Quale paziente va inviato al trapianto cardiaco Dott

Quale paziente va inviato al trapianto cardiaco? Dott. Claudio Marra A. O. “V. Monaldi” Dipartimento di Scienze Cardio-Toraciche e Respiratorie Seconda Università di Napoli

Progressione della disfunzione ventricolare sinistra Escalation Terapeutica Asintomatica Severa Refrattaria Trapianto Assistenza meccanica Inotropi e vasodilatatori sotto monitoraggio emodinamico Diuretici Digitale - Bloccanti ACE Inibitori Restrizione apporto di Na+ Restrizione apporto di H 2 O

Approccio al potenziale candidato a trapianto cardiaco ü ü ü Valutare la gravità dell’insufficienza cardiaca e la capacità funzionale. Verificare la potenziale reversibilità dell’insufficienza cardiaca. Determinare il rischio di peggioramento o morte improvvisa ( IACD ). Identificare le indicazioni a trapianto. Escludere le controindicazioni. Continuare la terapia medica con periodiche rivalutazioni.

Generale ü ü ü ü ü Anamnesi e esame obiettivo Valutazione dello stato nutrizionale Emocromo e profilo coagulativo Esami biochimici( inclusi funzionalità renale e epatica), profilo lipidico ed elettroliti sierici Analisi delle urine EGA, test funzione polmonare Ecografia addominale TSA Valutazione psicosociale Altro (PSA, mammografia, scintigrafia renale o polmonare, etc. )

Cardiovascolare ü ü ü ü Elettrocardiogramma Rx torace (AP, LL) Ecocardiogramma Peak VO 2 Cateterismo destro Coronarografia Imaging nucleare per vitalità miocardica Holter

Screaning clinico-strumentale Clinici: ü Ø Ø ü Eziologia Durata Ricoveri per scompenso Sincopi in anamnesi Emodinamici ü Ø Ø Ø LVEF RVEF PCWP SWI CI Inotropi ü ü Capacità funzionale Ø NYHA Ø VO 2 max Ø Prova dei 6 minuti Indici neuroumorali Ø Noradrenalina Ø Renina Ø Peptide Natriuretico Ø Leucocitosi Ø Sodiemia Aritmie Fattori predittivi di mortalità

Indicazioni al trapianto di cuore Accettate © VO 2 max<10 ml/kg/min © Aritmie ricorrenti ventricolari refrattarie alle altre opzioni terapeutiche © Cardiopatia ischemica severa non suscettibile a trattamento chirurgico che limita notevolmente le attività del paziente Probabili © VO 2 max<14 ml/kg/min e importante limitazione delle attività del paziente © Scompenso cardiaco sintomatico con instabilità del bilancio idrico e della funzione renale Inadeguate © FE<20% © Storia di aritmie ventricolari © Storia di NYHA III e IV

Cardiopatia ischemica severa non suscettibile a trattamento chirurgico © Diametro telediastolico v. s. > 70 mm © Volume telediastolico v. s. >110 ml/m 2 © Insufficienza valvolare mitralica (dilatazione ventricolare sinistra) © Funzione ventricolare destra depressa

Indicazioni al trapianto di cuore Accettate © VO 2 max<10 ml/kg/min © Cardiopatia ischemica severa non suscettibile a trattamento chirurgico che limita notevolmente le attività del paziente © Aritmie ricorrenti ventricolari refrattarie alle altre opzioni terapeutiche Probabili © VO 2 max<14 ml/kg/min e importante limitazione delle attività del paziente © Scompenso cardiaco sintomatico con instabilità del bilancio idrico e della funzione renale Inadeguate © FE<20% © Storia di aritmie ventricolari © Storia di NYHA III e IV

Indicazioni al trapianto di cuore Accettate © VO 2 max<10 ml/kg/min © Cardiopatia ischemica severa non suscettibile a trattamento chirurgico che limita notevolmente le attività del paziente © Aritmie ricorrenti ventricolari refrattarie alle altre opzioni terapeutiche Probabili © VO 2 max<14 ml/kg/min e importante limitazione delle attività del paziente © Scompenso cardiaco sintomatico con instabilità del bilancio idrico e della funzione renale Inadeguate © FE<20% © Storia di aritmie ventricolari © Storia di NYHA III e IV

Controindicazioni © Ipertensione polmonare severa irreversibile (>6 U. W. ) © Infezioni sistemiche in fase attiva © Insufficienza renale od epatica irreversibile

Valutazione delle co-morbidità ü ü ü Età PVR Patologie polmonari intrinseche Insufficienza renale Diabete Disfunzione epatica Arteriopatia periferica e patologie cerebrovascolari Obesità Osteoporosi Precedenti patologie neoplastiche Supporto familiare e stabilità psicosociale Alcolismo e Tabagismo

Età del ricevente

PVR ü ü ü Il ventricolo destro del donatore mal tollera un afterload > 50 mm. Hg RV failure se PASP > 55 -60 mm. Hg e/o GTP >14 mm. Hg Cateterismo destro con infusione di vasodilatatori. PVR (PA mean – PCW / CO): reattive fisse

