Pulmoner Tromboemboli Klinik ve Tansal Yaklam Algoritmalar Dr

Pulmoner Tromboemboli Klinik ve Tanısal Yaklaşım Algoritmaları Dr. Deniz Kılıç AÜTF Hastanesi Acil Tıp AD.

Epidemiyoloji • Venöz tromboembolizm (VTE) – Derin ven trombozu (DVT) – Pulmoner embolizm (PE) • 3. sık rastlanan kardiyovasküler hastalık – 1 -2 / 1000 Akut PE, VTE en ciddi klinik prezantasyonudur.

Epidemiyoloji • Epidemiyolojiyi tahmin etmek oldukça zor. – Asemptomatik kalabilir. – İnsidental saptanabilir. – İlk prezantasyonu ani kardiak ölüm olabilir.

Predispozan Faktörler YÜKSEK RİSK FAKTÖRLERİ (ODDS RATIO > 10) Alt ekstremite fraktürü Son 3 ay içinde kalp yetmezliği veya AF / A. flutter nedenli hastaneye yatış öyküsü Kalça veya diz çıkığı redüksiyonu Mayor travma Son 3 ay içinde MI VTE öyküsü Spinal kord hasarı

ORTA RİSK FAKTÖRLERİ (OD 2 -9) Artroskopik diz cerrahisi In vıtro fertilizasyon Otoimmun hastalıklar Enfeksiyon (pnomoni, İYE, HIV) Kan transfüzyonu İnflamatuar barsak hastalığı Santral venöz kateter Kanser (metastatiklerde risk daha yüksek) Kemoterapi OKS Konjestif KY, solunum yetmezliği Paralitik SVO Eritropoez stimulan ajan Postpartum dönem Hormon replasman tedavisi Yüzeyel ven trombozu / trombofili Hematolojik, akciğer, GIS (pankreas), beyin kanseri VTE atağı sonrası mortaliteyi tek başına arttıran güçlü bir risk faktörüdür.

DÜŞÜK RİSK FAKTÖRLERİ (OD < 2) > 3 günden uzun yatak istirahati DM HT Uzun süre oturma ( uzamış araba ya da uçak seyahati) Artan yaş Laparoskopik cerrahi (kolesistektomi) Obesite Gebelik Varikoz venler 3. tr. . . Postpartum 6. hf dönemde >> risk oldukça yüksek ilk 3 ayda gebe olmayan birine göre 60 kat fazla IVF’ da risk daha da yüksek. 1. trimestırda.

KLİNİK ÖZELLİKLER • Dispne – İstirahat, min eforla oluşan yeni başlangıçlı • Plöratik göğüs ağrısı – Olguların yaklaşık yarısında ağrı yok. – En sık 2. semptom • • Tek noktada fokal ağrı Baziller akc segm > sağ-sol omuz ağrısı Proksimal > fokal olmayan ploratik ağrı olabilir Geniş PE > sağ vent ve perikard gerilmesi >> epigastrik ağrı AKS? AD? • Senkop – presenkop % 5 -7 • Yeni başlangıçlı nöbet- konfüzyon

KLİNİK ÖZELLİKLER • • • Taşikardi Taşipne Düşük puls oksimetre Subfebril ateş Akc oskültasyonu: – tamamen normal – ral, ronküs

Tanı • Seçici olmayan bulgular • Saturasyon • Ekg – – – Sinus taşikardisi %40, non spesifik st-t değişikliği V 1 - V 4 derivasyonlarında T innervasyonu (+- inferior t -) İnkomplet – komplet sağ dal bloğu Sağ aks kayması S 1 -Q 3 -T 3 (Mc. Ginn-White işareti) • Kan gazı (hipoksi(%40 N), hipokarbi, N Aa. G(%20), • Pa akc

Test Öncesi Olasılık • Tanı ya da dışlamada hiçbir test veya algoritma mükemmelliğe ulaşmamıştır. • Öykü, FM, dr eğitim ve iç güdüsü ( gestalt ) • PE tanısı almış hastalar – – Wells ***alternatif tanı PE’den daha az olası*** Modifiye wells Charlotte Yenilenmiş Geneva

Charlotte güvenlik kuralı

• Modifiye wells <4: düşük riskli >4: düşük riskli değil

<2 2 -6 >6

Tanısal Testler • • D-dimer BT angio V/Q sintigrafisi Pulmoner angio – Dolma defekti • Venöz US • EKO

D-dimer • Kalitatif- kantitatif (%94 -%50) – ELISA(>%95), D-O riskli grupta 3 aylık tromboemboli riski <%1 – immunoturbidimetrik lateks agg. (<%95) d riskli grupta <%1. 5 • Yarı ömrü 8 sa, VTE en az 3 gün + • ↓ riskli, %42 yanlış + çıkabilir Potansiyel Yanlış Pozitif Düzeyler Yaş > 70 Gebelik Aktif malinite- metastaz Geçmiş hafta içinde geçirilmiş cerrahi Karaciğer hast. Romatoid artrit Enfeksiyonlar Travma Potansiyel Yanlış Negatif Düzeyler Warfarin tedavisi 5 günden uzun süren semptomlar Küçük pıhtının varlığı İzole küçük pulmoner enfarkt İzole DVT

D-dimer testi tanı koyma değil ekartasyon testidir !!

