Pvodci respiranch infekc Infekce dchacch cest Nejastj infekce

Původci respiračních infekcí

Infekce dýchacích cest • • • Nejčastější infekce vůbec Zdravotnické a epidemické dopady Často epidemický výskyt Největší spotřeba antibiotik Nejčastější nevhodná nebo chybná indikace antibiotické léčby – zdroj současných problémů : rezistence

Dělení infekcí dýchacích cest • • Komunitní x nozokomiální Infekce horních a dolních cest Akutní x chronické Virové x bakteriální x mykotické

Infekce horních a dolních cest dýchacích • Horní cesty – nosohltan, středouší, vedlejší nosní dutiny… • Dolní cesty – bronchy, plíce • Na etiologii infekcí v obou oddílech se může podílet stejná mikroflóra ( virus parainfluenzy, pneumokoky, hemofily…) nebo vazba jen na určitou anatomickou lokalitu ( rhinoviry, legionely…)

Přenos aerosolem • Sekrety z dýchacích cest • Virové infekce • Obranné mechanismy individua x cesta přenosu….

Infekce nosu a nosohltanu

Nos + nosohltan • Převaha virové etiologie • Rhinitis a nasopharingitis - „nachlazení“ - rhinoviry, koronaviry, parainfluenza, adenoviry, coxsackie A, echovirus… - výjimečně bakteriální superinfekce Šíření : infekční aerosol, ruce Patogeneze : vazba na epitel, řasinky, narušení funkcí, destrukce…. sekrece (mediátory zánětu, bradykinin…) – hnisavý sekret příznak bakteriální infekce ?

Rhinoviry • • • 100 antigenních typů Optimální teploty množení cca 33 C 0 Výjimečně i infekce dolních cest Imunita krátkodobá a typově specifická Lab. dg. jen na tkáňových kulturách – omezený CPE

Coronaviry v etiologii infekcí v humánní medicíně Čeleď Coronaviridae Rod Coronavirus – infekce lidí i zvířat. Kolonizují řas. epitel průdušnice, nosní sliznici a buňky alveolů…. Doposud známy 2 serotypy Rod Torovirus gastroenteritidy

Coronaviry v etiologii infekcí v humánní medicíně • Původci 2 – 10 % „nachlazení“ • V epidemiích až 35 % všech resp. infekcí HCD • Ojediněle pneumonie u dětí a branců • Inkubační doba cca 3 dny • Pravděpodobný podíl na AECB, astma ? • SARS • Epidemický charakter v zimních měsících v 2 – 4 letých intervalech • Reinfekce běžné – nízká imunitní odpověď a časté antigenní mutace

Infekce orofaryngu včetně tonsil

Akutní tonsilitida a faryngitda • Převaha virové etiologie • Adenoviry ! + EBV, coxsackie A( herpangina). . • Streptococcus pyogenes a omezeně skupiny C, F, G • Arcanobacteruim haemolyticum • C. diphteriae • Neisseria gonorrhoea • Ne : hemofily, stafylokoky, pneumokoky !!

Laboratorní diagnostika • • • Výtěr z nosohltanu nebo tonsil Po ránu, nalačno Z místa infekce Transport ! Interpretace

Infekce středního ucha a vedlejších dutin • Otitis media – respirační viry nebo mykoplasmata, sekundárně bakterie pneumokoky, hemofily • Chronická forma: pseudomonády, stafylokoky, anaeroby

Epiglottitida ! • • Haemophilus influenza typ b Charakteristická klinika Průchodnost dýchacích cest Odběr hemokultur

Hemofily • • Rod Gram negativní drobné tyčky Růstově náročné – faktory X a V Haemophilus influenze – polysacharidové pouzdro a-f + neopouzdřené kmeny (netypovatelné) • Klinicky nejvýznamnější tyb b

H. influenzae b • Požadavek V + X • Infekce : otitidy, sinusitidy, epiglottitidy, pneumonie, meningitidy…. septické artritidy, osteomyelitidy • Konjugovaná polysilribosylribitolfosfát

