Qualittssicherung der Kodierung von Diagnosen und Prozeduren Dr
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Qualitätssicherung der Kodierung von Diagnosen und Prozeduren Dr. M. Künneke Leiter Medizin- Controlling Klinikum Kassel Gmb. H Kuenneke@klinikum-kassel. de
DRG- Einführung aus Sicht der Erlössicherung
Beispiel einer Phase I Kodierung
Beispiel Labormedizin Auswertung Labordaten 2001: Mindestens zwei Kaliummesswerte innerhalb 24 h, keine Abnahmefehler, nur Abweichungen in einer Richtung.
QS Kodierung Ziele: Die Herausgabe von fallbezogenen, kodierten Diagnosen, Prozeduren und Operationen an Kostenträger und andere Institutionen soll • zeitgerecht erfolgen • richtige Diagnose/ OP- Schlüssel im Sinne der Kodierrichtlinien enthalten • anhand der Behandlungsunterlagen überprüfbar sei.
Objekte der QS Behandlungsunterlagen Krankenhaus. Informationssystem ? Was? Woran? Wer? Womit? Wann? Wo? Datensätze nach § 301
Was ist zu tun? • • • DKR D 001 a Abgleich Befunddokumentation und Daten nach § 301 SGB V. Ärztin/Arzt entscheidet über die Wertigkeit der Befunde in der Krankenakte. Ärztin/Arzt ist verantwortlich für • Hautdiagnose (DKR D 002 a) • Nebendiagnosen (DKR D 003 a) • Anwendung aller Kodierregeln • Überprüfung der Behandlungsunterlagen • Vollständige und richtige Führung der Krankenakte In der Praxis muss geprüft werden, ob Teilaufgaben delegiert werden können!
Woran ist etwas zu tun? Behandlungsunterlagen: • Arztbrief • OP-/ bzw. Untersuchungsbericht • Pflegedokumentation • Krankenblätter Datensätze nach § 301: • Pro Krankenhausfall und Teilaufenthalt in einer Fachabteilung: • Einweisungsdiagnose und Aufnahmediagnosen („Kann“) • Entlassungsdiagnosen • Hauptdiagnose („Muß“) • Nebendiagnosen („Kann“) • Primär-/ Sekundärdiagnose
Definitionsbedarf Zahlreiche verschiedene Diagnosearten in den verschiedenen KIS- Systemen! Keine verbindliche Regelung bisher, welche Diagnosen als Nebendiagnosen übermittelt werden (§ 301 Datensatz -> DRG- Datensatz) Festlegung der Haupt- und Nebendiagnosen im System und Überprüfung des ordnungsgemäßen Exports in der DV!
Standardisierung der Behandlungsunterlagen Zahlreiche Vorarbeiten, erhebliche Widerstände! 1. Arztbriefe werden schon jetzt auf ihren Inhalt überprüft. 2. Arztbriefe sollten alle wesentlichen Aussagen zur Behandlung (und Kodierung) enthalten! 3. Arztbriefe sollten über DV fallbezogen abrufbar sein.
Wer soll die Kodierung übernehmen? Ärztlicher Bereich • Stationsärzte • Oberärzte (DRG- Beauftragte) • Chefärzte • Neue Stabsstellen Pflege • Pflegekräfte der Station • Bereichspflegekräfte • Pflegedirektion • Neue Stabsstellen Verwaltung • Patientenabrechnung • Controlling • DV • Neue Stabsstellen Externe Dienstleister
Konzepte der Überprüfung 1. Ganzheitlicher Ansatz 2. Selektionsmethode a) b) c) d) e) f) g) h) Alle Fälle mit DRG- Fehlergruppen Alle nach der ICD „Falsch“ kodierten Alle nach den Kodierrichtlinien „Falsch“ kodierten Wie a) und b), auf Fälle mit Entgeltauswirkung beschränkt Alle Verlegungen Alle Fälle mit hohem Ressourcenverbrauch Alle Fälle, bei denen eine Änderung der Kodierung einen Wechsel der Schweregradgruppe bewirkt. Sonstige
Eigenschaften von Selektionen • Ein Selektion wird durch ein Selektionskriterium definiert. • Goldstandard ist die Krankenakte, bzw. der Arztbrief. • Prüfregel sind die Kodierrichtlinien. Beispiel: Sensitivität= 25/50= 50% Wahrscheinlichkeit, „Falsch“ zu erkennen. Spezifität = 30/50= 60% Wahrscheinlichkeit, „Richtig“ zu erkennen.
