quilibre acidobasique 2 pathologie Cours IFSI 2me anne

Équilibre acido-basique (2) pathologie Cours IFSI 2ème année du 12 déc 2006 Dr GUERVILLY christophe – Réanimation Médicale Christophe. guervilly@ap-hm. fr

PLAN • Définitions-rappels • Les acidoses – acidoses respiratoires – acidoses métaboliques • Les alcaloses – alcaloses respiratoires – alcaloses métaboliques • Cas cliniques

Valeurs Normales des Gaz du Sang p. H Pa. CO 2 Pa. O 2 HCO 3 Sa. O 2 (%O 2 Hb) 7. 35 -7. 45 35 -45 mm. Hg > 70 mm. Hg 22 -26 mmol/l 93 -98 %

DÉFINITIONS p. H=6. 1 + log [HCO 3 -]/[CO 2] p. H ~ log [HCO 3 -] ~ log REIN Pa. CO 2 POUMON Si [HCO 3 -] Si Pa. CO 2 p. H alcalose métabolique acidose métabolique alcalose respiratoire acidose respiratoire

Adaptation ou pathologie ? ü Si p. H normal = mécanisme adaptatif On parle d’acidose ou d’alcalose compensée Ex: insuffisant respiratoire chronique en phase stable p. H = 7. 39, Pa. CO 2 à 56 mm. Hg, HCO 3 – à 36 mmol/L ü si p. H anormal = pathologie aiguë, on parle d’acidose/alcalose non compensée.

Régulation-Adaptation • Troubles métaboliques = adaptation ventilatoire CAUSE des bicarbonates plasmatiques RÉPONSE de la ventilation alvéolaire

Régulation-Adaptation • Troubles respiratoires = adaptation rénale CAUSE de la ventilation alvéolaire RÉPONSE des bicarbonates plasmatiques

Pour chacune des situations suivantes, indiquer lequel des quatre désordres primaires est présent et donnez la nature et la direction de la compensation p. H HCO 3 - Acidose Métabolique p. H Pa. CO 2 Acidose Respiratoire HCO 3 - p. H Pa. CO 2 Alcalose Respiratoire HCO 3 - p. H HCO 3 - Alcalose Métabolique Pa. CO 2

Acidose respiratoire(1) • Définition : augmentation primitive de la Pa. CO 2 responsable d’une baisse du p. H par accumulation d’ions H+ d’origine volatile. • L’hypercapnie est toujours secondaire à une hypoventilation alvéolaire • Elle s’associe pratiquement toujours à une hypoxémie.

Acidose Respiratoire(2) (Faillite de la pompe ventilatoire) • Dépression des centres régulateurs (SNC): toxiques morphiniques, benzodiazépines, psychotropes +++ • Muscles respiratoires défaillants (myopathies, Sclérose Latérale Amyotrophique, Sd Guillain -Barré, myasthénie, SEP…) • Maladies Obstructives – IRCO – Asthme Aigu Grave • Œdème aiguë du poumon stade évoluée

ACIDOSE METABOLIQUE(1) Désordre acido-basique primaire dans lequel la modification du p. H est due à une diminution isolée de HCO 3. La compensation est une hyperventilation. Compensation : Quand la compensation respiratoire est à son maximum (ce qui ne normalise pas le p. H +++) la Pa. CO 2 prend une valeur égale aux derniers chiffres du p. H (si p. H = 7. 25, Pa. CO 2 = 25 2)

Causes d’Acidose Métabolique (2) Après calcul du trou anionique (TA) TA = Na+ - (Cl - + HCO 3 -) TA normal < 16 mmol/L • TA élevé= présence d’un anion indosé – Exogène : Aspirine, antigel, Méthanol, mdct (antituberculeux) – Endogène : Acidose lactique (causes multiples) Acido-cétose diabétique • TA normal = pertes d’ions HCO 3– Digestive: diarrhée – Rénale: acidoses tubulaires

Étiologies des Acidoses Lactiques (3) • Diminution Apports en O 2 – Hypoxie (CO, Cyanures) – Chocs – Anémie Sévère • Demande en O 2 élevée – Frissons – Hyperthermie – Exercice – Convulsions • Autres erreurs du métabolisme, patho pulmonaire (SDRA), néoplasie, défaillance hépatique ou rénale …

Alcalose métabolique(1) • Augmentation primitive des bicarbonates plasmatiques, due à une perte excessive d’ions H+ ou à une rétention de bicarbonates. • p. H artériel > 7, 42, HCO 3 - > 26 mmol/L