Hemofily – laboratorní diagnostika, léčba • Mikroskopie – tekuté materiály • Průkaz antigenu – tekuté vzorky • Kultivace – kapnofilní, krevní agar se stafylokokovou čárou, Levinthalův agar • ATB : aminopeniciliny, V ČR cca 7 % invazivních izolátů produkuje betalaktamázu…inhibitory, cefalosporiny II. …

Infekce laryngu a trachey • Převaha virové etiologie : viry parainfulenzy, influenzy, RS – virus • Chlamydia pneumoniae • Corynebacterium diphteriae

Chlamydie - taxonomie • • - Čeleď Chlamydiaceae : 2 rody Pro člověka patogenní 3 druhy : Chlamydia trachomatis Chlamydia (Chlamydophila) pneumoniae - Chlamydia (Chlamydophila) psittaci

Patogenní chlamydie • Intracelulární parazité • C. trachomatis : trachom, non gonokoková urtetritida, infekce v malé pánvi, lymphogranuloma venerum, novorozenecké infekce : konjuktivitida, pneumonie • C. psittaci : psitakóza, (pneumonie) • C. pneumoniae : epidemické infekce horních a dolních cest dýchacích (laryngitida, faryngitda, bronchitida, lehčí pneumonie, exacerbace astmatu…)

Chlamydie • Gram negativní obligátně intracelulární bakterie • Vývojový cyklus – elementární x retikulární tělíska v cytoplasmě hostitelských bb. – inkluze • Genitál, spojivka, respirační trakt • Perzistentní infekce buňky • Energetičtí parazité – ATP hostitelské buňky

Epidemiologie a cyklus CHLPn • Přenos aerosolem • Elementární tělíska vazba na buněčné receptory • Invaze do epiteliálních buněk • Retikulární tělíska metabolicky aktivní vytvářejí mikrokolonie, antigeny na povrchu hostitelské buňky • Následná kondenzace do elementárních tělísek – uvolnění z buňky • Adherence na další hostitelské buňky – nový infekční cyklus • Perzistence v tkáních v inaktivním

Chlamydophila pneumoniae (CHLPn) • Jako patogen v roce 1965 (TWAR), jako samostatný patogen od roku 1983 • Faryngitidy, bronchitidy a 10 % komunitních pneumonií • Infekce nemá sezónní charakter • Primoinfekce u dětí a mladistvých, 10 % významné klinické projevy • Akutní infekce může navazovat na perzistující infekci nebo kolonizaci

Laboratorní diagnostika CHLPn – nepřímý průkaz • • • - KFR : není druhově specifický MIF (mikrofluorescenční test) : Ig. G, Ig. M, Ig. A náročnost, subjektivní hodnocení mezilaboratorní variabilita výsledků protilátky dříve než u ELISA vyšetření ELISA : v praxi nejčastější standardnost metody sporná senzitivita a specificita

Výskyt CHLPn ve zdravé populaci (studie) • Séropozitivita 50 -60 – 70 (80)% • Opatrnost při hodnocení jednorázových sérologických vyšetření ! • Párová séra !

Perzistující infekce • Pravděpodobně vyšší riziko astmatu, kardiovaskulárních chorob… • Ig. A pravděpodobně nejcitlivější (CHOPN…. ) - chybí validace • Ig. G málo průkazné - nízká korelace mezi Ig. G a PCR v ateromových plátech • Chybí validní markery….

Klinické projevy infekce CHLPn • • • Inkubační doba : cca 3 týdny Převaha lehčích (subklinických) forem Nespecifická symptomatologie Infekce horních cest dýchacích : faryngitida, sinusitida, otitida… Bronchitida, pneumonie (někdy s výpotkem) Etiologický vztah k ateroskleróze a infarktu myokardu ? Koinfekce s dalšími respiračními patogeny : pneumokok, influenza…. Dráždivý kašel přervává až 10 týdnů Relativně časté relapsy, riziko nedostatečně dlouhé