Unterscheidung der Selektionsabfragen Spezifität 100%: • Keine Nacharbeit erforderlich, kann automatisch an Verwaltung/ Arzt geleitet werden. • Könnte in eine Software integriert werden • Mögliche Kennzahl für eine „Kodierqualität“ Spezifität < 100% • Kein Automatismus möglich • Einzelkontrolle notwendig: • Bisher nicht erfasste Unregelmäßigkeiten (Fachwissen!) • Hinzuziehung von Behandlungsunterlagen • Rückfrage an Ärztin/ Arzt
Umsetzung • • • Softwarelösungen (noch) nicht am Markt Flexibilität ausreichend? Testcharakter der Selektionen berücksichtigt? • Analyse mit Standard- Software möglich, da • Relationale Datenbanken Standard: Datenabfragen möglich. • Berechnung der DRGs im KIS bereits vielerorts realisiert, ansonsten Produkte mit OLE Schnittstelle verfügbar. • Nur geringe Programmierkenntnisse notwendig.
Notwendige Daten Alle fallbezogenen Daten: • Fallnummer, Geburtsdatum, etc. • Diagnosen und Prozeduren, als DRG- Diagnosen klassifiziert (siehe oben) Berechnete Felder: • Alter, Verweildauer Intensiv, Anzahl Diagnosen, Anzahl OPS, Anzahl Verlegungen • DRG, PCCL, Kostengewicht, Flags der Diagnosen und Prozeduren, DRGHauptprozedur
Aufspüren von Dubletten Nebendiagnosen mehrerer Fachabteilungsaufenthalte werden als Nebendiagnosen zusammengeführt. Folgende Situation ist typisch: I 50. 0 Kongestive Herzinsuffizienz I 50. 1 Linksherzinsuffizienz I 50. 9 Herzinsuffizienz, nicht näher bezeichnet
„Harte“ Selektionsabfragen Allgemeine Problemfälle Je nach KIS erweiterbar um Abfragen zu unzulässigen Kodierungen, z. B. Verwendung von nicht terminalen Schlüsseln oder Stern- Schlüssel als Hauptdiagnose.
„Harte“ Selektionsabfragen Kodierfehler
„Harte“ Selektionsabfragen Kodierungswidersprüche & hoher Aufwand
„Weiche“ Selektionsabfragen Hoher Aufwand
„Weiche“ Selektionsabfragen Mögliche Fehler
Besondere Hinweise • Auffällige Patientenfälle werden grundsätzlich an die entlassende Station versandt, Ausnahme: fehlende Beatmungsdauer. • Es wurde ein „Verfallsdatum“ eingeführt. • Telefonische „Hotline“ notwendig. • Schulungskonzept muss angepasst werden
Organisatorische Ebenen DRG- beauftragte(r) Oberärztin/ -arzt Stationsärztin/ -arzt Hilfskräfte Kodierung Schreibarbeiten Prüfung & Beratung Information Rückfragen Kodierungsexperten Durchführung von Selektionen Bearbeitung von Problemfällen Schulung Sachbearbeiter(in) mit Kodierungskenntnissen Korrektur einfacher Fehler Schulung Organisation (Berichtswesen, Leistungsplanung)
Neue Berufsgruppe oder neue Qualifikation? Verschlüsselungsspezialist(in) Ausreichende medizinische Kenntnisse Beherrschung der Kodierung Kenntnisse im Krankenhausrecht/ bzw. Abrechnung „Soft skills“
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