D-dimer • D-dimer’in spesifitesi 80 yaş üzerinde <%10 • Cut off değeri 50 yaş ↑ • Yaş x 10 microg/ L • Meta analizde spesifite %34→ %46 sensitivite >%97

BT angio • Sensitivitesi/spesifitesi. . . ~ %90 • 10 -20 m. Sv (2 -6 m. Sv) – Ölümcül kanser- lösemi >> 500’de bir arttırır. • Komplikasyon – Anaflaktoid reak, pulmoner ödem (1/1000) – Kontrast nefropatisi – Ekstravazasyon • Tromboflebit • Kompartmant sendromu

BT angio • Wells – Düşük riskli > bt (-) > %96 – Orta riskli > bt (-) > %86 – Yüksek riskli > bt (-) > %60 • Wells – Düşük riskli > bt (+) > %58 – Orta riskli > bt (+) > %92 – Yüksek riskli > bt (+) > %96

V/Q sintigrafisi • Güvenilir, allerji riski düşük • Oturur ve yatabilir halde olmalı • Sonuç – Normal scan – Yüksek riskli scan – Tanısal olmayan scan • Perfüzyonun homojen olması PE %100 ekarte eder. • Apikalde 2 ya da daha fazla kama şeklinde tutulumu olan; ventilasyon s normal olan hastanın %80 PE +

V/Q sintigrafisi • • • Düşük riskli grup, PA Akc normal Genç bayan Gebe Kontrast madde allerjisi Böbrek yetmezliği Myelom, paraproteinemi

Alt Ekstemite Venöz Kompresyon US • Sensitivitesi/spesifitesi. . . %90 -95/ % 95 • DVT Saptanan hastaların %40 ında PE + • PE tanısı alan hastaların %70 inde DVT +

EKO • Akut PE, RV yüklenme ve disfonksiyonu • EKO’nun normal olması tanıyı dışlamaz. • Bu bulgular PE yokken, kardiak ve pulmoner patolojiler nedenli de saptanabilir.

EKO • RV dilatasyonu en az %25 + • Bozulmuş RV ejeksiyon paterni (60 -60 işareti) • RV serbest duvarının sağ apexe göre daha az kasılması (Mc. Connell) • Yüksek riskli olmayan, hemodinamik stabil hastalara rutin olarak yapılmasını önermiyor. (ESC 2014)

EKO • Hemodinamik olarak unstabl yüksek riskli hastaların EKOsunun normal olması pratik olarak PE’yi ekarte eder. • Şokun ayırıcı tanısı – – Tamponat Diseksiyon Akut kapak disfonksiyonu Sol ventrikül disfonksiyonu

Tanısal Stratejiler

a. Valvular disfonksiyon Tamponat AKS diseksiyon

Şok Bulguları Olmayan Şüpheli PE • D-dimer ilk test – Orta ve yüksek olasılıkta D-dimer gönderilmez. !! • 2. test BT anjio – Yüksek olasılıklı grupta yanlış negatif olabilir. – Ancak bu hastalarda 3 aylık tromboemboli riski düşüktür. • Alt eks. kompresyon USG – PE düşünülen, kreatinin ↑, gebelik, kontrast madde allerjisi > proksimal DVT saptanırsa > AK ek test olmadan başlanır • Sintigrafi – Düşük riskli, D-dimer + , genç, gebe

Prognoz

Gebede PE • Gebelikle ilişkili anne ölümlerinin başında gelir. • Sıklıkla nefes darlığından şikayetçi olan gebede bu semptom dikkatli yorumlanmalıdır. • D-dimer (-) düşük risk olasılıklı hastalarda PE ekarte eder. • D-dimer (+) > alt ekstremite kompresyon USG > proksimal DVT (+) ileri inceleme yapılmaz, tedavi başlanır. (-) ise ileri testler istenir.

• Kaynaklar – Tintinalli 7. baskı – ESC 2014 pulmoner emboli tanı ve tedavi rehberi Teşekkürler. .