Mykoplasmata • Nemají buněčnou stěnu, Gramem nebarvitelné • Menší než běžné bakterie – 01 -1μm • Kultivačně náročné – rutinně se nekultivují • Nejčastěji saprofyté sliznic • Mycoplasma pneumoniae – respirační infekce • M. hominis a Ureaplasma urealyticum –

Mycoplasma pneumoniae • • • Tracheobronchitidy Atypické pneumonie Přenos jen úzkým kontaktem Lab. Dg. : serologie - párová séra ! Chladové aglutininy – nízká specifita a senzitivita • Léčba : makrolidy, tetracykliny

Infekce bronchů • Akutní – viry : influenza, adeno, parainfluenza, RS virus, bakteriální infekce spíše sekundárně • Akutní exacerbace CHOPN : • Viry, hemofily, S. aureus, chlamydie, mykoplasmata

Akutní bronchitida • Etiologie : 50 -- 80 % virová (rhino, adeno, influenza A, RS…) • Bakteriální patogeny : Mycoplasma pneumoniae • Bordetella pertussis a parapertussis Chlamydia pnemoniae H. infuenzae Moraxella catarrhalis • Smíšená infekce : (Str. pneumonie s chlamydiemi nebo mykoplasmaty) • Epidemilogie, sezónní charakter. .

Bronchiolitida • Primárně virová etiologie : RSV (70 - 90%) adenoviry parainfleunza • Antibiotika nejsou kromě bakteriální superinfekce indikována

Pneumonie

Komunitní pneumoniae • Třetí nejčastější příčina smrti (WHO) • Rizikové skupiny • Rezistence komunitních bakt. patogenů (pneumokoky, hemofily…)

Komunitní pneumoniae • Hlavní původci (typická forma) : S. pneumoniae Moraxella catarrhalis H. influenzea K. pneumoniae (děti) (S. aureus, enterobakterie, anaeroby…)

Atypická komunitní pneumonie • • Mycoplasma pneumoniae Chlamydia penumoniae, Legionella spp. Respirační viry – chřipka A, B, RS virus • Sezónní výskyt

Komunitní pneumonie – méně častí původci • • • Pneumocystis carinnii Nocardia asteroides Aspergillus spp. Francisella tularensis… CMV

Komunitní pneumonie – základní možnosti bakteriologické diagnostiky • • Sputum Hemokultury ! Serologické vyšetření Detekce antigenů v moči (pneumokok, legionela) • I při použití více metod a vyšetření několika odběrů je etiologie objasněna pouze v 40 – 50 %

Nosokomiální pneumonie • Druhá až třetí nejčastější nemocniční infekce… • Nejvyšší % mortality ze všech nem. infekcí • VAP více než 50% mortalita • Problematika multirezistentních kmenů

Nosokomiální pneumonie II • Kritéria dg. : klinická, zobrazovací metody, laboratorní… • V praxi často velmi obtížné stanovení dg. • V případě potvrzení NP, VAP nutno zahájit léčbu okamžitě - významný vliv na mortalitu • Pro volbu antibiotik pro iniciální léčbu je zásadní znalost místní epidemiologické situace včetně fenotypů rezistence nejčastěji se vyskytujících oportunních patogenů

Mikrobiologické vyšetření u respiračních infekcí

Výtěr z tonsil, nosohltanu, nosu nevhodné odběry vzhledem k lokalizaci infekce • Epiglottitis - hemokultivace, cílený odběr ? • Sinusitis – aspirát z dutin • Pneumonie, bronchitida – materiál odebraný z dolních cest dýchacích • B. pertussis a parapertussis laryngeální odběr

Otitis media • • • - Nevhodný výtěr ze zevního zvukovodu Optimální aspirát ze středouší Pravděpodobná kontaminace : Stafylokoky, včetně S. aureus P. aeruginosa a další nefermentující gram negativní tyčky

