Quantification en Hmodialyse Dose Diffusive Convective Lynda CHEDDANI

Quantification en Hémodialyse : Dose Diffusive & Convective Lynda CHEDDANI & Dr Ludivine LEBOURG

DOSE CONVECTIVE ET MORTALITE 3 ETUDES A CONNAITRE ONTRAST CONTRAST URKISH 2004 SHOLHDF OL vs HD LF MORTALITE TTE CAUSE TURKISH ESHOL 2007 HDF OL vs HD HF HDF OL vs HD MORTALITE TTE CAUSE ET 1 er EVT CV MORTALITE TTE CAUSE

714 patients MULTICENTRIQUE 597 Pays Bas / 102 Canada / 15 Norvège Juin 2004 – Décembre 2009 RANDOMISEE 1: 1 PROSPECTIVE CONTROLEE > 18 ans HD > 2 mois 2 à 3 séances / semaine HD Low Flux sp. Kt / V > 1, 2 HDF ou HF Haut Flux < 6 mois Espérance de vie < 3 mois (P extra rénale) Participation autre étude CV Non respect fréquence ou durée séances Critère Principal de Jugement: MORTALITE TOUTE CAUSE Critère Secondaire de Jugement: SURVENUE D’UN EVT CARDIO VASCULAIRE LETAL OU NON

FLOW CHARTS

Critère Principal de Jugement: MORTALITE TOUTE CAUSE PAS DE DIFFERENCE SIGNIFICATIVE MORTALITE TOUTE CAUSE HDF OL: 121/1 000 HD LF: 127/1 000 HR= 0, 95 ; IC 95%= [0, 75; 1, 20]

Critère Secondaire de Jugement: SURVENUE D’UN EVT CARDIO VASCULAIRE LETAL OU NON PAS DE DIFFERENCE SIGNIFICATIVE INCIDENCE EVTS CARDIOVASCULAIRES HDF OL: 127/1 000 HD LF: 116/1 000 HR= 1, 07 ; IC 95%= [0, 83; 1, 39]

ANALYSES SOUS GROUPES: VOLUME CONVECTIF & MORTALITE TOUTES CAUSES ANALYSES SOUS GROUPES: VOLUME CONVECTIF (VSUBS+ UF) > 21, 95 L ASSOCIE A UNE REDUCTION SIGNIFICATIVE MORTALITE TTE CAUSE

ANALYSES SOUS GROUPES: VOLUME CONVECTIF & EVENEMENTS CARDIO VASCULAIRES ANALYSES SOUS GROUPES: PAS DE DIFFERENCE SIGNIFICATIVE SELON VOLUME CONVECTIF

CONTRAST: PAS DE DIFFERENCE SIGNIFICATIVE HDF OL vs HD LOW FLUX MORTALITE TOUTES CAUSES & EVTS CARDIO VASCULAIRES ANALYSES SOUS GROUPES: VOLUME CONVECTIF (VSUBS+ UF) > 21, 95 L REDUCTION DE 39% MORTALITE TTE CAUSE

782 patients Janvier 2007 – Mars 2008 10 centres de dialyse en Turquie PROSPECTIVE RANDOMISEE 1: 1 CONTROLEE > 18 ans 3 x 4 h de dialyse / semaine Kt / V > 1, 2 1 ER Projet transplantation donneur vivant « Comorbidités sévères » Néoplasie évolutive Infection Insuffisance cardiaque terminale Critère Principal de Jugement: Pathologie pulmonaire ou hépatique MORTALITE TOUTENécessité CAUSE > 3 séances d’HD par semaine Abord vasculaire temporaire ET Débit de l’abord < 250 m. L/mn EVENEMENT CARDIO VASCULAIRE NON FATAL Grossesse (SCA, IDM, ANGOR INSTABLE HOSPITALISES, AVC) Déficience intellectuelle

