Racionalna primena stabiliaztora raspoloenja Prof Dr Goran Mihajlovi

Racionalna primena stabiliaztora raspoloženja Prof. Dr Goran Mihajlović Klinika za psihijatriju KC Kragujevac

Stabilizatori raspoloženja-istorijat • Kasnih 1940 -ih. godina XX veka, australijski psihijatar Dž. Kejd (J. Cade) je otkrio da litijum smiruje agitirane (uznemirene) psihotične pacijente. • Danski istraživač M. Šo (M. Schou) je zapazio da je litijum efikasan u uklanjanju ciljnih simptoma manije, a da uz to ima i profilaktično dejstvo u bipolarnom poremećaju. • Ubrzo posle primene soli litijuma, za lečenje bipolarnog poremećaja počinju da se koriste antikonvulzivni lekovi, valproat i karabamazepin.

Stabilizatori raspoloženja Najčešće primenjivani stabilizatori raspoloženja Lek Terapijske koncentracije u Opseg doza, serumu mg/dan Litijum karbonat 0. 6 -1. 2 mmol/l 900 - 2400 Karbamazepin 6 -12 mg/l 400 -2400 Valporat 500 -3000 50 -120 mg/l

Stabilizatori raspoloženja - psihijatrijske indikacije Lek Litijum karbonat Karbamazepin Valporat Indikacije Bipolarni poremećaj ( manična i depresivna epizoda, profilaksa ), shizoafektivni poremećaj, agresija kod dementnih i mentalno retardiranih pacijenata, poremećaj ličnosti ( granični i antisocijalni tip ), augmentacija kod unipolarnog depresivnog poremećaja Bipolarni poremećaj ( manična i depresivna epizoda, profilaksa ), poremećaj ličnosti ( granični i antisocijalni tip ), augmentacija kod unipolarnog depresivnog poremećaja

Stabilizatori raspoloženja • U SAD dijagnoza bipolarnog poremećaja ( F 31 ) u odnosu na shizoafektivni poremećaj (F 25), češće se postavlja u odnosu 10: 1 • U Srbiji dijagnoza shizoafektivnog poremećaja u odnosu na bipolarni poremećaj prema nekim istraživanjima češća je u razmeri 4: 1

Stabilizatori raspoloženja u lečenju bipolarnog poremećaja • Pre započinjanja psihofarmakološkog lečenja potrebno je da kliničar: -uspostavi dobar terapijski savez sa pacijentom -edukuje pacijenta o bolesti -obezbedi podršku porodice u lečenju -pomogne pacijentu da nauči kako da živi sa bolešću

Stabilizatori raspoloženja u lečenju bipolarnog poremećaja • U lečenju manične i depresivne epizode farmakoterapija predstavlja bazičnu komponentu • Prva linija- stabilizatori raspoloženja (litijum, valproat, karbamazepin) • Kod 50% pacijanata dovoljna je monoterapija stabilizatorima raspoloženja • Pacijenti sa psihotičnom slikom i sa floridnim simptomima iziskuju istovremenu primenu stabilizatora raspoloženja, antipsihotika i često, benzodijazepina • U prvoj liniji, zbog manje izraženih neželjenih efekata, potrebno je primeniti atipične antipsihotike (risperidon, olanzapin, quetiapin, ziprasidon) • U drugoj liniji lečenja savetuje se primena klasičnih antipsihotika (haloperidol, hlorpromazin)

Litijum • Do skoro jedini - ”lek izbora” za akutni i profilaktički tretman manične epizode • Dokazani antimanični efekat na čitav spektar simptoma manije (psihomotorna aktivnost, poremećaj mišljenja, iritabilnost) • Visoko agresivni i psihotični pacijenti uglavnom iziskuju dodatnu terapiju

Prediktori povoljnog terapijskog odgovora na litijum • Zadovoljavajući premorbidni kapacitet ličnosti • Dobro funkcionisanje između epizoda bolesti • Pacijenti kod kojih je manična epizoda praćena depresijom a potom remisijom • Klasična manija sa euforijom, bez psihotičnih simptoma • Bipolarni poremećaj u porodičnoj anamnezi • Povoljno reagovanje na litijum u porodičnoj ili ličnoj anamnezi

Prediktori nepovoljnog terapijskog odgovora na litijum • Pacijenti sa više od 4 epizode raspoloženja godišnje (”brzo ciklirajući”, rapid cyclers) • Pacijenti sa disforičnom manijom • Pacijenti sa mešovitom epizodom

Doziranje litijuma • Pre početka terapije litijumom potrebno je uraditi: test tireoidne funkcije, EKG, nivo kreatinina i ureje u serumu. • Doze: početna doza 300 -600 mg, terapijska doza 900 -1800 mg, uobičajena doza 900 -1200 mg na dan. Doze se određuju na osnovu koncentracije litijuma u plazmi. • Optimalna koncentracija litijuma u plazmi je od 0, 61, 2 mmol/l. Koncentracija litijuma određuje se 7 -og dana po započinjanu terapije. • Znaci intoksikacije se javljaju kod koncentracija od 2 mmol/l, a teška intoksikacija od 3 mmol/l.

