QUAIS SO AS REPERCUSSES SISTMICAS DA VM SOBRE
QUAIS SÃO AS REPERCUSSÕES SISTÊMICAS DA VM SOBRE O PARÊNQUIMA PULMONAR CARMEN SÍLVIA VALENTE BARBAS III CURSO NACIONAL DE VENTILAÇÃO MEC NICA 28 E 29 DE MARÇO DE 2008 SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA
+ VM
PRESENÇA DE AR NO ESPAÇO EXTRA-ALVEOLAR: BAROTRAUMA
CRISE ASMÁTICA: VENTILAÇÃO MEC NICA • Rebaixamento dos níveis de consciência • Retenção de CO 2 com acidemia Revisão sistemática da literatura: Ventilação mecânica convencional: 26 episódios: 23%, 48 episódios: 2%, 34 episódios: 9% 32 episódios: 22% Hipoventilação controlada: 34 episódios: 0%, 59 episódios: 3, 4%, 61 episódios: 3, 3%, 35 episódios: 3% 24 episódios 0% 61 episódios: 3, 3%, 73 episódios: 4%,
CRISE ASMÁTICA: VENTILAÇÃO MEC NICA: FREQUENCIA RESPIRATÓRIA < 12 • VOLUMES CORRENTES: < 5 a 7 ml/kg • ALTOS FLUXOS INSPIRATÓRIOS: 5 A 6 x VM • PRESSÃO DE PLATÔ < 35 cm H 20 • AUTO-PEEP < 15 cm. H 20 • Pa. CO 2 até 90 mm. Hg • p. H < 7. 2
BAROTRAUMA associado a SDRA e Ventilação mecânica
VENTILATORY STRATEGY Albertine KH, 1993
LESÃO PULMONAR INDUZIDA PELA VENTILAÇÃO MEC NICA (LPIV)= lesão induzida em pulmão previamente normal X LESÃO PULMONAR ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MEC NICA (LPAV)= lesão induzida em pulmão previamente anormal
Lesão Pulmonar induzida pela Ventilação Mecânica • VC= 45 m. L/Kg • FR= 40 mrm • FIO 2= 100% • PEEP=5 cm. H 20 Pré-VILI Pós-VILI Barbas CSV. Tese de Livre Docência, 2003.
EFEITO PROTETOR DA PEEP NA LESÃO INDUZIDA PELA VENTILAÇÃO MEC NICA WEBB HH & THIERNEY DF. Experimental pulmonary edema due to intermitent positive pressure ventilation with high inflation pressures: protection by positive endexpiratory pressure. Am Rev Respir Dis, 110: 56 -65, 1974.
WEBB HH & THIERNEY DF. Experimental pulmonary edema due to intermitent positive pressure ventilation with high inflation pressures: protection by positive endexpiratory pressure. Am Rev Respir Dis, 110: 56 -65, 1974.
LPAV § Pulmões previamente doentes são mais susceptíveis a lesão pelo ventilador que pulmões normais Dreyfus, 1999. AJRCCM
Mecanismos de Lesão § Distensão alveolar e capilar § Abertura e fechamento cíclico das pequenas vias aéreas § Toxicidade do O 2
Distensão alveolar e capilar West 1999, Ann Rev Physiol.