Sputum • • • - Nejčastější materiál určený k vyšetření infekce DCD (BAL, endotracheální apirát. . ) Odběr optimálně ráno, před ústní hygienou, na lačno Indukované sputum ( inhalace solného roztoku) Omezená hodnota : rutinní vyšetření, které nepostihuje všechny možné původce neproduktivní kašel vysoká pravděpodobnost kontaminace mikroflórou z horních cest dýchacích v praxi často nekvalitní odběry záměna mikroflóry z horních cest za původce

Sputum II • Homogenizace • Mikroskopie : hodnocení počtu dlaždicových epitelií, neutrofilů a mikroorganismů, v zorném poli…. . charakteristická morfologie některých původců – Str. pneumoniae • Kultivace : - signifikantní nález baktérií > 105 CFU/ml sputa

Sputum III • Diagnostická omezení : • Barvení podle Grama selhává u : legionelózy, tuberkulózy a mykobakterióz, atypických pneumonií (mykoplasmata, chlamydie. . ) a respiračních viróz Obtížná interpretace u : nozokomiálních (VAP) pneumonií…

Sputum IV • Další barvení : • Giemsa : zejména Pneumocystis jirovecii • Acidorezistentní tyčinky – Ziehl Nelsonovo barvení • Přímá imunofluorescence

Rychlé metody průkazu původce • Průkaz antigenů : • LA – v séru a moči : S. pneumoniae, Legionella spp. , kandidy, aspergily • Imunofluorescence ve sputu : legionely, bakteroidy • ELISA : antigeny kandid a aspergilů v séru

Virologická kultivace • • Zcela výjimečně BAT Vzorky na tajícím ledu (kolem 0 C 0) CMV…

Interpretace mikrobiologické vyšetření u respiračních infekcí • Předpokládaný původ infekce : komunitní x nemocniční infekce • Lokalizace infekce • Základní onemocnění • Získání validního vzorku z místa infekce • Opatrnost zejména u sérologických metod • Opakované odběry u nejednoznačných nálezů. .

• • Podklady pro adekvátní antibiotickou léčbu respiračních infekcí Klinická symptomatologie Průběh a lokalizace infekce Epidemiologická situace Mikrobiologické vyšetření včetně stanovení citlivosti • Další laboratorní vyšetření (FW, CRP, KO. . ) • …

Odběr materiálu na mikrobiologické vyšetření v diagnostice infekcí dolních cest dýchacích • Anamnéza : infekční x neinfekční postižení • Dokumentace o předchozí léčbě • Volba metody získání validního vzorku z dolních cest dýchacích : - sputum - endotracheální aspirát - BAT - transbronchiální biopsie

Komunitní pneumonie v dětském věku • Kojenci : viry, Chlamydia trachomatis, Pneumocystis carinii, S. pneumoniae, H. influenzae, Bordetella spp. … • Starší děti : S. pneumoniae, Mycoplasma spp. …

Endotracheální aspirát • U ventilovaných pacientů • Nižší kontaminace orofaryngeální flórou • Problematické odlišení dlouhodobé kolonizace a původce infekce • Kvantifikace kultivačního nálezu (106 mikrobů) • Omezená hodnota pro dg. ventilátorové pneumonie – chybí standardizace • Vhodná metoda pro monitorování

Možnosti bakteriolgické diagnostiky • - mikroskopie – sputum, BAL, punktát… - kultivace – kvantitativní stanovení… - serologie – párová séra, interpretace ! - rychlé diagnostické metody – latex aglutinace - molekulárně biologické metody – tbc, chlamydie… INTERPRETACE ?

PCR v diagnostice plicních infekcí • Multiplex PCR - viry i bakterie • Podmínkou validního výsledku je získání validního vzorku • M. tuberculosis – třeba konfirmace další metodou • Citlivá metoda pro průkaz pneumocyst • CMV u imunokompromitovaných

Sérologická diagnostika plicních infekcí • Problematické hodnocení významného titru protilátek z jednoho odběru • Ig. M, Ig. A x Ig. G • Signifikantní čtyřnásobný nárůst (alespoň v rozmezí 10 dnů) • Význam : mykoplasmata, chlamydie, omezeně leginely, infuenza, parainfluenza, herpetické viry u imunokompromitovaných jedinců