Quelles contraintes de dose aux OAR en cas

Quelles contraintes de dose aux OAR en cas de Radiothérapie du cancer du sein ? - Sans RT des aires ganglionnaires Wicem Siala, Manel Bahri Service de radiothérapie oncologique CHU Habib Bourguiba Sfax

Introduction RT cancer du sein: bénéfice en terme de contrôle local et de survie spécifique Récidive Mortalité spécifique Avec toxicité : - Cardiaque - Pulmonaire - Second cancers Early Breast Cancer Triallists’ Collaborative Group (EBCTCG), The Lancet 2011

Toxicité de la radiothérapie 1 - Cutanée: Télangiectasie Fibrose

2 - Cardiovasculaire: Sein gauche - Péricardite - Myocardite - Atteinte coronaire - Valvulopathie Méta analyse EBCTCG: EBCTCG RR de mortalité cardiaque de 1. 25

3 - Pulmonaire: * Pneumopathie radique: sous-estimée - 6 S à 6 mois - 10 à 20 % * Fibrose: - 6 à 24 mois - 9 à 30 %

- Contourage Cœur Poumons - Contraintes de doses

Le cœur 1. RT 2 D La distance maximum au cœur: MHD (épaisseur maximale de cœur irradiée) : corrélée avec la toxicité cardiaque. Etude Nombre Localisation MHD Toxicité cardiaque Hurkmas et al 30 Sein < 1 cm ≥ 2 cm <1% >2% Muren et al 26 Sein < 1 cm <1‰

2. RT Conformationnelle 3 D 2. 1. Contourage Le Cœur: est délimité en haut par la coupe passant par l’artère pulmonaire et en bas sur la coupe passant par la pointe cardiaque

2. 2. Contraintes dose – volume Cœur = Structure en série (coronaires, voies de conduction) Structure en parallèle (myocarde) Volume cardiaque Dose maximale (dans tout le cœur): D 100 moyenne

2. 2. 1. Volume cardiaque Etude Gagliardi: 2 % mortalité cardiaque si V 35> 20% British Journal Radiology 1996. 69 Issue 825 Pili et al: mortalité cardiaque <1% si V 30 Gy < 20 cm 3, V 40 Gy < 10 cm 3, et V 50 Gy < 2 cm 3 Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011; 81: 894– 900

2. 2. 2. Dose cardiaque Etude N Patients Suivi Toxicité Incidence ou RR cardiaque Rutqvist et al 960 16 ans Coronaropathie 37% si DT > 40 Gy RR = 3. 2 Gagliardi et al 809 Marks et al 114 Hooning et al 4414 Mortalité 2% si V 35 > 20% 2 ans Att myocardique < 20% Si V VG < 5% 18 ans Insuffisance D moy >11, cardiaque Darby et al 1018 11 ans Morbidité cardiaque RR = 2. 15 à 2. 29 D moy < 5, RR = 1. 2

Recommandations en pratique * RT 2 D: MHD ≤ 1 cm * RT 3 D • D 100 < 30 -40 Gy. • V 35 < 30% (V 40 <30%). • D moy < 7 Gy

Les poumons 1. RT 2 D Cental lung distance (CLD): si < 2 cm 10 -15 % de volume pulmonaire irradié CLD

2. RT Conformationnelle 3 D 2. 1. Contourage automatique

2. 2. Contraintes dose – volume Poumon = structure en parallèle Volume pulmonaire Dose pulmonaire moyenne (MLD)

2. 2. 1. volume pulmonaire V 20 et V 30: les plus étudiés Etude Patientes Taux de PR en fonction de V dose Lind et al Milano et al 128 - V 20 mieux corrélé avec PR V 13<40% 10 % à 20% si V 20<25 -30% V 30<10 -15%

2. 2. 2. Dose pulmonaire moyenne (MLD) MLD = dose moyenne reçue par le volume pulmonaire définie sur la scanographie Etude Nombre de Type d’étude patients Kwa et al Taux de PR en fonction de la MLD 540 Rétrospective MLD de 0 à 8 Gy→PR=5% 59 RT du Multicentrique MLD de 8, 1 à 16 Gy→PR=11% sein MLD de 16, 1 à 24 Gy→PR=17% MLD de 24, 1 à 36 Gy→PR=43%

Recommandations en pratique * RT 2 D: CLD < 2 cm * RT 3 D: Le risque de PR est faible en cas de: • MLD < 10 Gy • V 20 < 15% • V 30 < 10% SFRO 2007 Mais en pratique • MLD < 15 -18 Gy • V 20 < 20 -25% • V 30 < 20%

Nouvelles techniques de radiothérapie IMRT Mais augmentation des volumes recevant des faibles doses+++

IMRT

RT asservie à la respiration suivi médian = 28 mois (1– 47) Pas de différence en termes de survie globale, de survie spécifique ou d’intervalle libre sans maladie

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