Rachianesthsie totale en obsttrique propos de 2 cas

Rachianesthésie totale en obstétrique , à propos de 2 cas clinique Adnane Hniad , Yassine Smiti , El Hadloussi Abdelaziz , Anas Saoud Tazi Service de reanimation , hopital maternité souissi Rabat INTRODUCTION L’utilisation de la rachianesthésie en obstétrique est justifiée par les avantages qu’elle présente par rapport à l’anesthésie générale. Cette technique est caractérisée par sa simplicité et sa facilité. Cependant la possibilité de complications grave voir même de décès surtout au cours de césariennes conduit à s’interroger sur sa place. Dans ce travail nous allons rapporter 2 cas de totalisation de rachianesthésie, et décrire la prise en charge. OBSERVATION 1 La première parturiente est âgée de 26 ans , connue diabetique sous antidiabétique oraux et insuline , multipare avec 2 grossesse antérieures , admise dans notre structure à terme pour césarienne programmée devant une macrosomie. L’evaluation pré-anesthesique de la patiente ne retrouvait pas de critères d’intubation ou ventilation difficile avec une glycémie correcte. La parturiente était ensuite installée au bloc opératoire et monitorrée , le cardioscope indiquait une fréquence cardiaque à 88 battement par minute , une tension artérielle à 123/56 mm. Hg , une saturation pulsée en oxygène a 99% et une fréquence respiratoire à 13 cycle par minute. La patiente a bénéficié d’une rachianesthésie en position assise , au niveau L 2 -L 3 (devant une difficulté technique), en utilisant de la marcaine hyperbare 10 mg associée à 100 gamma de morphine et 25 gamma de fentanyl , injectée lentement sur une durée de 1 minute. La patiente a commencé à présenter 13 minutes plutard (et juste avant l’extraction fœtale) une perte de sensibilité des 2 membres superieurs avec gene respiratoire , désaturation , agitation et tachycardie. La patiente a été intubé en catastrophe afin de permettre la suite du geste opératoire , qui s’est deroulé sans autre incidents. La patiente a beneficié d’une décurarisation par du sugamadex a la fin du geste opératoire. Lors du réveil l’evaluation de la glycémie et de l’etat neurologique étaient sans particularité , avec une motricité spontannée des 4 membres , ayant permis l’extubation de la patiente et son transfert en millieu de réanimation pour surveillance . On note que l’etat du nouveau né etait sans particularité avec un APGAR à 10/10/10. OBSERVATION 2 Parturiente âgée de 29 ans , sans antécédents particuliers , multipare , avec une grossesse acctuelle qui bien suivie, admise dans notre structure à terme pour césarienne en urgence devant une rupture prématurée des membrane de 24 heures à liquide claire avec souffrance fœtale aigue sur RCF. L’evaluation pré-anesthesique de la patiente ne retouvait pas de criteres d’intubation ou ventillation difficile . La parturiente etait ensuite installée au bloc operatoire puis monitorrée , le cardioscope indiquait une frequence cardiaque à 95 batement par minute , une tension arterielle à 143/66 mm. Hg , une saturation pulsée en oxygene a 99% et une frequence respiratoire à 16 cycle par minute. La glycemie etait à 0, 94 g/dl et la temperature à 37, 5 degré. La patiente a bénéficié d’une rachianesthésie en position assise , au niveau L 3 -L 4 avec de la marcaine hyperbare 10 mg associée à 100 gamma de morphine et 25 gamma de fentanyl , injectée lentement sur une durée de 2 minutes. Après 8 minutes de debut de l’acte operatoire , la patiente a commencé à présenter une perte de sensibilité des 2 membres superieurs avec tachycardie a 140 batement par minutes , en plus d’une gene respiratoire , desaturation et instabilité hemodynamique refractaire a la phenylephrine. La patiente a été intubé avec prise d’une ligne arterielle pour monitorrage continue de la pression. On note qu’Il n’y a pas eu besoin de recours aux drogues vasoactifs. Après 30 minutes de la fin du geste la