Alcalose Métabolique - Étiologies (2) • Perte d’ions H+ : – pertes digestives hautes (vomissements, aspiration gastrique) – ou rénales (diurétiques +++ avec augmentation du flux tubulaire, hyperréninisme et hyperminéralocorticisme primaire) : alcalose de contraction – Hypercalcémie, Hypoparathyroïdies • Surcharge HCO 3– Alcalinisation – Contraction – Hypokaliémie – Buveur de lait

Alcalose Respiratoire(1) • Définition : p. H > 7. 42 Pa. CO 2 < 36 mm. Hg diminution retardée des bicarbonates plasmatiques • Le mécanisme initial est l’hyperventilation avec baisse de la Pa. CO 2 • Le mécanisme d’adaptation est la baisse des bicarbonates plasmatiques

Alcalose Respiratoire(2) • Étiologies : – Origine centrale : anxiété, intoxication à l’aspirine, insuffisance hépatique, affection du Tronc Cérébral – Secondaire à une hypoxie tissulaire : anémie, hypoxémie, altitude, embolie pulmonaire, SDRA, OAP, pneumonie…

Cas Clinique 1 • Homme de 27 ans, diabétique depuis l’enfance, ayant interrompu son insuline depuis 48 h par négligence, avec soif intense, polyurie, polydipsie, perte de poids. • FR à 30 /min, TA à 80/40, Fc à 110 bpm. • p. H = 7, 14 / Pa. CO 2 = 16 / HCO 3 - = 6 • Pa. O 2 = 115 mm. Hg, Kaliémie à 3 mmoles/l; Na + = 138 mmol/l ; Cl- 85 mmol/l

Cas Clinique 1 • Quel est le syndrome acido-basique ? • Désordre aiguë ou chronique • Quel est la cause ? • Diagnostic ? • Comment expliquer la valeur de la Pa 02 ?

Réponses cas clinique 1 • Acidose métabolique à trou anionique augmenté • Aigue (car non compensée) • Arrêt de l’insuline (formation de corps cétoniques, par défaut d’utilisation du glucose) • Acidocétose diabétique • Augmentation de la ventilation alvéolaire

Par l’ augmentation de la ventilation alvéolaire

Cas Clinique 2 • Homme de 45 ans est admis en urgence pour dyspnée aiguë, sueurs, torpeur, anxiété • Auscultation : absence de murmure vésiculaire, impossibilité pour s’exprimer • FR = 9, T° à 39, 5°C • p. H = 7, 20 / Pa. CO 2 = 70 / Bicarb. = 26, 5 • Pa. O 2 = 38

Cas Clinique 2 • Quel est le syndrome acido-basique ? • Désordre aiguë ou chronique? • Diagnostic ? • Cause ?

• Acidose respiratoire non compensée • Aigue • Hypoventilation alvéolaire (hypoxémie +hypercapnie) • Pneumonie probable

Cas Clinique 3 • Femme de 27 ans admise au SAU pour paresthésies des membres inférieures • À l’examen, maigreur extrême, IMC à 15, pâleur, • Contact particulier, alopécie, patiente qui « ne tient pas en place » • Fc à 45 bpm, TA à 80/40, polypnée • Gaz du sang: p. H = 7, 63 / Pa. CO 2 = 47 mm. Hg • Pa 02 = 115 mm. Hg Bicarb = 42 mmol/l • Créat à 28 µmol/l / Urée à 1, 8 mmol/l, K+= 2, 2 mmol/l

Cas Clinique 3 • Quel est le déséquilibre acido-basique ? • Désordre aiguë ou chronique? • Diagnostic ? • Maladie sous jacente et causes probables ?

• Alcalose métabolique non compensée • Chronique • Prise probable de diurétiques (type Lasilix ®) et vomissements provoqués • Paresthésies sur hypokaliémie • Anorexie mentale

Cas clinique 4 Un patient a les gaz du sang suivant : p. H 7. 14, Pa. CO 2 70 mm. Hg, HCO 3 - 23 mmol/l Comment décrire les désordres présentés ? Acidose respiratoire + Acidose métabolique

Et pour simplifier !!! Diagramme de van Ypersele de Strihou

conclusion Objectifs: 1) identifier la normalité ou l’anormalité de la gazométrie artérielle. 2) Caractère aiguë (décompensé) ou chronique (compensé) du trouble acido-basique. 3) Identifier l’origine respiratoire ou métabolique du trouble. 4) Proposer des causes responsables.