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Critère Principal de Jugement: MORTALITE TOUTE CAUSE ET 1 ER EVENEMENT CARDIO VASCULAIRE NON FATAL (SCA, IDM, ANGOR INSTABLE HOSPITALISES, AVC) Taux de survie sans événement à 36 mois HDF OL: 77, 6 % vs HD HF: 74, 8 % p= 0, 28 Nombre d’événements HDF OL: 8, 19 évts / 100 patients HD HF: 9, 89 évt / 100 patients Réduction RR 18% critère composite principal HDF OL versus HD HF Non significatif IC 95%= [0, 59 ; 1, 16]. p= 0, 28

PARAMETRES BIOLOGIQUES HDF OL vs HD HF e. Kt/V : 1, 44 ± 0, 19 1, 33 ± 0, 19 p< 0, 001 Triglycérides: 173 ± 97 191 ± 107 p= 0, 01 HDLc mg/d. L: 37 ± 11 34 ± 9 p= 0, 007 EPO U/sem : 2282 ± 2121 2852 ± 2706 p=0, 001 Bicarbonates : 22, 5 ± 1, 79 21, 9 ± 1, 96 p< 0, 001 % R. Urée: 124 ± 21 129 ± 23 p< 0, 001 Albumine : 39, 3 ± 2, 4 39, 9 ± 2, 7 p= 0, 001

ANALYSES SOUS GROUPES HDF OL HD HAUT FLUX VOLUME SUBSTITUTION MEDIAN = 17, 4 L N = 391 HDF OL « LOW EFFICIENCY » HDF OL « HIGH EFFICIENCY » V SUBSTITUTION < 17, 4 L V SUBSTITUTION > 17, 4 L N = 196 N = 195

IMPACT DU VOLUME CONVECTIF SUR LES PARAMETRES BIOLOGIQUES PAS : 126 ± 13 130 ± 15 129 ± 12 p= 0, 002 3, 87 ± 2, 50 3, 29 ± 1, 22 p< 0, 001 % R urée: 73, 2 ± 5, 3 73, 9 ± 4, 7 76, 3 ± 4, 3 p< 0, 001 Kt/V: 1, 33 ± 0, 19 1, 40 ± 0, 20 1, 47 ± 0, 19 p< 0, 001 Albu: 39, 9 ± 2, 7 39, 1 ± 2, 3 39, 5 ± 2, 4 p= 0, 004 Hb: 11, 5 ± 1, 2 11, 7 ± 1, 2 11, 3 ± 1, 0 p= 0, 006 P: 4, 72 ± 1, 01 4, 78 ± 1, 04 4, 54 ± 0, 95 p= 0, 03 22, 2 ± 1, 4 22, 6 ± 1, 9 p< 0, 001 IDWG : 3, 19 ± 1, 52 HCO 3 -: 21, 99 ± 1, 96

ANALYSES SOUS GROUPES: UN VOLUME DE SUBSTITUTION > 17, 4 L AMELIORERAIT LA SURVIE GLOBALE ET CARDIOVASCULAIRE

Vs HD HAUT FLUX, HDF OL avec VOLUMES DE SUBSTITUTION > 17, 4 L: - Réduction de la mortalité globale de 46% : RR= 0, 54 IC = [0, 31; 0, 93], p= 0, 02 - Réduction de la mortalité cardio vasculaire de 71% : RR= 0, 29 IC = [0, 12; 0, 65], p= 0, 003

TURKISH: PAS DE DIFFERENCE SIGNIFICATIVE HDF OL et HD High Flux MORTALITE TOUTES CAUSES & 1 er EVT CARDIO VASCULAIRE ANALYSE SOUS GROUPES: VOLUME SUBSTITUTIF > 17, 4 L REDUCTION DE 46% MORTALITE GLOBALE REDUCTION DE 71% MORTALITE CV

906 patients 2007, suivi 3 ans MULTICENTRIQUE: 27 centres Catalogne RANDOMISEE 1: 1 stratifiée par centre > 18 ans HD x 3/semaine > 3 mois Maladie systémique active Cirrhose Néoplasie Traitement Immunosuppresseur Critère Principal de Jugement: Dose de dialyse Kt/V < 1, 3 MORTALITE TOUTE CAUSE Uniponcture Cathéter provisoire non tunnelisé Critères Secondaires de Jugement: MORTALITE CARDIO VASCULAIRE HOSPITALISATION TOUTE CAUSE TOLERANCE DIALYSE PARAMETRES BIOLOGIQUES

