Que doit savoir un neurochirurgien de lischmie crbrale

Que doit savoir un neurochirurgien de l’ischémie cérébrale ? Didier LEYS DES – Avril 2003

Que doit savoir un neurochirurgien de l’ischémie cérébrale ? § § AVC: problème majeur de santé publique Pré-requis Rationnel du traitement en phase aiguë Traitement de l’ischémie cérébrale en phase aiguë § Voies de recherche en phase aiguë § Prévention des AVC

AVC: quelques chiffres Hankey et Warlow, Lancet 1999 § Par million d’habitants, chaque année: – 2400 AVC (75%: 1 er AVC) – 500 AIT – A 1 an: • Décès: 700 (29%) • Survivants dépendants: 600 (25%) • Survivants indépendants: 1100 (46%) § Par million d’habitants: – 12 000 patients avec AVC / AIT • Chaque année: 800 (7%) récidives d’AVC ou 1 er AVC après AIT § § § 1ère cause de handicap 2ème cause de démence 2ème ou 3ème cause de décès

AVC: maladie hétérogène AVC ischémique

Progrès en physiopathologie et imagerie Diffusion Perfusion

Prise en charge en phase aiguë Réduire mortalité et handicap. Améliorer la qualité de vie. Prévention secondaire Réduire le risque de survenue d’un nouvel événement vasculaire. Prévention primaire sélective. Réduire le risque de premier événement vasculaire chez des sujets à haut risque. Prévention primaire de population. Réduire le risque de d’événements vasculaires dans la population Service rendu à la population Rôle de la médecine de soins Thérapeutique

Que doit savoir un neurochirurgien de l’ischémie cérébrale ? § § AVC: problème majeur de santé publique Pré-requis Rationnel du traitement en phase aiguë Traitement de l’ischémie cérébrale en phase aiguë § Voies de recherche en phase aiguë § Prévention des AVC

Pré-requis Existe-t-il une urgence vitale immédiate ? simulant un AVC Hypoglycémie … responsable de l’ischémie cérébrale Infarctus du myocarde Dissection aortique … complication de l’ischémie cérébrale Inhalation Rhabdomyolyse …

Pré-requis Le patient a-t-il bien un AVC ? Tableau neurologique Déficitaire Focal D’emblée maximal Brutal

Pré-requis Cet AVC est il bien ischémique ? Hémorragie Ischémie

Pré-requis Quel est le pronostic ? Des prédicteurs de pronostic sont nécessaires pour aider les décisions médicales, médico-sociales et scientifiques Prédicteurs indépendant de mortalité et dépendance: . sévérité initiale du déficit. antécédents d’AVC. âge

Pré-requis Quelle est la cause la plus probable ? Athérome des gros vaisseaux Cardiopathies emboligènes Maladies des petits vaisseaux Autres causes (dissections, angéites etc. ) Les vaisseaux: Echodoppler cervical et transcrânien Le cœur: clinique, ECG, ETT. Le sang: hémogramme.

Que doit savoir un neurochirurgien de l’ischémie cérébrale ? § § AVC: problème majeur de santé publique Pré-requis Rationnel du traitement en phase aiguë Traitement de l’ischémie cérébrale en phase aiguë § Voies de recherche en phase aiguë § Prévention des AVC

Rationnel du traitement en phase aiguë Concept de pénombre ischémique

Rationnel du traitement en phase aiguë Autorégulation du débit sanguin cérébral

Rationnel du traitement en phase aiguë Cibles potentielles des traitements Augmenter le débit sanguin cérébral. Augmenter la tolérance à l’ischémie. Prévenir les récidives précoces. Prévenir les complications Traiter les complications

Que doit savoir un neurochirurgien de l’ischémie cérébrale ? § § AVC: problème majeur de santé publique Pré-requis Rationnel du traitement en phase aiguë Traitement de l’ischémie cérébrale en phase aiguë v v v Augmenter le débit sanguin cérébral local. Augmenter la tolérance à l’ischémie. Prévenir les récidives précoces. Prévenir les complications Traiter les complications § Voies de recherche en phase aiguë

Cibles potentielles pour augmenter le débit sanguin cérébral local Position allongée. Respect de la PA. Thrombolyse

