PURPURA TROMBOCITOPENICA INMUNE PTI Pablo Lagrotta Hospital Prof

PURPURA TROMBOCITOPENICA INMUNE (PTI) Pablo Lagrotta Hospital Prof. A. Posadas Sección de Hematología y Oncología Pediátrica Mayo 2014

Definición: La PTI es un desorden adquirido mediado por la inmunidad que se caracteriza por presentar trombocitopenia, definida por: ü Recuento plaquetario en sangre periférica < 100. 000/mm 3 ü Ausencia de enfermedad infecciosa aguda concomitante y/o patología sistémica de base.

Características: • Síndrome purpúrico equimótico o petequial • Ausencia de hepatoesplenomegalia • Trombocitopenia aislada (< 100. 000/mm 3) • Megacariocitos normales o aumentados en médula ósea • Antecedente de infección viral previa o inmunización

Incidencia: • La PTI es la enfermedad hemorrágica más común de la infancia. • Por lo general es benigna y autolimitada • 3 a 5 casos /100. 000 menores de 15 años/ año • 15 a 20% evolucionan a la cronicidad

ü Solo el 3% de los niños con PTI tienen síntomas como epistaxis grave o sangrado gastrointestinal (evidencia 2 - 3). ü El sangrado severo es más probable en niños con recuentos plaquetarios menores a 10. 000/mm 3 (evidencia 3). ü La incidencia de hemorragia intracraneana (HIC) en niños con PTI es de 0, 1 a 0, 5% (evidencia 3)

Clasificación: Clasificación § Aguda § Persistente (3 -12 m) § Crónica (> 12 m) PTI aguda PTI crónica Frecuencia 80 -85% 15 -20% Incidencia edad 2 -5 años > 10 años Indiferente > Femenino 3: 1 Inf. Virales, inmunización Indiferente Sexo Factores predisp.

Fisiopatología (Cines DB, Blanchette VS. NEJM 2002; 346: 995 -1008)

PTI Secundarias • LES • Inmunodeficiencias • Síndromes Linfoproliferativos (esp. LLC) • Infecciones (Virus: HIV, HCV, EBV, etc. ) • Drogas (heparina, quinidina, etc. ) • Otras enfermedades autoinmunes (hipotiroidismo)

Historia clínica, examen físico, laboratorio y frotis no sugieren otra etiología. Diagnóstico: Diagnóstico La respuesta al tratamiento especifico de la PTI, apoyan el diagnóstico, pero no excluye la causas secundaria de PTI. No existe una prueba “gold standard” que establezca un diagnóstico de certeza. El 60% tiene antecedentes de infección previa o vacunación con la vacuna triple viral.

Examen Físico: • El examen físico suele ser normal fuera de los signos de sangrado. • En pacientes esplenomegalia. • La jóvenes esplenomegalia masiva diagnósticos alternativos. puede hace encontrarse pensar en • Síntomas constitucionales como fiebre, pérdida de peso, hepatomegalia y adenopatías deben hacen pensar en otros diagnósticos como HIV, LES o enfermedades linfoproliferativas.

¿ QUE LE PEDIMOS ? 1. Hemograma c/Frotis 7. Hepatograma 2. Coagulagrama 8. Antic. Enf. Celiaca 3. PAMO? 9. Colagenograma 4. PCD 10. Serologías 5. Función Renal 11. Orina 6. Proteinograma c/IEF 12. Dosaje Hormonal

Frotis de sangre periférica: En la PTI el frotis no muestra anormalidades Examen de médula ósea: • Otras citopenias asociadas • Signos anormales • Síntomas sistémicos • En algunos casos en los cuales es considerada la esplenectomía o el tratamiento con corticoides.

Conducta expectante: La mayoría de los pacientes con diagnóstico reciente de PTI carecen de sangrados significativos y podrían ser manejados sin tratamiento, el mismo debería ser considerado por el hematólogo y el paciente (evidencia 2 -4).

