PXE GAN LIVER ABSCESS BSNT L Kim Long
ÁP-XE GAN (LIVER ABSCESS) BSNT. Lê Kim Long ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Khoa Ngoại Tổng quát – BV. Trưng Vương
Áp-xe gan do vi trùng (Pyogenic Abscess) � � � Lần đầu tiên được mô tả bởi Hipocrates khoảng 400 TCN 1938 Ocsner và De. Bakey đã mô tả 47 trường hợp áp-xe gan. Thường gặp bệnh nhân từ 50 -60 tuổi Tỷ lệ Nam/nữ : 1, 5/1 Không có sự khác biệt về giới tính, địa phương trong áp-xe do VT
Áp-xe gan do vi trùng (Pyogenic Abscess)
GiẢI PHẪU BỆNH � � � 75% bên thùy (P) 20% bên thùy (T) 5% ở thùy vuông ở cả hai bên hiếm gặp 50% đơn ổ Kích thước từ <1 mm – 4 cm đường kính, có thể có nhiều vách hoặc không.
TÁC NH N � � Thường gặp nhất là Escherichia coli và Klebsiella pneumoniae. Một số chủng thường gặp khác: aureus � Enterococcus sp. � Streptococcus viridans � Bacteroides spp. � � � Staphylococcus � 40% đa tác nhân Ở những trường hợp có dẫn lưu đường mật, có những đợt viêm đường mật trước đây thì thường gặp những tác nhân đề kháng cao. Cấy máu dương tính # 50 – 60%.
Biểu hiện lâm sàng điển hình của áp-xe gan vi trùng là sốt, vàng da và đau bụng ¼ trên (P) Chỉ 10% có biểu hiện lâm sàng như vậy �
CẬN L M SÀNG � � � Tăng bạch cầu Thiếu máu nhẹ ALP ↑ Billirubin ↑ AST, ALT ↑ Cấy máu dương tính trong 50 -60% trường hợp Johannsen EC, Sifri CD, Muzammil M. Infection of the liver: pyogenic liver abscess. Infect Dis Clin N Am. 2000; 14: 547 e 563.
X-QUANG NGỰC THẲNG � Những bất thường không đặc hiệu (50%) có thể thấy như: � Vòm hoành phải nâng cao � Viêm phổi � Xẹp phổi hoặc tràn dịch màng phổi một hoặc cả hai bên đáy phổi.
SIÊU M � � � Có thể phát hiện được các sang thương đk > 2 cm Trên siêu âm thường thấy một tổn thương tròn hay ovan giảm âm so với mô gan lân cận và có viền rõ. Siêu âm không chỉ cho thấy ổ áp-xe mà còn khảo sát được dịch dưới hoành hay dịch màng phổi nếu có.
CTscan BỤNG
MRI � � Có thể hữu ích trong việc phân biệt các khối trong nhu mô gan và đánh giá đường mật. Tuy nhiên không có lợi ích rõ ràng hơn CT hay siêu âm trong việc chẩn đoán áp xe gan.
Các phương pháp điều trị � Kháng sinh đơn thuần � Kháng sinh kết hợp một trong những can thiệp sau: � Chọc � Dẫn hút ổ áp-xe lưu ổ áp-xe ra da � Phẫu thuật dẫn lưu ổ áp-xe : hở hoặc nội soi
KHI NÀO SỬ DỤNG KHÁNG SINH? SỬ DỤNG KHÁNG SINH NÀO?
KHÁNG SINH Trước khi có kết quả kháng sinh đồ từ cấy máu hay cấy mủ, nên bắt đầu bằng kháng sinh phổ rộng đường tĩnh mạch : Cephalosporin thế hệ thứ 3 + Metronidazol. � KS đường TM nên sử dụng trong 2 tuần, � Tiếp tục bằng KS đường uống trong 4 tuần* hay khi có bằng chứng trên sinh hóa, hình ảnh học chứng minh ổ áp-xe đã hoàn toàn được giải quyết. � Ng FH, et al. Sequential intravenous/oral antibiotics vs continuous intravenous antibiotics in the treatment of pyogenic liver abscess. Aliment Pharmacol Therap 2002; 16: 1083 -90.
KHI NÀO CẦN CAN THIỆP THỦ THUẬT?