Patologie polmonari intrinseche ü ü BPCO Infarto polmonare

Patologie polmonari intrinseche ü ü ü Diversi meccanismi fisiopatologici sono coinvolti nella genesi di una tipica disfunzione polmonare nei pazienti affetti da insufficienza cardiaca grave: Ø ipertensione venosa polmonare Ø ipertensione arteriosa polmonare Ø bassa gittata Ø compressione polmonare Tali meccanismi determinano evidenti alterazioni dei test funzionali: Ø deficit ostruttivo Ø deficit restrittivo Ø DLCO Ø bronchial hyperresponsiveness Ø respiratory muscle fatigue Tutte queste alterazioni determinano alterazioni del controllo respiratorio del CNS: Ø periodic breathing patterns

Insufficienza renale ü Diversi studi hanno dimostrato che l’insufficienza renale pre-trapianto è uno dei maggiori fattori di rischio per mortalità dopo la procedura. ü Se Crea 1. 8 mg/dl e/o clearance della creatinina < 50 ml/min ERPF ü Se ERPF < 200 ml/min vi è controindicazione al trapianto cardiaco isolato

Sopravvivenza vs creatininemia pre-op. p = 0. 11

Trapianto cardiaco e diabete ü Maggior incidenza di infezioni ü Peggioramento ü Maggior del compenso metabolico incidenza di complicanze

Diabete Mellito Vasculopatia Neuropatia Immunodepressione Infezioni C. H. F. Trapianto Cardiaco Terapia Immuno-soppressiva Peggioramento Compenso Metabolico Nefropatia

Pazienti diabetici in lista di attesa

Sopravvivenza diabetici p = 0. 26

Candidati Grave cardiomiopatia non responsiva a terapie convenzionali a rischio di morte a 1 anno Presenza di indicazioni Graft survival Ogni condizione non cardiaca che può ridurre la aspettativa di vita o aumentare il rischio di rigetto o infezione o di altre complicanze Presenza di co-morbidità Recipient survival Massimo beneficio in termini di sopravvivenza e qualità di vita

Criteri di rivalutazione dei pazienti in lista 1. Criteri clinici Assenza di ortopnea, turgore giugulare o segni di congestione e stabilità del bilancio idrico 2. PAS 80 mm. Hg 3. Sodiemia > 133 m. Eq/L 4. Stabilità della funzione renale (BUN<50 mg/d. L, Crea<2 mg/d. L) 5. Miglioramento tolleranza allo sforzo 6. Aumento LVEF 1. 2. Peak VO 2 Mioglioramento > 2 mg/kg/min 2. Peak VO 2 14 mg/kg/min 1.

Criteri di ospedalizzazione dei pazienti in lista ü Considerazioni generali Ø Ø ü Prevenire la morte domiciliare Prevenire condizioni che possano modificare l’outcome postoperatorio Considerazioni specifiche Ø Ø Ø Ø Ø Angina instabile Sincope Frequenti scariche dell’AICD Sospetti eventi embolici NYHA IV PAS < 80 mm. Hg PA differenziale < 12 mm. Hg Creatinina > 2. 0 mg / dl Evidenza clinica di bassa gittata Incremento ipertensione polmonare al cateterismo

Criteri di ospedalizzazione dei pazienti in lista ü Considerazioni generali Ø Ø ü Prevenire la morte domiciliare Prevenire condizioni che possano modificare l’outcome postoperatorio Considerazioni specifiche Ø Ø Ø Ø Ø Angina instabile Sincope Frequenti scariche dell’AICD Sospetti eventi embolici NYHA IV PAS < 80 mm. Hg PA differenziale < 12 mm. Hg Creatinina > 2. 0 mg / dl Evidenza clinica di bassa gittata Incremento ipertensione polmonare al cateterismo

Valutazione iniziale Buon Compenso Non Idonei Valutazione completa Idonei Status II Modifica terapia Status I

Casistica chirurgica (341 trapianti in 15 anni)

Casistica chirurgica (341 trapianti in 15 anni)

Trattamento terapeutico al trapianto Ø Terapia orale Pz. 281 Ø Terapia inotropa ev 43 Ø Inotropi + supp. mecc. · · IABP + RVAD LVAD ECMO 17 8 1 6 2

Mortalità ospedaliera 43/341 pz. (12. 61%) Ø Graft Ø MOF failure 30 13 69. 8% 30. 2%

HEART TRANSPLANTATION Actuarial Survival (1982 -2001) Half-life = 9. 3 years Conditional Half-life = 11. 8 years N=60, 936

Il Trapianto di cuore

ADULT HEART RECIPIENTS Functional Status (April 1994 -December 2001)

Classe funzionale NYHA attuale dei 234 pazienti sopravvissuti Ø Ø I classe III classe IV classe 209 7 7 1