Thrombolyse: méta-analyse Cochrane Wardlaw, Neurology 2001 N = 17 essais, 5216 patients < 6 heures T vs P (%) OR Effet / 1000 Décès (7 – 10 j) 16, 6 vs 9, 8 1, 85 + 68 (1, 48 – 2, 32) (44 – 93) Décès (fin de suivi) 19, 0 vs 15, 9 1, 31 + 36 (1, 13 – 1, 52) (17 – 56) Hémorragie cérébrale 9, 4 vs 2, 5 3, 5 + 70 (2, 8 – 4, 5) (58 – 83) Décès ou dépendance 55, 2 vs 59, 7 0, 83 - 44 (0, 73 – 0, 94) (15 – 73) < 3 heures T vs P (%) OR Effet / 1000 Décès (fin de suivi) 22, 3 vs 20, 7 1, 11 + 17 (0, 84 – 1, 47) (-28 – +62) Décès ou dépendance 55, 2 vs 68, 3 0, 58 - 126 (0, 46 – 0, 74) (71 – 181)

Facteurs de risque d’HIC sous rt-PA Délai Age Sévérité du déficit initial Atténuation de densité ou effet de masse sur le scanner. Probablement HTA (mais exclue des essais)

Facteurs de risque d’HIC sous rt-PA Fréquence des hémorragies cérébrales et mortalité après traitement par le rt-PA IV en fonction de l’expérience des centres (Buggle et al. , 1999) Malades traités par centre 30 < 30 Hémorragie cérébrale (%) 11% 27% p < 0. 05 Mortalité (%) 2. 5% 11% p < 0. 05

Etudes de cohortes Les résultats des essais sont reproductibles en pratique, mais uniquement en unité neurovasculaire. En dehors d’une UNV: excès mortalité par violation de protocole (délais et interprétation du scanner): abstention > thrombolyse

Que doit savoir un neurochirurgien de l’ischémie cérébrale ? § § AVC: problème majeur de santé publique Pré-requis Rationnel du traitement en phase aiguë Traitement de l’ischémie cérébrale en phase aiguë v v v Augmenter le débit sanguin cérébral local. Augmenter la tolérance à l’ischémie. Prévenir les récidives précoces. Prévenir les complications Traiter les complications § Voies de recherche en phase aiguë

Neuroprotection médicamenteuse Pistes de recherche: multiples. Chez l’animal: multiples traitements efficaces. Chez l’Homme: à ce jour aucune efficacité prouvée. - Conditions d’administration différentes ? - critères de jugement différents ? - doses insuffisantes ? - Tolérance ?

Neuroprotection non médicamenteuse Toute hyperthermie > 37° 5 doit être traitée +++ Toute variation des paramètres biologiques sauf PA

Que doit savoir un neurochirurgien de l’ischémie cérébrale ? § § AVC: problème majeur de santé publique Pré-requis Rationnel du traitement en phase aiguë Traitement de l’ischémie cérébrale en phase aiguë v v v Augmenter le débit sanguin cérébral local. Augmenter la tolérance à l’ischémie. Prévenir les récidives précoces. Prévenir les complications Traiter les complications § Voies de recherche en phase aiguë

Antithrombotiques Aspirine: diminue la mortalité à 1 mois (prévention des récidives précoces). IST, CAST, HAEST, MAST-I Héparine: pas d’efficacité prouvée même dans la fibrillation auriculaire. IST, HAEST

Antithrombotiques P < 0. 05 4. 0 % Pas de différence de mortalité à 15 jours entre groupes héparine et placebo (8. 5 % vs. 8. 7%) Même taux de récidives d’AVC à 15 jours (4. 1%) 3. 5 % Récidives à un mois Métaanalyse des essais en phase aiguë Placebo Héparine Aspirine

Que doit savoir un neurochirurgien de l’ischémie cérébrale ? § § AVC: problème majeur de santé publique Pré-requis Rationnel du traitement en phase aiguë Traitement de l’ischémie cérébrale en phase aiguë v v v Augmenter le débit sanguin cérébral local. Augmenter la tolérance à l’ischémie. Prévenir les récidives précoces. Prévenir les complications Traiter les complications § Voies de recherche en phase aiguë

Prévention des complications dénutrition inhalation escarres thromboses veineuses profondes

Prévention des complications UNV: méta-analyse Cochrane des essais randomisés Comparaison entre patients traités en UNV et patients traités en services conventionnels (19 essais). Définition des UNV: Approche multidisciplinaire Equipe spécialisée Programme de formation (médical et paramédical). Langhorne & Dennis 1999