Sử dụng kháng sinh đơn độc thường không đủ để giải quyết ổ áp-xe hoàn trừ khi ổ áp-xe không quá lớn. (<3 cm)*, ** � Chỉ định dẫn lưu ổ áp-xe ra da khi: � �Đường kính ổ áp-xe > 3 -5 cm �Tiếp tục sốt sau 48 -72 h được điều trị nội khoa đầy đủ. �Siêu âm gợi ý có khả năng vỡ. *Chung YF, Tan YM, Lui HF, Tay KH, Lo RH, Kurup A, Tan BH: Management of pyogenic liver abscesses percutaneous or open drainage? Singapore Med J 2007, 48(12): 1158 -1165, quiz 1165. **Hope WW, Vrochides DV, Newcomb WL, Mayo-Smith WW, Iannitti DA: Optimal treatment of hepatic abscess. Am Surg 2008, 74(2): 178 -182.
CHỌC HÚT HAY ĐẶT DẪN LƯU RA DA?
CHỌC HÚT � � � � Hiệu quả, An toàn Đơn giản, Nhanh chóng Giảm biến chứng Giảm nhiễm trùng huyết sau thủ thuật Cần phải theo dõi sát, thực hiện lập lại nhiều lần các hình ảnh học để theo dõi đáp ứng. Đôi khi cần phải thực hiện chọc hút nhiều lần mới đạt được kết quả. Đối với những ổ áp-xe ≥ 5 cm tỷ lệ thất bại cao, thời gian để giảm 50% kích thước thường lâu hơn so với dặt ODL DẪN LƯU � � � Hiệu quả, An toàn Thực hiện một lần Có hiệu quả ở những ổ áp-xe ≥ 5 cm.
Nguyên nhân thất bại của đặt dẫn lưu � Catheter bị tắc nghẽn bởi mủ đặc, cặn bã. � Đặt catheter chưa thích hợp � Rút dẫn lưu sớm � Ổ áp-xe có nhiều vách � Bệnh nhân bị ức chế miễn dịch Baca B, Hamzaog˘lu I, Karahasanog˘lu T, Hamzaog˘lu HO. Laparoscopic treatment of pyogenic liver abscess complicating Crohn’s disease: A case report. Turk J Gastroenterol. 2007; 18: 58– 61.
Chống chỉ định đặt dẫn lưu � Có các bệnh lý khác trong ổ bụng cần can thiệp phẫu thuật � Có bệnh lý đông cầm máu đi kèm � Ổ áp-xe nằm ở những vị trí khó tiếp cận � Báng bụng nhiều � Có nhiều vách hoặc nhiều ổ nhỏ
KHI NÀO CẦN PHẪU THUẬT?
� Chỉ định hẫu thuật: � Vỡ mủ vào ổ phúc mạc � Lâm �Ổ sàng không đáp ứng sau 3 -4 ngày đặt dẫn lưu áp-xe lớn nhiều vách � Kết hợp đồng thời các bệnh lý trong ổ bụng cần can thiệp phẫu thuật. � Phẫu thuật nội soi đặt dẫn lưu : 90. 5% thành công* (*) Aydin C, Piskin T, Sumer F, Barut B, Kayaalp C: Laparoscopic drainage of pyogenic liver abscess. JSLS 2010, 14(3): 418 -420.
1. Cemalettin Aydin et al (2010), "Laparoscopic Drainage of Pyogenic Liver Abscess", JSLS : Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons. 14(3), p. 418 -420.
Tiên lượng � Yếu tố nguy cơ liên quan đến tử vong: � � � � Sốc nhiễm trùng Vàng da trên lâm sàng Bệnh lý đông cầm máu Bệnh bạch cầu Hạ albumin máu Nhiều ổ áp-xe Vỡ vào khoang phúc mạc Bệnh lý ác tính (gan mật tụy > nơi khác)
Áp-xe gan do a-míp (AMOEBIC LIVER ABSCESS) � � � Bệnh lý a-míp là bệnh nhiễm ký sinh trùng do Entamoeaba histolytica gây ra. 1995 WHO ước tính khoảng 40 triệu người trên thế giới nhiễm a-míp mỗi năm. Áp-xe gan do a-míp là bệnh nhiễm a-míp ngoài ruột thường gặp nhất, chiếm <1% các trường hợp nhiễm a-míp. Bệnh thường gặp ở những nước đang phát triển vùng nhiệt đới hoặc cận nhiệt đới. Nam/Nữ : 3 -10/1 Độ tuổi : 20 -40 tuổi
Biểu hiện lâm sàng � 20% thường có triệu chứng Lỵ trước đó � 10% có tiêu chảy hoặc lỵ cùng lúc phát hiện bệnh. � Thường khởi phát với sốt cao: 38 -40 o. C � Đau 1/4 bụng trên (P) với cường độ mạnh và hằng định, lan lên vùng vai (P)
Xét Nghiệm máu � Tăng billirubin, tăng bạch cầu (75%) � Tăng men gan AST, ALP (không đặc hiệu) � Thiếu máu � Tăng Bilirubin
CTscan
� Huyết thanh chẩn đoán nhiễm amip �IHA (Indirect Haemagglutinin assays) : Độ nhạy 90% Giai đoạn đầu: có thể âm tính lập lại sau 7 ngày. Dương tính có thể kéo dài tới 20 năm �EIA (Enzyme-linked immunosorbent assays): Thường được sử dụng trong chẩn đoán ápxe gan do amip. Nhạy: 99% - Đặc hiệu: >90% (Sabiston 19 th) m tính sau 6 -12 tháng.
