Quando avaliar e como manejar Osteopenia e Osteoporose

Quando avaliar e como manejar Osteopenia e Osteoporose na DPOC Fernando Lundgren

Pontos para pensar Osteopenia e Osteoporose na DPOC doença concomitante ? Ocorre em todo paciente com DPOC? Se relaciona com a gravidade da DPOC? indicar afecções que coexistem ou sucedem uma outra. Expresso ao mesmo tempo; simultâneo: Se relaciona com o tratamento da DPOC?

Mecanismo DPOC = aumento do RANK-L redução do OPG RANKL 5 (receptor activator of nuclear factor- k B ligand) OPG 5 (osteoprotegerin) Lehouck A, Chest 2011 Mar; 139(3): 648– 5

Tópicos a seres Abordados Osteopenia e Osteoporose na DPOC Quais fatores levam ao aparecimento? Idade; Tabagismo ; Redução atividades; Medicamentos Como diagnosticar Historia clinica TAC; Densitomeria, US calcâneo Como tratar Reposição cálcio ; Atividades físicas; Vitamina D

Incidência Geral Presente em 10% da população mundial e em 30% das mulheres após menopausa • Intenational Osteoporosis Foundation : http: //www. iofbonehealth. org/epidemiology Coeficiente de Incidência em 6 anos: Mulher = 22, 95/1000 pessoas-ano IC 95% (19, 08 -27 -87) [2, 29 %] Homem = 3, 34/1000 pessoas-ano IC 95% (1, 85 -7, 73) [0, 34%] • Tese Mestrado USP - Nutrição 2011 Lujan; Marianella

Incidência em DPOC Graat-Verboom et al. ERJ. 2009 Jul; 34(1): 209– 18. Cazzola M et al. Respiration 2010 Feb ; 112– 9 Duckers JM, et al. Respir Res. ; 2010 Jan; 11(1): 173. Knost, MM. Respir Care 2011 Jul; 56(7): 961– 8. Fergunson G et al Chest 2009 • 35, 1% osteoporose e 38, 4% osteopenia [Revisão literatura] • 14, 8 % (4, 6% homens 30, 5% mulheres DPOC) e 10, 8% (1, 7% homens 18, 4, % mulheres Não DPOC) [Banco de dados Italiano] • Deficiência de alfa 1 [Redução da densidade óssea / osteopenia] • N=95 40% osteoporose 40% osteopenia 20% normal [DPOC] • 18% homens , 30% mulheres [TORCH]

Fatores de Risco Causas Osteoporose em Mulheres OR Idade > 60 anos 2, 67 Idade > 70 anos 5, 17 Tempo de menopausa > 6 anos > 10 anos 1, 75 4, 06 ACTA ORTOP BRAS 15 (3: 146 -150, 2007) Rev Bras Ortop. 2010; 45(5): 392 -6

Fatores de Risco Gravidade da DPOC Corticóide • Gravidade da Obstrução • Extensão do enfisema • Mecanismo infamatório sistêmico • Oral • Inalatório – dose dependente Idade Redução da atividade física IMC Tabagismo Deficiência de Vitamina D Romme E et al. Osteoporosis in COPD. Eur Respir Monogr. 2013; (59): 93– 104

Fatores de Risco Gravidade da DPOC de Vries F et al. Eur Respir J. 2005 May; 25(5): 879– 84.

Fatores de Risco VEF 1 Obstrução Vias Aéreas Classificação OR (IC) Presente Ausente 1, 9 (1, 4 -2, 5) Presente Grave 2, 4 (1, 3 -4, 4) Presente Moderada >1 Presente Leve 1 Jørgensen NR et al. Respir Med [Internet]. 2007 Jan; 101(1): 177– 85.

Fatores de Risco VEF 1 62% Homens Espirometria (n) N (osteopenia/osteoporose) % Normal (n / %) VEF 1>50% (22) 18 ( 82%) 4 (18%) VEF 1 30 -50 % (46) 39 (85%) 7 (15%) VEF 1< 30% (27) 23 (85%) 4 (15%) Silva DR, Respir Care. 2011 Jul; 56(7): 961– 8.