Unités Neuro-Vasculaires (Stroke Units) Langhorne et Dennis, BMJ books, 1998 Critère UNV vs C Odds Ratio Retour à domicile indépendant 39% vs 33% 1, 4 +5 (1, 2 - 1, 7) (1 - 8) Retour à domicile dépendant 18% vs 16% 1, 0 0 (0, 7 – 1, 4) (-4 – +3) Institution 20% vs 22% 0, 8 -1 (0, 7 – 1) (-4 – +1) Décès 23% vs 28% 0, 8 -4 (0, 7 – 1) (-7 – 0) Diff. NST 20 Diff. = différence absolue pour 100 patients traités NST = nombre de patients à traiter pour éviter un événement (13 -100) - 25 (14 - )

Unités Neuro-Vasculaires (Stroke Units) UNV: méta-analyse Cochrane des essais randomisés § L’effet indépendant d’un traitement spécifique (Langhorne et al. , 1997) § Mécanisme de réduction de mortalité et dépendance: – Réduction entre la 1° et la 3° semaine. – Réduction des complications. (Langhorne et al. , 1997) § Résultats amplifiés dans les essais postérieurs à la méta-analyse. (Indredavick et al. , 1997; 2000). § Pas d’augmentation des récidives à 5 ans (Indredavick et al. , 1997; 1999). § Persistance du bénéfice à 10 ans (Indredavick et al. , 1999).

Que doit savoir un neurochirurgien de l’ischémie cérébrale ? § § AVC: problème majeur de santé publique Pré-requis Rationnel du traitement en phase aiguë Traitement de l’ischémie cérébrale en phase aiguë v v v Augmenter le débit sanguin cérébral local. Augmenter la tolérance à l’ischémie. Prévenir les récidives précoces. Prévenir les complications Traiter les complications § Voies de recherche en phase aiguë

Traiter les complications Traitements médicaux dénutrition inhalation escarres thromboses veineuses profondes crises épileptiques confusion mentale HTIC Traitements chirurgicaux infarctus du cervelet infarctus hémisphériques malins

Que doit savoir un neurochirurgien de l’ischémie cérébrale ? § § AVC: problème majeur de santé publique Pré-requis Rationnel du traitement en phase aiguë Traitement de l’ischémie cérébrale en phase aiguë § Voies de recherche en phase aiguë § Prévention des AVC

Thrombolyse IA ? Contre: - peu d’équipes de radiologie interventionnelle - augmente le délai Pour: - visualisation de l’occlusion. - contrôle de la lyse du caillot. - effet mécanique - fenêtre plus large (3 -6 h) - résultats de PROACT II (pro-urokinase)

Thrombolyse intra-artérielle: PROACT II Furlan et al, JAMA 1999 § § § N = 180 patients Occlusion ACM M 1, M 2 < 6 heures (m = 5, 3 h) Age moyen = 64 ans Score NIH median = 17 Recanalisation – r-pro. UK = 66% – Groupe contrôle = 18% P = 0, 04

Thrombolyse après IRM Perfusion Diffusion TOF Ischémie cérébrale < 2 heures T 2

Hypothermie

Synthèse: phase aiguë Population: 1 million habitants (2 400 AVC / an). Critère de jugement: décès ou dépendance. Evènements évités (1 000 pts traités) Aspirine rt-PA <3 h UNV 143 50 NTT pour éviter 1 évènement 12 7 20 Population cible (%) 83 80% 100% Evènements évités / an (1 million) 23 (1. 0%) 34 (1. 4%) 120 (5. 0%) Hankey & Warlow 1999

Synthèse: phase aiguë 1. S’assurer par une IRM en urgence (ou un scanner si IRM non réalisable immédiatement) qu’il s’agisse bien d’une ischémie cérébrale. 2. Prévenir, détecter et / ou traiter: v v v Les complications Les affections associées menaçantes Toute modification des paramètres physiologiques sauf PA 3. Faire admettre le patient en UNV 4. Si éligible: traiter par rt-PA 5. Sinon: donner en urgence de l’aspirine (300 mg).