Tremblay, 1997. J Clin Invest
Abertura e fechamento cíclico das vias aéreas
Critical Care Medicine Volume 30 • Number 8 • August 2002 Copyright © 2002 Lippincott Williams & Wilkins LABORATORY INVESTIGATIONS Repeated derecruitments accentuate lung injury during mechanical ventilation Gee Young Suh, MD; Youngmin Koh, MD; Man Pyo Chung, MD; Chang Hyeok. An, MD; Hojoong Kim, MD; Woo Young Jang, MD; Jungho Han, MD; Jung Kwon, MD 24 rabbits – PCV=10 m. L/Kg repeated lavages till Pa. O 2<100 torr Px. V curve randomization 1. 1 8 CONTROL PEEP= PFlex (3 hs) 2. 8 NONDERECRUITMENT PEEP=2. 7 cm. H 20 for 1 h PEEP= Pflex for 2 hs 3. 8 DERECRUITMENT 10 minutes PEEP=2. 7 cm. H 20 / 20 minutes= PEEP= PFLEX (3 hs) 3 2
Repeated derecruitments accentuate lung injury during mechanical ventilation Gee Young Suh, MD; Youngmin Koh, MD; Man Pyo Chung, MD; Chang Hyeok. An, MD; Hojoong Kim, MD; Woo Young Jang, MD; Jungho Han, MD; Jung Kwon, MD Crit Care Med 01 Aug 2002; 30(8): 1848 -53 Hyaline membranes Epithelial necrosis
Abertura e fechamento cíclico das vias aéreas § Em modos ventilatórios que predispõem a abertura e fechamento cíclico das vias aéreas, há lesão histológica de bronquíolos e dutos alveolares Muscedere, 1994. AJRCCM
Expiração Inspiração Neuman, 1998. AJRCCM
Amplificadores da lesão § Infiltrado neutrofílico § Produção de radicais livres § Diminuição quantitativa e qualitativa de surfactante § Diminuição da capacidade de reabsorção do edema alveolar
Moduladores da Lesão § Freqüência respiratória § CO 2 § Estado hemodinâmico
Freqüência Respiratória e LPIV TSCHUMPERLIN, 2000. AJRCCM
CO 2 e LPIV Sinclair, 2002. AJRCCM
Estado Hemodinâmico e LPIV Broccard, 1998. AJRCCM
Características da LPIV § Aumento da permeabilidade alvéolo-capilar § Infiltração por células inflamatórias § Produção de mediadores inflamatórios § Produção de componentes da matriz extracelular § Dano alveolar difuso § Edema e colapso nas regiões gravidade dependente
Qual a relevância clínica da lesão pulmonar induzida pelo ventilador ?
VILI e Mortalidade Amato MBP, Barbas CSV, Medeiros D. . Carvalho CRR. 1998. NEJM
Indução de Mediadores Inflamatórios Ranieri, 2000. JAMA
Reversibility of Lung Collapse and Hypoxemia in Early Acute Respiratory Distress Syndrome. Borges JB, Okamoto VN, Matos GJF, Caramez MP, Arantes PRR, Barros F, Souza CE, Victorino JA, Kacmarek RM, Barbas CSV, Carvalho CRR, Amato MBP. Am J Respir Crit Care Med. 2006 PEEP = 5 cm. H 2 O Collapse area = 54. 3% Collapse mass = 69. 2% PEEP = 19 cm. H 2 O (Pflex + 2 cm. H 2 O) Collapse area = 21. 9% Collapse mass = 36. 8% PEEP = 25 cm. H 2 O (after PPLAT = 55 cm. H 2 O) Collapse area = 0. 4% Collapse mass = 0. 9%
PEEP 10 PEEP 25 PEEP 35 PEEP 45 PEEP 25 V PEEP 20 V PEEP 10 V
MEAN(SEM) n=12 p<0, 0004 PEEP 10 PEEP 25 PEEP 35 PEEP 45 PEEP 25 V PEEP 20 V PEEP 10 V
MEAN(SEM) n=12 p<0, 005 PEEP 10 PEEP 25 PEEP 35 PEEP 45 PEEP 25 V PEEP 20 V PEEP 10 V
MEAN(SEM) n=12 p<0, 00007 STRAIN – TENSION ELASTIC TISSUE p<0, 03 PEEP 10 PEEP 25 PEEP 35 PEEP 45 PEEP 25 V PEEP 20 V PEEP 10 V
MEAN(SEM) n=12 PEEP 10 PEEP 25 PEEP 35 PEEP 45 PEEP 25 V PEEP 20 V PEEP 10 V
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