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QUELQUES BIAIS TOUT DE MEME… Débits sang HDF OL > HD 392 m. L/mn [387; 398] VS 380 m. L/mn [374; 387] p < 0, 001 Débits dialysat HDF OL > HD 553 m. L/mn [541; 564] VS 531 m. L/mn [520; 542] p < 0, 001 MEMBRANES 8% membranes LOW FLUX dans groupe HD

Critère Principal de Jugement: MORTALITE TOUTE CAUSE DIFFERENCE SIGNIFICATIVE ! REDUCTION DE 30% DE LA MORTALITE TTE CAUSE A 3 ANS HDF OL: 18, 6% HD: 27% HR= 0, 70 ; IC 95%= [0, 53; 0, 92], p= 0, 01

Critère Principal de Jugement: MORTALITE TOUTE CAUSE ANALYSE MULTIVARIEE UNIVARIE MULTIVARIE DIABETE ABORD VASCULAIRE SEXE AGE SEXE ABORD VASCULAIRE DIABETE INDICE DE CHARLSON INDICE CHARLSON

Critères Secondaires de Jugement: Et la MORTALITE CARDIO VASCULAIRE ? Pas de différence significative sur la mortalité cardiovasculaire HR = 0, 67 [0, 44; 1, 02], p = 0, 06 61% de réduction du risque d’AVC HDF OL vs HD HR = 0, 39 [0, 16; 0, 93], p = 0, 03 55% de réduction mortalité d’origine infectieuse HDF OL vs HD HR = 0, 45 [0, 21; 0, 96], p = 0, 03

Autres critères Secondaires de Jugement: HOSPITALISATION TOUTE CAUSE TOLERANCE DIALYSE PARAMETRES BIOLOGIQUES 22% réduction des HOSPITALISATIONS HDF OL vs HD HR = 0, 78 [0, 67; 0, 90], p = 0, 001 28% réduction HYPOTA PER DIALYTIQUES HDF OL vs HD HR = 0, 72 [0, 68; 0, 77], p < 0, 001

ANALYSES SOUS GROUPES: VOLUME CONVECTIF & MORTALITE TOUTES CAUSES VOLUME CONVECTIF 23, 1 L 25, 4 L Réduction Mortalité de 40% HDF OL vs HD Volume CONVECTIF > 23, 1 L/séance HR = 0, 60 [0, 39; 0, 90] Réduction Mortalité de 45% HDF OL vs HD Volume CONVECTIF > 25, 4 L/séance HR = 0, 55 [0, 34; 0, 84]

ESHOL: 30% réduction risque mortalité toute cause HDF OL vs HD 33% réduction mortalité cardiovasculaire HDF OL vs HD 55% réduction mortalité d’origine infectieuse HDF OL vs HD VOLUME CONVECTIF > 23, 1 L/séance : réduction 40% mortalité vs HD Q SANGUIN, Q DIALYSAT, DUREE SEANCE Switcher 8 patients d’HD vers HDF OL permettrait d’éviter un décès par an!

Détermination of Optimal Convective Volume for Improved Patient Outcome in a Large Incident Dialysis Cohort Treated with Online Hemodiafiltration B. Canaud, C. Barbieri, D. Marcelli, F. Bellocchio, S. Bowry, F. Mari, C. Amato, E. Gatti Cohorte de 57 765 patients Hémodialysés 3 x par semaine 01/01/2005 – 31/05/2013 3 663 patients en fin d’étude Début de dialyse < 90 jours > 10 séances d’EER > 90% d’HDF