Fatores de Risco Inatividade 3. 262 homens saudáveis (idade média=44 anos) Atividade física regular e intensa Redução de incidência de fratura do quadril com OR 0, 38 (IC=0, 16 -0, 91) Acompanhados por 21 anos doi: 10. 1503/cmaj. 051351 CMAJ March 14, 2006 vol. 174 no. 6 801 -809

Fatores de Risco Corticóide (N=1235 Controles=4598), Uso de Corticoide oral /anual – Quintiles de uso OR IC Não usou 1 1 x 1, 12 0, 91 -1, 39 2 x 1, 28 1, 03 -1, 59 3 x 1, 21 0, 99 -1, 59 4 x 1, 05 0, 83 – 1, 65 5 x 1, 31 1, 04 -1, 63 Uso de Corticoide inalatório OR IC 1, 74 Não usou 1 < 100 1, 06 0, 88 -1, 28 101 -200 0, 99 0, 78 -1, 27 201 -400 1, 17 0, 95 -1, 44 401 -800 1, 21 0, 97 -1, 51 801 -1600 1, 13 0, 87 -1, 4 Ø 1600 1, 74 1, 00 -3, 01 Pujades-Rodríguez M et al. QJM. 2007 Aug; 100(8): 509– 17.

Fatores de Risco Doenças Obstrutivas Graat-Verboom L et al. Eur Respir J. 2009 Jul; 34(1): 209– 18.

Fatores de Risco Vitamina D Níveis séricos normal: • 40 e 50 nmol/l (16 -20 ng/ml). Exposição ao Sol diária de 15 a 30 minutos • Raça branca – menor exposição Alimentação • Vitamina D • Níveis séricos abaixo do normal – População adulta com doenças crônicas • Vitamina D na dieta: Ingesta zona rural > zona Urbana • Maior na infância Média do consumo de minerais e vitaminas, por sexo, grupos de idade e situação do domicílio, segundo os nutrientes - Brasil - período 2008 -2009 Arq Bras Endocrinol Metab vol 50 nº 1 Fevereiro 2006

Diagnóstico Tabagismo Redução das atividades Perda de peso Historia Clinica Corticóide sistêmico Dor localizada lombar Cifose Perda de altura

Diagnóstico Fraturas ósseas • Radiografia de coluna em perfil Medidas de Densidade óssea • DXA (Dual X –ray absorptiometry) • Quadril e coluna lombar • Densitometria do calcâneo por US • Tomografia quantitativa de coluna Osteoporosis International 1997, Volume 7, Issue 1, pp 7 -22

Diagnóstico

Manejo Não Farmacológico Atividade física Nutrição balanceada Tabagismo, Alcoolismo Farmacológico Reposição Vit D Cálcio Analgésicos

N= 9820 / > 60 anos Manejo Vitamina D Bischoff-Ferrari H et al. Jama. 2005; 293(18): 2257– 64.

Manejo Vitamina D e Cálcio Pacientes portadores de DPOC que usaram ou estão em uso de Corticóide Evento Fratura Densidade Óssea(Quadril) Pacientes (n) Redução OR 52. 625 12% 0, 88 41. 419 46% 0, 54 IC 0, 83 -0, 95 0, 35 -0, 73 Dose usada/diária Cálcio = 1. 200 mg Vit. D = 800 ui Romme E a et al. Eur Respir Monogr. 2013 Mar 1; (59): 93– 104 The Lancet, Volume 370, Issue 9588, Pages 657 - 666, 25 August 2007

Tratamento Particularizado Bifosfonatos • Aledronato Rosumab (anticorpo monoclonal RANK-L) Reposição hormonal Romme E a et al. Eur Respir Monogr. 2013 Mar 1; (59): 93– 104

Conclusão Alterações ósseas devem ser pensadas em todo paciente com DPOC Fatores de risco devem ser avaliados Avaliação de fratura deve ser rotina em DPOC de alto risco Densitometria deve ser realizada para diagnóstico precoce