Que doit savoir un neurochirurgien de l’ischémie cérébrale ? § § AVC: problème majeur de santé publique Pré-requis Rationnel du traitement en phase aiguë Traitement de l’ischémie cérébrale en phase aiguë § Voies de recherche en phase aiguë § Prévention des AVC

Prévention secondaire § Correction des facteurs de risque artériel § Médicaments antithrombotiques § Chirurgie / Angioplastie

Prévention secondaire: facteurs de risque Wolf al. Stroke 1999 § Pression artérielle +++ – < 135 / 85 m Hg § Cholestérol – CT < 2 g/L (5, 18 mmol/L) – LDL < 100 mg/dl (2, 59 mmol/L) § Diabète – < 1, 26 g/L (6, 99 mmol/L) § Poids – 120% poids idéal § Arrêt du tabac § Alcool – <= 2 verres par jour § Activité physique – 30 -60 mn >= 3 fois par semaine

PROGRESS Lancet 2001 § AVC / AIT dans les 5 dernières années § Pas de critères sur la pression artérielle § N = 6105 § Suivi = 3, 9 ans PAS PAD § HTA >= 160/90 : 48% Hypertendus 9, 5 3, 9 § Perindopril (4 mg) +/indapamide (2, 5 mg) ou placebo(s) apparié(s) Normotendus 8, 8 4, 2 Bithérapie 12, 3 5, 0 Monothérapie 4, 9 2, 8 Tous les participants 8, 8 4, 2 § Surajoutés au traitements habituels, y compris d'autres antihypertenseurs

PROGRESS Réduction Relative du Risque d’AVC RRR = 24% RRR = 28% Bithérapie 43% (30 – 54) Monothérapie 5% (-19 - +23) Hypertendus 32% (17 – 44) Non hypertendus 27% (8 – 42) RRR = 50% § Bithérapie • 1 AVC évité pour 17 patients traités • 1 événement majeur évité pour 13 patients traités

Prévention secondaire § Correction des facteurs de risque artériel § Médicaments antithrombotiques § Chirurgie / Angioplastie

Prévention secondaire: antiplaquettaires Antithrombotic Trialists’ Collaboration, BMJ 2002 Antécédent d’AVC ou d’AIT % m = 3 ans NEE / 1000 P Réduction OR 6 (2) 0. 0009 31% 25 (5) <0. 0001 25% 7 (4) 0. 04 11% 15 (5) 0. 002 14%

CAPRIE § § N = 19 000 patients avec AVC, IM ou AMI Suivi = 1, 9 ans Aspirine (325 mg) Clopidogrel (75 mg) Taux d’événements / 1000 patients / an 160 Taux d’événement / an 120 77 80 58 24 53 40 0 19 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 Temps de suivi (mois) Placebo 7, 7 % Aspirine 5, 8 % Plavix 5, 3 %

ESPS 2 Diener et al. ESPS-2. J Neurol Sci 1996 § § § N = 6602 AIT / AIC Suivi = 2 ans Aspirine (50 mg) Dipyridamole (400 mg) RRR (%) AVC/Décès AAS vs P 18, 1 13, 2 9, 8 (NS) DP vs P 16, 3 15, 4 6, 6 (NS) 37 24, 4 8, 2 (NS) 23, 1 12, 9 (NS) -2, 7 AAS + DP vs P AAS + DP vs AAS

Prévention secondaire: AVK European Atrial Fibrillation Trial EAFT study group, Lancet 1993 INR = 2, 5 - 4 ASP = 300 mg - 47% - 66% Hémorragie sévère : 2, 8% par an Hémorragie sévère : 0, 9% par an

Prévention secondaire § Correction des facteurs de risque artériel § Médicaments antithrombotiques § Chirurgie / Angioplastie

Chirurgie carotide

Sténose carotide symptomatique: NASCET 5, 8 Suivi (années) Risque absolu p NST (1 an) 2 17% <. 001 12 6, 7 5 6, 5%. 045 77 6, 7 5 3, 8% ns -

Angioplastie carotide Stent + protection cérébrale

Synthèse: prévention secondaire § Correction des facteurs de risque artériel – – – PA < 135 / 85 mm. Hg LDL < 1 g/L Glycémie < 7 mmol/L Arrêt du tabac Alcool <= 2 -3 vs Activité physique: 30 -60 mn >= 3 fois par semaine § Athérosclérose – Traitement antiplaquettaire • aspirine • clopidogrel, ticlopidine • aspirine + dipyridamole – Chirurgie carotide • sténose 50 -69% : +/ • sténose >= 70% : +++

Synthèse: prévention secondaire § Microangiopathie, lacune • antiplaquettaires § Cardiopathie emboligène • maj: anticoagulants • min: antiplaquettaires § Autres causes • fonction de la cause § Absence de cause • antiplaquettaires § Plusieurs causes • au cas par cas