patiente ne presentait aucun signe de reveil , sachant que la glycemie etait correcte et le sugamadex administré. La patiente a beneficié d’une TDM cerebrale C- , revenue sans particularité , ce qui nous a poussé a ne pas sedaté la patiente et attendre la fin de l’effet de la rachianesthésie. La patiente a été extubé 2 heures plutard (3 heures 30 minutes apres début du geste) , apres reveil complet et reprise de la motricité et sensibilité des 4 membres. la patiente a été transfert en millieu de réanimation pour surveillance . On note que l’etat du nouveau né etait sans particularité avec un APGAR à 7/9/10. DISCUSSION La rachianesthésie vise à injecter une solution d’un anesthésique locale au sein de l’espace sous arachnoïdien. La réalisation pratique d’une rachianesthésie ne se conçoit que dans un site d’anesthésie équipé, selon les recommandations de la SFAR, chez un patient perfusé et oxygéné, avec à disposition tous les éléments nécessaires à la réalisation d’une anesthésie générale. Dans tous les cas, une asepsie « chirurgicale » est la règle. L’utilisation de la rachianesthesie en obstétrique est justifiée par les avantages qu’elle présente par rapport à l’anesthésie générale, à savoir la conservation de la conscience et de la vigilance, ce qui limite le risque d’inhalation du contenu gastrique chez ces patientes à risque ; la quantité d’anesthésique local administrée assez faible, diminuant ainsi le risque d’accident toxique chez la mère et/ou le foetus. Il est à noter que malgrés la simplicité et la facilité de la rachi-anésthésie entant que technique , le nombre complications voir même de décès avec cette technique au cours de césariennes conduit à s’interroger sur sa place. La survenue d'une rachianesthésie totale peut être potentiellement catastrophique pour la mère et le bébé. Il s’agit d’une complication rare , qui peut survenir à n’importe quel moment de l’accouchement après une anesthésie rachidienne. Certaine situation sont particulièrement à risque , et devraient faire penser à un contrôle et gestion du niveau d’extension des anesthesiques locaux , on parle donc d’un transfert rostral. Ceci se fait par réduction de la dose chez les sujets âgés, et dans les situations où la pression intra-abdominale est élevée (grossesse, obésité, ascite). La gestion d’une rachianesthésie totale passe par le fait de fournir de l'oxygène à haut débit via un masque facial , si possible, placez la tête de lit vers le haut (Trendelenburg inversé) pour éviter la diffusion d'anesthésique local. Sinon, position latérale gauche ou décubitus dorsal avec manuel déplacement utérin. S'il y a une altération respiratoire importante ou une perte de conscience et / ou les voies respiratoires, le patient aura besoin d'une intubation et d'une ventilation. Les vasopresseurs doivent être prêts à l'emploi. La sédation et la ventilation devront se poursuivre jusqu'à ce que le bloc disparaisse et la ventilation spontanée reprenne. Cela peut prendre quelques heures selon la doses d'anesthésique local utilisées. Le pronostic est bon lorsque, quand les praticiens utilisent facilement des vasopresseurs et une ventilation artificielle. CONCLUSION BIBLIOGRAPHIE La rachianesthésie totale est un accident rare , dont le pronostic est bon lorsque les praticiens utilisent précocement des vasopresseurs et une ventilation artificielle , d’où l’interet de maintenir une surveillance rapprochée de toute parturientes sous rachianesthésie jusqu’à la dispartition total des effets. - De. Sarram M: Accidental total spinal analgesia. Anaesthesia 1956; 11: 77 -79 - Gupta A, Sjoberg F, Bengtsson M: Spinal anaesthesia for caesarean section following epidural analgesia in labour: A relative contraindication. Int J Obstet Anaesth 1994; 3: 153 -6 - Cohendy R, Brougere A, Cuvillon P. - Anaesthesia in the older patient. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2005; 8: 17 -21