Quand et comment explorer les troubles moteurs sophagiens
Quand et comment explorer les troubles moteurs œsophagiens ? Pr. Benoit Coffin AP-HP Hôpital Louis Mourier Université Denis Diderot-Paris 7
Quand ? • Chez des patients ayant des symptômes évoquant des troubles moteurs œsophagiens – Dysphagie – Douleurs thoraciques avec bilan cardio-pneumo négatif – Reflux résistant (en association avec exploration p. Hmétrie ou p. H-impédancemètrie) • TOUJOURS après une endoscopie digestive haute qui DOIT comporter des biopsies systématiques – Eliminer œsophagite éosinophiles – Recommandations ESNM 2012
Quand ? • Avant chirurgie du reflux • Prérequis : conférence de consensus SNFGE 1999 • Une manométrie œsophagienne DOIT être réalisée avant toute chirurgie anti-reflux pour – Recher une contre-indication à la chirurgie : • Avant chirurgie bariatrique ? • Aucune recommandation • Anneau : OUI – Eliminer un trouble moteur sévère • Sleeve gastrectomie : OUI ± – Problèmes de RGO post-sleeve • By-pass : NON • Forme atypique d’achalasie, • Syndrome de motricité inefficace sans réserve péristaltique • Fréquence : 7 % – Disposer d’un point de référence en cas de dysphagie postopératoire persistante Chan WW et al, Surg Endosc 2011
Comment ? Par la manométrie AVANT AUJOURD’HUI
Pourquoi utiliser la MHR ? • Etude randomisée : MHR vs. conventionnelle – 247 patients avec dysphagie, EOGD Normale • Diagnostic posé : 97 % vs 84 % (p < 0, 01) • Tolérance : meilleure, plus rapide Roman S et al, Am J Gastro 2016
Manométrie Haute Résolution • Station de travail + sonde électronique • Non autoclavable • Gaine de protection • 32 capteurs espacés de 1 cm • Traitement par logiciel avec codes couleurs – Bleu : pression faible – Rouge : pression élevée • Cout de la sonde : 9000 € pour 200 examens
Analyse • Avant : – Pression du SIO et relaxation – Ondes propagées ou non – Amplitudes ondes de contraction • Aujourd’hui – – – – Pression du SIO PRI ICD PDC VFC LD Défects PIB
– Pression du SIO – PRI : pression de relaxation intégrée c’est à dire pression résiduelle moyenne du SIO au cours des 10 secondes suivant une déglutition – ICD : index de contraction distale (amplitude x durée x longueur de la contraction au dessus de la JOG – PDC : points de décélération de la contraction – VFC : vitesse du front de contraction – LD : latence distale – Défects : rupture du contour isobarique 20 mm Hg mesuré en cm – PIB : pression intra-bolus – Réserve péristaltique
Jonction oeso-gastrique • Hernie hiatale • > 2 cm entre pince diaphragmatique et SIO
PRI : pression de relaxation intégrée Normale : < 15 mm Hg
Contraction œsophagienne normale ICD : index de contraction distale = vigueur de la contraction LD : latence distale = intégrité innervation à l’origine de l’onde inhibitrice qui précède une contraction œsophagienne
Contraction anormale
Pressurisation Augmentation de la pression intra-bolus = obstacle fonctionnel
Comment interpréter ? C’est simple !!!!
Diminution C Cajal Fibrose Dilatation Diminution C Cajal Dilatation C Cajal Nl Inflammation Dilatation ? Myotomie ? Nakajima et al, Neurogastroenterol Motil 2016
Œsophage marteau piqueur 20 % des déglutitions avec ICD > 8 000 mm. Hg. s. cm
Œsophage marteau piqueur • 16264 manométries réalisées • Diagnostic OMP : n = 232 • => Fréquence 1, 4 % • Sexe Ratio H/F : 0, 68 • Age moyen : 60, 6 ± 13, 8 ans • Evolution des symptômes : Symptômes révélateurs (%) Dysphagie Douleurs Thoracique RGO ORL Autres Absence 80 – 18 mois (médiane) • Retentissement : – Amaigrissement 3, 0 ± 4, 8 kg • Score d’Eckardt : 4 ± 2, 9 39 36 19. 5 7. 7 Philonenko et al, JFHOD 2017 5
RESULTATS (3) : Manométrie • SIO : – Pression de repos : 32, 3 ± 16, 7 mm Hg – PRI moyenne : 8, 3 ± 6, 9 mm Hg Infiltrat éosinophiles : myopathie à éosinophiles • Intégrale de la contraction distale : – Nombre déglutition ICD > 8000 mm. Hg. s. cm : 4, 4 ± 2, 4 par patients – ICD moyenne: 8864 ± 4305 mm. Hg. s. cm – ICD moyenne déglutitions > 8000 : 14192 ± 8132 mm. Hg. s. cm • Vitesse Front Contraction : 5, 2 ± 7 cm/s Contractions rapides : 6, 7% • Latence Distale : 7 ± 1, 8 s Contractions prématurées : 6, 6% Nakajima et al, Neurogastroenterol Motil 2016
RESULTATS (4) : Données Thérapeutiques • Données disponibles pour 114 patients • Absence de traitement : 29 patients • Traitements médicamenteux : 60 patients – IPP : 58% – Inhibiteurs Calciques : 37% – Dérivés nitrés : 8% • Traitement endoscopique : 39 patients - Injection de toxine botulique : 69 % - Dilatation endoscopique : 28 % - POEM : 2, 5 % (1 patient)
% de patients RESULTAT (5) : Efficacité traitement médical 60 51% 50 40 35% 30 Amélioration Echec 20 10 0 Guerison 14%
RESULTATS (6) : Efficacité traitements endoscopiques 40 30 20 57% 60 60 50 DILATATION (n = 11) % de patients BOTOX (n = 27) 50 43% 45% 40 33% 31% 24% 30 20 10 10 0 0 POEM : 1 patient, guérit à 4, 5 mois 33% 22% Guérison Amélioration Echec Recidive
Spasmes oesopahgiens • Rare • Au moins 20 % des ondes avec LD < 4, 5 s • Trouble moteur secondaire à un reflux • Mode de présentation initiale d’une achalasie
Péristaltisme absent • Au moins 50 % des ondes absentes • Fréquence ? • Anciennement œsophage sclérodermiforme • Forme sévère de sclérodermie • En absence de connectivite, bilan autoimmun négatif
Troubles mineurs du péristaltisme Impact sur le transit œsophagien Retrouvés : sujet sain, RGO, douleurs Significations exactes : imprécises
Réserve péristaltique 10 déglutitions rapides : inhibition puis contraction vigoureuse Réserve faible : risque dysphagie post-op plus élevé après Nissen Shaker et al, Am J Gastro 2013
MHR = examen de référence pour caractériser les TMO • Examen simple, rapide • Limité par le coût du matériel • Quelques termes barbares à connaitre permettent de poser la majorité des diagnostics : – PRI, ICD, latence, • Et d’orienter les traitements…
- Slides: 31