicule biliaire et l'infundibulum sont visualisés lors du passage dans le premier duodénum. La progression dans le deuxième duodénum permet l'exploration du cystique puis du cholédoque sur toute sa hauteur selon différents plans de coupes, la jonction biliopancréatique et l'ampoule de Vater.

5. Opacifications directes des VB: Ces techniques sont généralement agressives, elles sont donc réalisées en cas d’échec des autres méthodes (ictère) et dans une optique thérapeutique. v Par voie antégrade: La cholangiographie transhépatique: Opacification directe des voies biliaires par ponction percutanée des VBIH et injection d’un PDC iodé hydrosoluble. Indication: Dilatation des voies biliaires avec un obstacle haut situé, hilaire, ou en cas de dérivation hépato-jéjunale CI: Troubles de l’hémostase. Complications: l’hémorragie, l’hémobilie et l’angiocholite.

Technique: Le repérage des voies biliaires s’effectue soit sous radioscopie, soit sous contrôle échographique. Le site de ponction: se situe sur la ligne axillaire moyenne, au 9ème ou au 10 ème espace inter-costal droit. Aiguille fine l’opacification peut être suivie de drainage ou de mise en place d’endoprothèse. v Par voie endoscopique = cholangiopancréatographie rétrograde = CPRE: L'examen est pratiqué par un écho-endoscopiste entraîné disposant d'un appareil à vision latérale qui permet le repérage de la papille. L'endoscope contient un canal opérateur, qui permet d'introduire un cathéter dans la papille à travers le canal du duodénoscope sous contrôle direct.

Indications: obstacle bas situé, suspicion de persistance d'une lithiase résiduelle, ou en cas de trouble de l'hémostase. Complications : Idem CTH, Lors de cet examen un geste thérapeutique peut être réalisé; comme une sphinctérotomie pour extraction de calculs, ou une mise en place d’une prothèse biliaire en cas de sténose tumorale.

v Cholangiographie postopératoire Indication: vérifier l'absence de lithiase résiduelle et la perméabilité des voies biliaires. Technique: L'examen se fait soit à travers le drain trans-cystique, soit par le drain de Kehr, Le produit de contraste injecté, ne devra pas contenir de bulles de façon à ne pas laisser croire à tort, à la présence d'un calcul. D'où l'intérêt des manœuvres positionnelles, permettant de mobiliser l'air en position verticale. 1. 2. 3. 4. Drain de Kehr Duodénum VBP VBIH

6. Cholangiographie intraveineuse: C’est l'opacification de la voie biliaire principale par injection IV de PDC iodé. Le produit injecté circule dans le plasma, lié à l'albumine, et est capté par l'hépatocyte puis excrété dans la bile. Méthode d'exploration devenue d’indication rare en raison des progrès des autres moyens d'imagerie et du risque inhérent à ce type d'examen.

Technique: On pratique une perfusion, d'une durée de 1 à 2 heures d'un produit opaque dilué dans 100 à 300 ml d'un sérum salé. Les clichés centrés sur la voie biliaire principale, sont pris en décubitus dorsal, en légère oblique postérieure, environ 2 heures après le début de l'injection. Accidents: Nausées, vomissements, toux, éternuements, et réactions cutanées, et des accidents graves (collapsus et choc)

7. ASP L'ASP est réalisé en décubitus et centré Sur l'hypochondre droit. Son intérêt se limite actuellement à la détection des calculs biliaires Radio-Opaques (20%) ou d’air dans les voies biliaires (aérobilie) Pas utilisé Calcul vésiculaire

CONCLUSION � L'évaluation préopératoire précise de l'anatomie biliaire est importante pour assurer la sécurité des interventions chirurgicales hépatobiliaires, y compris la cholécystectomie laparoscopique, la transplantation hépatique et la résection des tumeurs hépatiques. � La Cholangio-IRM permet l'évaluation précise de l’anatomie hépatobiliaire et constitue actuellement l’examen de choix dans l’exploration des voies biliaires.

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