Détermination of Optimal Convective Volume for Improved Patient Outcome in a Large Incident Dialysis Cohort Treated with Online Hemodiafiltration B. Canaud, C. Barbieri, D. Marcelli, F. Bellocchio, S. Bowry, F. Mari, C. Amato, E. Gatti Caractéristiques initiales des patients Néphropathie Comorbidités Age moyenne +-SD 66, 7 +/- 14, 7 Sexe (% homme) 63% Taille (cm, moy, SD) 163, 8 +/- 9, 5 Poids Pré dialyse (kg, moy, SD) 72, 6 +/- 15, 7 Diabète % 30% HTA % 18% Glomérulonéphrite % 9% PA pré dialyse mm. Hg, moy, SD 69, 8 +/- 13, 7 Obstructive % 1% FC pré dialyse (bpm/mn) 73, 8 +/- 11, 2 Polykystose % 6% Coronaropathie % 7% Insuffisance cardiaque % Biologie Hb (g/d. L, moy, SD) 10, 15 +/- 1, 29 16% Albumine (g/d. L, moy SD) 3, 72 +/- 0, 47 AOMI % 13% Ferritine (ng/m. L, moy, SD) 307, 1 +/- 246, 6 AVC % 13% Créatinine (mg/d. L, moy, SD) Patho pulm Chronique % 9% PTH (ng/L, moy, SD) Tumeur non métastatique % 9% Calcium (mg/d. L, moy, SD) 8, 67 +/- 0, 62 4, 98 +/- 2, 07 Sodium (mmol/L, moy, SD) 137, 8 +/- 3, 2 6, 3 +/- 2, 04 292, 4 +/- 246, 7 Indice Charlson Moyenne, SD Abord vasc. FAV % 2418 (66%) Phosphate (mg/d. L, moy, SD) 4, 55 +/- 1, 12 Cathéter % 952 (26%) Potassium (mmol/L, moy, SD) 4, 87 +/- 0, 66 Greffés % 293 (8%) CRP (mg/L, moy, SD) 15, 74 +/- 23, 7

Détermination of Optimal Convective Volume for Improved Patient Outcome in a Large Incident Dialysis Cohort Treated with Online Hemodiafiltration B. Canaud, C. Barbieri, D. Marcelli, F. Bellocchio, S. Bowry, F. Mari, C. Amato, E. Gatti Taux de survie relatif des patients en HDF Augmente à partir de volumes convectifs ~ 50 L/semaine (16 L/séance) (~27 L/semaine/m²) Atteint un plateau ~75 L/semaine (25 L/séance) (~40 L/semaine/m²)

Détermination of Optimal Convective Volume for Improved Patient Outcome in a Large Incident Dialysis Cohort Treated with Online Hemodiafiltration B. Canaud, C. Barbieri, D. Marcelli, F. Bellocchio, S. Bowry, F. Mari, C. Amato, E. Gatti Epuration de la B 2 microglobuline Amélioration de l’épuration de la B 2 microglobuline Avec l’augmentation du volume convectif

Détermination of Optimal Convective Volume for Improved Patient Outcome in a Large Incident Dialysis Cohort Treated with Online Hemodiafiltration B. Canaud, C. Barbieri, D. Marcelli, F. Bellocchio, S. Bowry, F. Mari, C. Amato, E. Gatti Taux de survie relatif des patients en HDF Augmente à partir de volumes convectifs ~ 50 L/semaine (~27 L/semaine/m²) Atteint un plateau ~75 L/semaine (~40 L/semaine/m²) Epuration de la B 2 microglobuline Amélioration de l’épuration de la B 2 microglobuline Avec l’augmentation du volume convectif Dose convective en HDF = Facteur déterminant Amélioration survie patients avec V conv ~ 69 L/semaine (23 L / séance)

DOSE CONVECTIVE ET MORTALITE 3 ETUDES A CONNAITRE CONTRAST Juin 2004 – Décembre 2009 URKISH HDF OL vs HD LF V Convectif > 21, 95 L SHOL RR 39% MORTALITE TTE CAUSE TURKISH ESHOL Janvier 2007 – Mars 2008 2007 -2010 HDF OL vs HD HF HDF OL vs HD V Convectif > 17, 4 L RR 46% MORTALITE TTE CAUSE RR 71% 1 er EVT CV HDF RR 30% MORTALITE TTE CAUSE V Convectif > 23, 1 L RR 40%