Quels sont les facteurs prdictifs dchec dun programme

Quels sont les facteurs prédictifs d’échec d’un programme de réhabilitation améliorée (RAAC) après colectomie droite ? Etude prospective monocentrique chez 140 malades consécutifs opérés en situation élective. Clément Destan, Antoine Brouquet, Anne De Carbonnières, Pietro Genova, Christine Fessenmeyer, Bruno Costaglioli, Benoit Lambert, Christophe Penna, Stéphane Benoist

Conflit d’intérêt Pas de conflit d’intérêt

Introduction • Réhabilitation Améliorée Après Chirurgie (RAAC) = ensemble de mesures pré, per et postopératoires favorisant la récupération après l’intervention • Intérêt démontré en chirurgie colorectale – Amélioration récupération, – Diminution de la durée d’hospitalisation, – Diminution de la morbidité postopératoire • En chirurgie digestive, un obstacle à la RAAC = difficultés de réalimentation nausées, vomissements, iléus postopératoire HAS 2016, Thiele et al, J Am Coll Surg 2015, Kummer et al, Worl J Surg 2016

Introduction • Colectomie droite et anastomose iléocolique = FDR reconnu d’iléus post opératoire • Iléus post-op – Sur risque de complications médicales (pulmonaires+++) – Principale cause d’échec de RAAC en chirurgie colorectale • Echec de la RAAC, situation plus fréquente après colectomie droite • FDR d’échec de la RAAC après colectomie droite ne sont pas connus Kummer et al, World J Surg 2016, Moghadamyeghaneh et al, Surg Endosc 2016

Objectif Déterminer les facteurs prédictifs d’échec d’un programme de réhabilitation améliorée (RAAC) dans une série prospective de patients opérés d’une colectomie droite.

Patients et méthodes • De 2013 à 2018, tous les malades opérés d’une colectomie droite dans le cadre du programme de RAAC ont été inclus (CHU de Bicêtre) • Critères d’exclusion – Urgences – Chirurgie complexe et/ou réalisation d’une stomie – Non respect du programme de RAAC: SNG, drainage

Patients et méthodes Programme de réhabilitation améliorée après chirurgie colorectale - Bicêtre • Mesures préopératoires – – – – • Information et consentement Correction d’une anémie/carence martiale Correction d’un état de dénutrition Immuno nutrition Sevrage tabagique Charge glucidique préopératoire (j-1 et j 0) Pré médication classique – • Prévention systématique nausées vomissements Mesures postopératoires – – J 0: – Remplissage limité (6 m. L/kg/heures) Monitoring du remplissage (doppler oesophagien) Coelioscopie privilégiée Pas d’analgésie péridurale sauf laparotomie Lidocaine IV Infiltration locorégionale (TAP bloc, KT sous aponévrotique) Pas de drainage, pas de SNG – Mobilisation – fauteuil 2 heures Boissons • • • Ablation vésicale Obturation KT VVP Antalgiques per os Alimentation semi solide Mobilisation > 6 heures, marche 50 m • • • Ablation KT VVP Ablation KT péridurale (laparotomie) Alimentation normale J 2 J 1 Mesures peropératoires – – – • • J 2

Patients et méthodes Critères de l’étude • Critère de jugement principal: échec de RAAC définie par – Nausées/vomissements empêchant alimentation orale > J 3 – et/ou iléus post opératoire avec pose SNG – et/ou une durée d’hospitalisation ≥ 8 j • Critères secondaires – – Morbidité postopératoire Morbidité sévère DINDO III/IV Iléus postopératoire Durée d’hospitalisation • Analyse uni et multivariée des FDR d’échec de la RAAC

Résultats Flow chart 306 colectomies droites Patients opérés en urgence (n = 67) Confection d’une stomie, chirurgie complexe (n = 38) Non respect du protocole (drain / SNG, préhabilitation) (n = 61) Cancer (n = 90) 140 patients inclus M de Crohn (n = 25) Autres (n = 25)

Résultats Caractéristiques préopératoires Sexe (H/F) Age moyen (±SD) IMC>30 ASA 3/4 Amaigrissement > 10% PDC Tabagisme actif Comorbidités - Cardiovasculaires - Neurologiques - Pulmonaires Diabète Anticoagulant/Antiagrégant Anémie pré opératoire Hb <10 g/d. L Antécédent de chirurgie abdominale N = 140 (%) 65/75 58 (20) 19 (14) 23 (16) 15 (10) 20 (14) 60 (43) 26 (19) 24 (17) 19 (14) 27 (19) 13 (9) 75 (54)

Résultats Caractéristiques per et postopératoires Voie d'abord -Laparoscopie / laparotomie -conversion Anastomose -Manuelle / mécanique -Latérolatérale -Isopéristaltique Durée opératoire > 180 min Transfusion peropératoire Mortalité post opératoire Morbidité postopératoire sévère (DINDO 3/4) Iléus Durée moyenne d’hospitalisation N = 140 (%) 107 / 33 2 (2) 26 / 114 132 (94) 20 (14) 33 (24) 6 (4) 0 43 (31) 5 (4) 16 (11) 7 ± 4

Résultats Échec de la RAAC Iléus n = 16 (11%) 57/140 41% d’échec de la RAAC Nausées / vomissement n = 36 (26%) Durée d’hospitalisation ≥ 8 j n = 36 (26%)

Résultats Etudes univariée et multivariée des facteurs prédictifs d’échec de RAAC Age > 75 ans ASA 3 -4 Anémie préopératoire Psychotropes Antiaggregants / anticoagulants univariée p 0, 008 0, 02 0, 04 0, 008 0, 002 p 0, 12 0, 79 0, 02 0, 003 multivariée OR IC 95% 5, 2 1, 3 – 21, 1 4, 5 1, 7 – 12, 1

Conclusion • Cette étude montre – l’incidence des difficultés de reprise alimentaire / iléus peut concerner plus d’un tiers des malades après colectomie droite – Peu de facteurs permettent de prédire l’échec de la RAAC • En cas d’anémie préopératoire et/ou de traitement antiaggrégant/anticoagulant, les objectifs de la RAAC doivent être adaptés et moins ambitieux

Quels sont les facteurs prédictifs d’échec d’un programme de réhabilitation améliorée (RAAC) après colectomie droite ? Etude prospective monocentrique chez 140 malades consécutifs opérés en situation élective. Clément Destan, Antoine Brouquet, Anne De Carbonnières, Pietro Genova, Christine Fessenmeyer, Bruno Costaglioli, Benoit Lambert, Christophe Penna, Stéphane Benoist