Quimioterapia adyuvante en el cncer de endometrio cundo

Quimioterapia adyuvante en el cáncer de endometrio: ¿cuándo está indicada? César Gómez Raposo Oncología Médica Hospital Universitario Infanta Sofía San Sebastián de los Reyes, Madrid

NCCN guidelines. Version 2. 2016 Potential adverse risk factors: age, positive lymphovascular invasion, tumor size and low uterine segment or surface cervical glandular involvement.

NCCN guidelines. Version 2. 2016

Cáncer de endometrio Grado 1 IA (no invasión miometrio) Grado 2 Grado 3 BAJO RIESGO (riesgo recaída local < 5%) IA (invasión miometrio <50%) IB RIESGO INTERMEDIO Riesgo de recaída a los 5 años: 20 -25% II III ALTO RIESGO (supervivencia 5 años 67 -33%)

Quimioterapia adyuvante Cochrane Database Syst Rev. 2011 RT ± QT basada en platino • OS: HR 0, 68, 95% CI 0. 51 -1. 02 • PFS: HR 0. 63, 95% CI 0. 44 -0. 89 • Riesgo de muerte a los 5 años puede ser reducido con QT RR = 0. 74 (0. 511. 06)

Quimioterapia adyuvante Cochrane Database Syst Rev. 2011 Comparing the addition of chemotherapy vs no treatment after surgery and radiotherapy Autor N Criterios inclusión Tratamiento Kuoppala 156 IC-IIIA RT vs RT + CEP GOG-34 181 I-IV RT vs RT + Dox. Ma. NGO-ILIADE 3 157 I-III RT vs CA + RT NSGO & EORTC 383 I-III RT vs RT + QT plt.

NSGO/EORTC Ma. NGO-ILIADE III RT (%) RT-QT (%) TOTAL N 191 187 76 80 534 Edad 64 (44 -79) 64 (38 -83) 59 (42 -78) 58 (39 -77) 62 (8 -83) FIGO IA IB IC II III NA 27 (14%) 47 (25%) 98 (51%) 12 (6, 2%) 3 (1, 52%) 4 (2, 1%) 17 (9, 1%) 62 (33%) 92 (49%) 12(6, 4%) 2 (1, 1%) 0 0 0 22 (29%) 51 (67%) 3 (4%) 0 0 0 30 (37, 3%) 50 (63, 3%) 0 44 (8, 2%) 109 (20%) 190 (36%) 76 (14, 4%) 106 (19, 7%) 9 (1, 7%) Grado 1 2 3 NA 19 (10%) 36 (19%) 92 (48%) 44 (23%) 15 (8%) 31 (17%) 108 (58%) 33 (18%) 3 (4%) 36 (47%) 34 (45%) 3 (3, 9%) 7 (8, 8%) 46 (58%) 27 (34%) 0 44 (8, 2%) 149 (28%) 261 (49%) 80 (15%) Histología Endometrioide Seroso-C. Claras 112 (59%) 76 (40%) 116 (62%) 64 (34%) 72 (95%) 0 77 (96%) 2 (2. 6%) 377 (71%) 142 (26%) Hogberg. Eur J Cancer 2010

NSGO & EORTC + Ma. NGO-ILIADE III Disease progression: - RT: 70/267 (26%) -Local 4% vs distancia 19% - RT-QT: 43/267 (16%) -Local 2% vs distancia 13% Hogberg. Eur J Cancer 2010

Quimioterapia adyuvante Carcinoma no-endometrioide

Cáncer de endometrio Supervivencia global a 5 años Seroso (%) Cls claras (%) Endometrioide (%) Estadio I 74 88 95 Estadio II 56 67 86 Estadio III 33 48 67 Estadio IV 18 18 37 Kosary. SEER Program, NCI, 2007.

NSGO & EORTC + Ma. NGO-ILIADE III

Quimioterapia adyuvante Ca seroso RR (%) 1 3 -y PFS 94%2 IA (sin inv miom) 9 IA-IB 29 Uterine Papillary Serous Carcinoma Consortium 3, 4 IA-IB II Obs ±RT (%) QT ± RT (%) RR 25 -30 11 50 10 5 y-PFS 64 82 41 86 OS 60 -70 88 NS 64 88 NS Ca células claras Canadian high risk endometrial Consortium 5 91 pts. Adjuvant Ch. T NOT significantly associated with OS 1. Havrilesky. Gynecol Oncol 2007. 2. Liang, Int J Gynecol Cancer 2016. 3. Fader, Gynecol Oncol 2009. 4. Fader, Gynecol Oncol 2008. 5. Bernantdini, Gynecol Oncol 2016.