� Khi không thể chắc chắn chẩn đoán: � Có thể điều trị thử thuốc diệt a-míp đáp ứng nhanh chóng củng cố chẩn đoán. � Nếu không đáp ứng chọc hút chẩn đoán � Lưu ý: � Khi chưa loại trừ được tổn thương là u tân sinh hay nang echinococus thì không được chọc hút.
Điều trị nội � Điều trị nội khi: �Ổ áp-xe không biến chứng �Chưa vỡ hay không có dấu hiệu dọa vỡ �Không gây chèn ép
� � Nitroimidazoles bao gồm metronidazole hiệu quả 90%. * Thường đáp ứng sau 48 -72 giờ Điều trị trong ít nhất 10 ngày Tái phát điều trị trong 3 tuần (*) Sharma MP, et al. Management of amoebic liver abscess. Arch Med Res 2000; 31: S 4 -5. Ravdin JI. Amoebiasis. Clin Inf Dis 1995; 20: 1453 -66.
Chỉ định chọc hút hoặc đặt dẫn lưu: � Không đáp ứng lâm sàng sau điều trị nội khoa 48 -72 h � Ổ áp-xe lớn (>5 cm) và/hoặc có nguy cơ vỡ � Rìa nhu mô gan bao quanh ổ áp-xe mỏng (<10 mm) � Chống chỉ định với Metroniazol. � Có thai � Có dấu hiệu chèn ép � A Cochrane Review from 2009 concluded that there has been no demonstrable advantage of percutaneous drainage of an uncomplicated abscess due to E histolytica compared with treatment with metronidazole alone. (*) Stanley SL Jr. Amoebiasis. Lancet 2003; 361: 1025. (*) Chavez-Tapia NC, Hernandez-Calleros J, Tellez-Avila FI, Torre A, Uribe M. Image-guided percutaneous procedure plus metronidazole versus metronidazole alone for uncomplicated amoebic liver abscess. The Cochrane Library 2009; Issue 1.
Phẫu Thuật � Ổ áp-xe không đáp ứng với dẫn lưu ra da � Xuất huyết nặng có hoặc không có vỡ ổ áp-xe vào ổ bụng � Ổ áp-xe ăn mòn vào các cấu trúc lân cận � Nhiễm trùng huyết do nhiễm trùng thứ phát
Yếu Tố Tiên Lượng � Bilirubin > 3. 5 mg/dl � Rối loạn tri giác � Tổng thể tích khoang áp-xe � Giảm albumin máu (serum albumin <2. 0 g/dl) Thời gian bệnh và phương pháp điều trị không có mối liên hệ với tỷ lệ tử vong. � Sharma MP, et al. Prognostic markers in amoebic liver abscess: a prospective study. Am J Gastroenterol 1996; 91: 2584 -8.
Theo dõi � Sau khi LS ổn định, Tổn thương trên SA có thể kéo dài 6 -9 tháng. � Tái phát không thường gặp không cần phải điều trị nếu SA bất thường mà không có triệu chứng Sharma MP, et al. Long term follow up of amoebic liver abscess: clinical and ultrasound patterns of resolution. Trop Gastroenterol 1995; 16: 24 -8.
Biến chứng � Vỡ vào khoang phúc mạc hoặc lồng ngực � Ăn mòn vào các cấu trúc lân cận � Nhiễm trùng thứ phát � Suy gan
Rò gan – dạ dày (Hepatogastric fistula) Sunil V. Pawar et al(2015), "Unusual complication of amebic liver abscess: Hepatogastric fistula", World Journal of Gastrointestinal Endoscopy. 7(9), p. 916 -919.
- Slides: 44