Hospitalización: La internación debe reservarse para aquellos que tengan sangrados significativos y/o < 10000/mm 3 Considerar: - Problemática psicosocial - Accesibilidad a centros de salud - Suspender Actividad Física competitiva - Advertir del uso de fibrinolíticos (AAS) o anticonceptivos orales

Cuándo tratar niños? Ø No tratar con recuento de plaquetas >30. 000/mm 3 Ø Tratar con <20. 000/mm 3 y hemorragia mucocutánea Ø Tratar con <10. 000/mm 3

Tratamiento de primera línea en niños IG 0, 8 a 80% 1 g/k/d por 1 -2 días IV anti- 50 D 50 -75 80% um/kg Rápida, muchos responden en 24 hs. Típicamente 24 días Cefaleas Neutropenia transitoria Insuficiencia renal Meningitis aséptica Trombosis Fiebre Nauseas > 50% Anemia hemolítica responden en Fiebre y escalofríos las primeras 24 Raro: hemólisis hs intravascular, CID, falla renal

Tratamiento de primera línea en niños 70% Prednisona 12 mg/k/d por un tiempo máximo de 14 días O 4 mg/k/d por 4 días 2 a 7 días Aumento de peso Insomnio Facies cushingoide Diabetes Retencion de liquidos Osteoporosis Alopecia HTA Gastritis y úlceras Necrosis avascular Infecciones oportunistas

Tratamiento en la urgencia Medidas generales Cese de drogas que reducen la función plaquetaria Control de la presión arterial Inhibición de la menstruación Esfuerzos por minimizar el trauma. • Transfusión de plaquetas • Corticoides + Gammaglobulina G (ev) Ninguno de los pacientes estudiados mostró mejoría con el pasaje de plasma (Evidencia 3)

Mecanismo de acción de terapias para la PTI (Cines DB, Blanchette VS. NEJM 2002; 346: 995 -1008)

Medidas generales en pacientes con PTI crónica y persistente • Muchos niños alcanzan niveles plaquetarios adecuados (rango 20 -30. 000/mm 3) y no presentan síntomas • La remisión espontánea puede ocurrir con el tiempo, y la conducta expectante puede continuar dependiendo del riesgo de sangrado y el grado de actividad del niño.

PTI CRONICA • Remisión completa (RC) > 100. 000/mm 3 RESPUESTA FAVORABLE • Remisión parcial (RP) 50. 000 - 100. 000/mm 3 • Falta de respuesta (FR) < 30. 000/mm 3

Opciones de tratamiento para niños con PTI persistente o crónica • Dexametasona: De 30 a 40 mg/m 2/día ha sido recomendada como uno de los tratamientos en pacientes con PTI crónica (60 -80% de los pacientes presentaron plaquetas >50. 000/mm 3 con una duración media de 26 meses) Evidencia 2. Sin embargo los efectos adversos son muy frecuentes. • Altas dosis de Metilprednisolona: 30 mg/kg/día x 7 dias • Rituximab (anti. CD 20) • Agonista de los receptores de la Trombopoyetina (TPO)

Rituximab Ø Trabajos sugieren que el 60% de los pacientes responden, aproximadamente el 40% alcanzan remisión completa. Ø La respuesta se alcanza después de 1 a 8 semanas, y dura de 2 meses a más de 5 años en el 15 a 20% del total de los pacientes tratados al inicio.

MECANISMO DE ACCION DEL RITUXIMAB La unión de el anticuerpo monoclonal a las células B produce su lisis por 3 tipos de mecanismos: 1. Citotoxicidad y destrucción de las células B mediada por complemento: se activa la cadena del complemento produciéndose lisis de Células B mediadas por C 3 y C 3 b. 2. Lisis directa de las células B mediado por las células NK 3. Fagocitosis del complejo célula B + rituximab por los macrófagos del bazo.

Rituximab Ø La mayoría de los pacientes con una respuesta completa duradera responderá al repetir el tratamiento en caso de recidiva. Ø Dosis: 375 mg/m 2/dosis x 4 dosis Ø Se ha informado alta tasa de respuesta combinando rituximab con altas dosis de dexametasona como terapia inicial.

Esplenectomía § El 80% de los pacientes responden a la esplenectomía, y la respuesta es sostenida en el 66% sin ninguna otra terapia por lo menos durante 5 años. (Invest Clin 2009; 50(1): 95 -108) Recordar: 1. M. Ósea 2. Centellograma 3. Vacunación 4. Profilaxis antibiótica 5. Edad de esplenectomía

Experiencia del servicio en los últimos 6 años Pacientes Totales. 159 (31 por año) Edad Promedio: 4 años 9 meses (rango de 1 mes a 16 años)

Experiencia del servicio en los últimos 6 años 75 % mujeres 85 % > 10 años de edad

Experiencia del servicio con RITUXIMAB