Quimioterapia adyuvante Carcinoma endometrioide estadio III

Cochrane Database Syst Rev 2014 Comparing chemotherapy vs radiotherapy, Stage III OS PFS

Quimioterapia adyuvante Carcinoma endometrioide

Cáncer de endometrio Grado 1 IA (no invasión miometrio) Grado 2 Grado 3 BAJO RIESGO (riesgo recaída local < 5%) IA (invasión miometrio <50%) IB RIESGO INTERMEDIO Riesgo de recaída a los 5 años: 20 -25% II III ALTO RIESGO (supervivencia 5 años 67 -33%)

Ensayo PORTEC-1 N=714 pts. Estadio ICG 1 -2, IBG 2 -3. RT vs OBS 15 -y LRR 6% vs 15. 5% p < 0, 0001 15 -y OS 50% vs 54% p = 0, 94 15 -y metastasis 9% vs 7% p = 0, 25 Análisis multivariante factores pronósticos • Grado 3: • HR LRR 3, 4, p = 0, 0003 • HR muerte CE 7, 3, p < 0, 0001 • Edad > 60 años • HR LRR 3, 9, p = 0, 002 • HR muerte CE 2, 7, p = 0, 01 • Invasión miometrio > 50% HIGH INTERMEDIATE RISK • HR LRR 3, 4, p = 0, 0003 • HR muerte CE 7, 3, p < 0, 0001 Creutzeberg. Lancet 2000. Int J Radiation Oncology Biol Phy 2011

Ensayo GOG 99 N=448 pts. Estadio IB, IC, II. RT vs OBS 2 -y CIR 12% vs 3% p = 0, 007 High intermediate risk subgroup 2 -y CIR 26% vs 6% High intermediate risk subgroup ILV, G 3, invasión del 1/3 externo del miometrio • Cualquier edad con los tres factores de riesgo • 50 -69 años con dos factores de riesgo • ≥ 70 años con un factor de riesgo CIR: cumulative incidence of recurrence. Keys. Gynecol Oncol 2004

GOG 249 Highintermediate & High-risk EC Pelvic EBRT No PFS benefit Vaginal BT → Carbo -Paclitaxel x 3 Mc. Meekin. Gynecol Oncol 2014 Abstract LBA 431

Estratificación del riesgo Capacidad predictiva Bendifallah. Br J Cancer 2015.

The Cancer Genome Atlas Research Network Nature 2013

A clinically applicable molecularbased classification for EC Talhouk, Br J Cancer 2015. Talhouk, ASCO 2016

Factores pronósticos

Ensayo PORTEC-1 Grado 3 N=104 pts. 5 -y metastasis q Grado 1: 3% q Grado 2: 8% q IB G 3: 20% q IC G 3: 31% HR muerte 5, 5 p = 0, 0001 Nout. Lancet 2010. Creutzeberg. J Clin Oncol 2004

Invasión linfovascular Estadios I-IV Guntupalli et al. Serie retrospectiva N= 757 pts. Estadio IA-IVB Supervivencia global ILV p HR IC 95% <0, 0001 2, 04 1, 49 -2, 79 Briet et al. Serie retrospectiva N= 609 pts. Estadio I-IV Estadio I (336 pts) Relapse (%) Low risk - ILV - No ILV. 14, 4 27, 8 High risk - ILV - No ILV 22, 1 43, 3 p=0, 002 Guntupalli, Gynecol Oncol 2012. Briet, Gynecol Oncol, 2005.

Invasión linfovascular Estadios I-II Gaducci et al. Gemer et al. Serie retrospectiva N= 259 pts. Estadio IB-II Serie retrospectiva N= 699 pts. Estadio I p OR IC 95% RFS. HR IC 95% Metástasis a distancia 0, 08 2, 0 0, 9 -4, 5 ILV 0, 0264 10, 378 1, 3 -81, 8 DSS 0, 04 2, 8 1, 1 -7, 4 Inv miom 0, 0345 8, 236 1, 1 -58, 1 OS 0, 03 2, 0 1, 1 -3, 8 Metástasis a distancia Gaducci, Anticancer Res, 2009. Gemer, Eur J Surg Oncol 2007 ILV p

Invasión linfovascular Estadios I-II Bosse et al. PORTEC 1 y 2 N= 926 pts. Metástasis a distancia ILV - No - Focal - Subst. Grado -1 -2 -3 Inv. Miom < 50% > 50% Edad < 60 a > 60 a p HR IC 95% 0. 005 <0. 001 1 2. 42 3. 61 1. 31 – 4. 45 1. 90 – 6. 84 0. 035 <0. 001 1 1. 89 3. 72 1. 05 – 3. 42 2. 12 – 6. 53 0. 409 1 1. 89 0. 74 – 2. 12 0. 437 1 1. 29 0. 68 – 2. 45 Bosse, Eur J Cancer 2015

Recomendaciones

Recomendaciones ESMO-ESGO-ESTRO guidelines Grupo Definición Recomendación Evidencia Intermedio Estadio I, G 1 -2, inv miom ≥ 50%, ILV - Braquiterapia IB Intermedioalto Estadio I, G 3, inv miom <50%, ILV ± Estadio I, G 1 -2, ILV+, ± inv miom Braquiterapia QT (ensayo clínico) IB IIIC Alto Estadio I, G 3, inv miom >50%, ILV ± RT Braquiterapia QT (ensayo clínico) IB IIC Estadio II -G 1 -2 - G 3 o ILV+ Braquiterapia RT Boost braquiterapia QT (ensayo clínico) IIIB IVC IIIC No endometrioide -IA ILV- ≥IB QT (ensayo clínico) Braquiterapia RT IIIB IVC IIIC

Estudios adyuvancia PORTEC-3 Criterios IB G 3 ILV IB seroso o céls claras IC-IIA G 3 IIB-IIIC Brazos RTP (48, 6 Gy) RTP + Cis -> Cb/Px 4 GOG 249 DGCG/EORTC Estadio I HIR Estadio II Estadio I-II seroso o céls claras RTP BT + Cb/Px 3 I G 3 Estadio II I-II seroso o céls claras BT BT + Cb/Px 6