Litijum-neželjena dejstva • Nefrotoksičnost • Tireotoksičnost • Dermatološka neželjena dejstva (psorijaza, alopecija)

Valproat • Pokazuje jednaku terapijsku efikasnost u lečenju bipolarnog poremećaja kao llitijum • Neželjena dejstva ređe se javljaju nego kod litijuma • Preporučuje se u lečenju svih oblika bipolarnog poremećaja, a posebno u sledećim slučajevima: -mešovita epizoda -ukoliko postoji komorbiditet sa zloupotrebom alkohola ili psihoaktivnih supstanci -disforična manija -” rapid cycling ”

Doziranje valproata • Pre započinjanja lečenja savetuje se provera funkcije jetre i krvne slike • Terapijska doza kreće se u rasponu od 750 -2000 mg na dan. Dozu treba postepeno povaćavati na 3 -5 dana do optimalne doze. • Nivo leka u krvi se kontroliše kada postoje kliničke indikacije (visoka učestalost neželjenih efekata, interakcija sa drugim lekovima). Optimalni nivo koncentracije leka u krvi kreće se od 50 -120 mg/l.

Valproat-neželjena dejstva • Stomačne tegobe • Povećanje vrednosti jetrinih transaminaza • Pospanost

Karbamazepin • Karbamazepin (CBZ) ima sličnu terapijsku efikasnost u lečenju manične epizode kao litijum i valproat. • Primena CBZ posebno se savetuje u sledećim slučajevima: -mešana epizoda ( manija i depresija istovremeno ) -manična epizoda sa psihotičnom simptomatologijom -” litijum neresponderi ” -pacijenti sa negativnom porodičnom anamnezom za bipolarni poremećaj -pacijenti sa više maničnih nego depresivnih epizoda

Doziranje karbamazepina • Pre započinjanja lečenja CBZ-om potrebno je uraditi: hepatogram, k. k. s. • Početna doza je od 200 -600 mg raspoređena 2 -3 puta na dan. Uobičajena terapijska doza za lečenje manije kreće se u rasponu od 600 -1800 mg na dan. Najčešće primenjivana doza je 800 -1200 mg na dan. • Optimalne koncentracije nivoa leka u serumu kreću se između 6 -12 mg/l. • CBZ je snažan induktor mikrozomalnih enzima jetre voditi računa o interakcijama. • U toku lečenja savetuje se kontrola krvne slike i funkcije jetre svaka 3 - 6 meseci.

Karbamazepin-neželjena dejstva • Hematološka neželjena dejstva (anemija, leukopenija, trombocitopenija) • Osip na koži • Oslabljen govor • Ataksija

Stabilizatori raspoloženja-primena u trudnoći i laktaciji Lek Litijum karbonat Nije dozvoljena primena kod trudnica i dojilja Karbamazepin Treba ga izbegavati kada su u pitanju trudnice, posebno tokom prva tri meseca trudnoće Valporat Treba ga izbegavati kada su u pitanju trudnice, posebno tokom prva tri meseca trudnoće

Ostali stabilizatori raspoloženja • Gabapentin i lamotrigin su u poslednje vreme korišćeni za lečenje bipolarnog poremećaja u slučajevima kada litijum, valproat i karbamazepin nisu pokazali efikasnost.

Ostali stabilizatori raspoloženjagabapentin • Gabapentin generalno ima dobru podnošljivost i ulazi u malo interakcija sa drugim lekovima. • Gabapentin je sličan anksioliticima po svojim mehanizmima delovanja zato što pojačava sintezu GABA. Lek je efikasan u lečenju manične epizode pri dozama od 600 - 3800 mg.

Ostali stabilizatori raspoloženjalamotrigin • Lamotrigin se takođe dobro podnosi, ali se dovodi u vezu sa retkim, potencijalno po život opasnim Stiven- Džonsonovim sindromom, idiosinkratičnim rašom i toksičnom epidermalnom nekrolizom • Potvrđeno da je lamotrigin delotvoran u tretmanu bipolarnog poremećaja, naročito u lečenju depresivne epizode bipolarnog poremećaja i u profilaksi. Terapijska doza je u opsegu od 50 do 400 mg/dan

Zaključak - Bipolarni poremećaj raspoloženja u savremenim uslovima može se uspešno lečiti, kako u smislu akutnog lečenja manične i depresivne epizode, tako i u profilaksi. - Stabilizatori raspoloženja su prva linija farmakološkog tretmana. - Ukoliko se dosledno primene terapijski algoritmi, stopa povoljnog terapijskog odgovora u bipolarnom poremećaju mogla bi dostići do 80%