Qu es el AMFE Herramienta desarrollada para evaluar

¿Qué es el AMFE? • Herramienta desarrollada para evaluar de forma sistemática los fallos/riesgos potenciales en el diseño y producción de servicios previniendo su aparición • Es una forma estructurada para cuantificar los efectos de los posibles fallos permitiendo priorizar las acciones encaminadas a eliminar o reducir la probabilidad de que sucedan.

AMFE: orígenes • 1949 Ejército USA • Adaptado por la NASA años 60: programa Apolo. • Modelo propio 1993 industria del automóvil • Sector Industrial: Aviación, Energía Nuclear, Química. • 1998. USA Veterans Health Administration crea el National Center for Patient Safety se adapta el AMFE como Healthcare Failure Mode & Effect analysis (HMFEA)

Proceso / Servicio ¿ Qué puede ir mal ? Si algo va mal. ¿Cual es la probabilidad de que ocurra y cuales son sus consecuencias ¿Qué probabilidad tengo para detectarlo?

Fases para la realización del A MF E Elegir Definir el área objeto de Análisis el Equipo Describir gráficamente el proceso Definir los riesgos Identificar Acciones y medidas de Control

Paso 1. Definir el área objeto de Análisis • Defina el área del AMFE junto con una clara definición del proceso a estudio. • Sea específico e incluya una clara definición del proceso o subproceso a estudiar. – El motivo de este AMFE es. . . • Consejos: – Definir los límites incrementa la probabilidad del éxito del AMFE – Elegir áreas de alta vulnerabilidad. Considerar los sucesos centinelas, publicaciones

Paso 2 Elegir el equipo 1. Coordinador 2. Secretario 3. Expertos 4. Otros: Consultores Consejos: • Elegir expertos y personas no expertas en el tema • Considerar incluir a personas representativas en áreas críticas del proceso

Paso 3 Descripción gráfica del proceso • Desarrollar y verificar el diagrama de flujo del proceso de análisis • Numerar cada etapa del proceso del diagrama • Si el proceso es muy complejo identificar el área en que se va a focalizar el analisis. • Identificar todos los subprocesos bajo cada bloque del diagrama mediante letras consecutivas • Crear un diagrama de flujo con los subprocesos

Proceso: Llegar a tiempo al trabajo Paso 3. A: Buscar información del funcionamiento del proceso Paso 3. B: Numerar las etapas del proceso Paso 3. C: Si el proceso es complejo elegir una etapa 1 2 3 4 5 Despertar Arreglarse Arrancar el coche Conducir Aparcar 6 Caminar al trabajo

Proceso: Llegar a tiempo al trabajo Paso 3. D: Listar etapas de los subprocesos 1 2 3 4 5 6 Despertar Arreglarse Arrancar el coche Conducir Aparcar Caminar al trabajo 1 A: Apagar despertador 1 B: Levantarse 1 C: Ponerse Zapatillas 2 A: Tomar café 3 A: Encontrar 4 A: Estado 2 B: Ducharse 2 C: Buscar la ropa 3 C: Buscar zapatos 5 A: Encontrar 6 A: Cerrar llaves coche tráfico plaza 3 B: Encontrar 4 B: Elegir ruta 6 B: comenzar a cartera caminar 3 C: Combustible 3 D: Sacar el coche

Proceso: Llegar a tiempo al trabajo Paso 3. E: Diagrama del Subproceso despertarse 1 A: Apagar despertador 1. B: Arreglarse 1. C: Ponerse las zapatillas

Paso 4. : Análisis de riesgo • 4. A Hacer una lista de modos de fallo. • 4. B Determinar Gravedad y Probabilidad • 4. C Utilizar árbol de decisión • 4. D Listar todas las causas de modos de fallo

Proceso: Llegar a tiempo al trabajo Paso 4. A: Liste modo de fallos 1 A: Apagar despertador 1 A. (1) Alarma no puesta 1 A. (2) Sin batería 1 A. (3) Alarma rota 1. B: Levantarse 1. C: Ponerse las zapatillas

