r a c i f i s do

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M. Gerónimo Ex-Farmacología Clínica Anestesiología y Reanimación Complejo Hospitalario Universitario de Albacete, Almansa, Villarrobledo, etc DOSIFICACIÓN DE ANTIBIÓTICOS EN EL PACIENTE CRÍTICO INDIVIDUALIZADA VS POBLACIONAL

PROFILAXIS -Omeprazol -Atrovent + Mucofluid TRATAMIENTO -SEDOANALGESIA (RELAJACIÓN) Fentanilo + Midazolam + Cisatracurio -HEMODINÁMICA Dobutamina + Noradrenalina -DIURESIS Furosemida (No por TRRC) -ANTIBIOTERAPIA Piperacilina/tazobactam + Tobramicina + Vancomicina Caspofungina

Monitor estándar Pulsioxímetro Bombas de infusión continua Respirador BIS Midazolam Fentanilo Cisatracurio ? Piperacilina Tobramicina Vancomicina Caspofungina ? PICCO Noradrenalina Dobutamina Diuresis / HFVVC (Furosemida)

DOSIFICACIÓN POBLACIONAL MÉTODO – Asignación de un tratamiento a un diagnóstico (no a un paciente) PRESCINDE DEL INDIVIDUO We know “average” doses of drugs that achieve “average” blood concentrations and “average” response in “average” patients Chernow

DOSIFICACIÓN POBLACIONAL VENTAJAS… PARA EL MÉDICO – Comodidad – Sensación de seguridad (refrendo bibliográfico)

DOSIFICACIÓN POBLACIONAL DESVENTAJAS… PARA EL PACIENTE No considera la variabilidad individual, los individuos extremos PRESCINDE DEL INDIVIDUO

EL QUID DEL ASUNTO

Roberts 2009

¿Implicación?

Insuf renal Clcr <90 19, 5% Hiperfiltración Clcr >120 56% Normal Clcr 90 -120 24, 5%

Espacio / Tiempo = Velocidad Dosis / Cpss = Aclaramiento Espacio: 15 Km Dosis: 2500 mg/24 h Tiempo: 8 min Cpss: 16, 5 µg/m. L Velocidad: 105 km/h Aclaramiento: 105 m. L/min Espacio: 63 Km Dosis: 5000 mg/24 h Tiempo: 45 min Cpss: 41, 3 µg/m. L Velocidad: 84 km/h UTILIDAD Aclaramiento: 84 m. L/min COMPARACIONES PREDICCIONES Velocidad x Tiempo = Espacio Cl x Cpss = Dosis Velocidad x Espacio = Tiempo Cl x Dosis = Cpss

EJEMPLO DE INDIVIDUALIZACIÓN Espacio / Velocidad = Tiempo

DOSIFICACIÓN INDIVIDUALIZADA ACLARAMIENTO PLASMÁTICO APARENTE Dosis / Cpss = Cl Cl x Cpss’ = Dosis de mantenimiento’

►Aclaramiento plasmático poblacional de vancomicina – Clp: 65 m. L/min CASO PRÁCTICO 1: VANCOMICINA • Mujer 30 años • Hemorragia intracerebral espontánea abierta a ventrículos • Portadora de DVE por hidrocefalia • Micro: SCN en LCR

CASO PRÁCTICO 1: VANCOMICINA • Clcr (6 h) 03/04/09: 205 m. L/min • Aclaramiento plasmático de vancomicina estimado para esta paciente (≈ 60% de Clcr) – Clp: 123 m. L/min • Concentración plasmática de vancomicina elegida como objetivo (perfusión continua) – Cpss: 30 µg/m. L • Dosis diaria de mantenimiento – Dosis = Clp x Cpss: 5313 mg/24 h

CASO PRÁCTICO 1: VANCOMICINA • Inicio tratamiento 03/04/09 – Dosis inicial: 6000 mg/24 h pc iv • Continuación del tto 04/04/09 – Dosis de mantenimiento: 5000 mg/24 h pc iv • Monitorización de vancomicina mañana de 07/04/09: – Cpss: 30, 3 µg/m. L • Aclaramiento plasmático de vancomicina calculado para esta paciente – Clp vanco: 114 m. L/min (estimado 123 m. L/min) (¡¡ 175% mayor que Cl poblacional!!) • De haberse tratado con 500 mg/6 h pc iv (2 g/d): – Cpss = Dosis / Clp: 12 µg/m. L

CASO PRÁCTICO 2: VANCOMICINA • • Varón 36 años Politraumatismo 29 días atrás Fiebre con dudoso foco pulmonar Micro: CGP racimos en hemocultivos

CASO PRÁCTICO 2: VANCOMICINA • Clcr (5 h) 11/04/09: 500 m. L/min • Aclaramiento plasmático de vancomicina estimado para este paciente (≈ 60% de Clcr) – Clp vanco: 300 m. L/min • Concentración plasmática de vancomicina elegida como objetivo (perfusión continua) – Cpss: 15 mcg/m. L • Dosis diaria necesaria – Dosis = Clp x Cpss: 6480 mg/24 h

CASO PRÁCTICO 2: VANCOMICINA • Inicio tratamiento 11/04/09 – Dosis inicial: 1000 mg bolo + 6000 mg/24 h pc iv • Continuación del tto 12/04/09 – Dosis de mantenimiento: 6000 mg/24 h pc iv • Monitorización de vancomicina mañana de 13/04/09: – Cpss: 33, 1 µg/m. L (¿? ) • Nueva dosificación 13/04/09: – Dosis: 4000 mg/24 h pc iv

CASO PRÁCTICO 2: VANCOMICINA • Reevaluación el 14/04/09: – Paciente afebril >36 h – Clcr (5 h): 240 m. L/min • Aclaramiento plasmático de vancomicina calculado para este paciente el 13/04/09 – Clp vanco: 126 m. L/min (¡¡ 194% del poblacional!!) • Concentración plasmática de vancomicina prevista para 4000 mg/24 h pc iv – Cpss: 22 µg/m. L • Concentración plasmática de vancomicina medida el 14/04/09 – Cpss: 24, 1 µg/m. L

ANTIBIÓTICO Cl (m. L/min) Vancomicina 65 Colistina 65 Cefazolina 60 Amoxicilina 130 Piperacilina >150 Cloxacilina 160 Cefotaxima, Ceftazidima >120 Cefepime 120 Imipenem (cilastatina) 120 Meropenem >120 Ciprofloxacino >200 Levofloxacino >150

ALGUNOS EJEMPLOS • Cefepime – Lipman J. Antimicrob Agents Chemother 1999; 43: 2259 – Lipman J. Anesth Analg 2003; 97: 1149 • Ceftazidima – Lipman J. J Antimicrob Chemother 1999; 43: 309 – Hanes SD. Am J Surg 2000; 179: 436 • Piperacilina – Conil JM. Intensive Care Med 2006; 32: 2063 • Cefpiroma – Lipman J. Intensive Care Med 2001; 27: 363 – Lipman J. Anesth Analg 2003; 97: 1149 • Ciprofloxacino – Conil JM. Int J Antimicrob Agents 2008; 32: 505

►Para individualizar pautas posológicas: ●En general: Reconocer farmacocinética alterada -En concreto para vía renal: Clcr ●Monitorización de fármacos

M U C H A S G R A C I A S