Paso 4. : Análisis de riesgo 4. B Determinar Gravedad y Probabilidad. • Gravedad 1. Menor: No lesiones, no aumento estancia, no incremento nivel de atención 2. Moderado: Aumento de estancia o incremento de cuidados equivalente a 1 -2 pacientes 3. Mayor: Pérdida permanente de la función, necesidad de intervención quirúrgica, aumento de estancia o intensidad de la atención equivalente a 3 o mas pacientes 4. Catastrófico: Muerte o pérdida mayor de la función; suicidio, violación, reacción hemolítica transfusional, cirugía paciente o lado equivocado etc…

Paso 4. : Análisis de riesgo 4. B Determinar Gravedad y Probabilidad. • Frecuencia 1. Remoto: Aparición improbable ( 1 vez en un periodo superior a 5 años) 2. Infrecuente: Aparición posible (alguna ocasión 2 -5 años) 3. Ocasional: Es probable su aparición varias veces en 1 -2 años 4. Frecuente: Probable aparición de forma inmediata o un periodo corto de tiempo (varias veces en un año)

Paso 4. : Análisis de riesgo 4. B Determinar Gravedad y Probabilidad. • Nos va a permitir desarrollar la Matriz de Riesgos. GRAVEDAD (IMPACTO) Clasifica riesgos en función de su importancia • Probabilidad de ocurrir • Frecuencia • MUY ALTA PROBABILIDAD MEDIA BAJA MUY BAJA 5 4 3 2 1 MUY BAJO 1 5 4 3 2 1 BAJO MEDIO ALTO MUY 2 3 4 ALTO 5 10 15 20 25 8 12 16 20 6 9 12 15 4 6 8 12 2 3 4 5 Riesgo muy grave. Requiere medidas preventivas urgentes. No se debe iniciar el proyecto sin la aplicación de medidas preventivas urgentes y sin acotar sólidamente el riesgo. Impacto en caso de Riesgo importante. Medidas preventivas obligatorias. Se deben controlar fuertemente las variables de riesgo durante el proyecto. ocurrir Riesgo apreciable. Estudiar económicamente si es posible introducir medidas preventivas para reducir el nivel de riesgo. Si no fuera posible, mantener las variables controladas. • Gravedad Riesgo marginal. Se vigilará aunque no requiere medidas preventivas de partida.

Paso 4. : Análisis de riesgo Determinar posibilidad de detección de fallos antes de que se produzcan. 4. B 1. Baja: 2. Moderada: 3. Ocasional: 4. Alta: 9 -10 7 - 8 5 – 6 1 - 4

Matriz Puntuación de riesgo P r o b a Frecuente b d i Ocasional l i Inhabitual d a Remotol Gravedad Catastrófico Mayor Moderado Menor

Paso 4. : Análisis de riesgo 4. C Árbol de Decisión • Debe utilizarse después de puntuar la Matriz de riegos. • Constituye la herramienta que determinará si el modo de fallo produce efectos que requieren medidas correctoras.

Arbol de decisión AMFE-AS Hoja de AMFE-AS No Puntuación de riesgo ≥ 8 No ¿Punto crítico en proceso? Fallo sistema SI SI ¿Medida de control efectiva? SI Parar No Paso 5. : Acciones y Monitorización No Detectabilidad SI

Paso 4. : Análisis de riesgo 4. C Listar todas las causas de modos de fallo 1. A. Apagar Despertador Alarma no puesta 1 A (1) Olvido de activar la alarma M a y o r O c 9 a s i o 9 n a l N O N O S I

Paso 4. : Análisis de riesgo 4. C Listar todas las causas de modos de fallo No Olvido despertarse Sin batería a tiempo Alarma rota D detección Causas O ocurrencia Alarma no puesta Efecto Método de detecci ón G gravedad Función o Componente del Modo de Fallo Servicio NPR inicial 7 6 8 336 Despertarse 0

Paso 5. : acciones y mediciones • Decidir si Eliminar, Controlar o Aceptar el riesgo del modo de fallo. • Describir una acción para cada modo de fallo que va a eliminarse o controlar. • Identificar medidas de control para analizar y rediseñar el proceso. • Identificar y designar responsables para cada acción recomendada.

Paso 5. : acciones y mediciones 1. A. Eliminar Apagar Despertador Contrato aviso telefónico Evaluación contrato Yo

Paso 5. : acciones y mediciones Acción Tomada O ocurrencia D detección Contrato aviso telefónico Responsa ble G gravedad Acciones recomend. NPR final Yo Contrato con X 7 0 0 0