Puberts alatti hormonlis vltozsok Hormonlis betegsgek ngygyszati vonatkozsban
Pubertás alatti hormonális változások Hormonális betegségek nőgyógyászati vonatkozásban Dr. Orosz Mónika Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika, Debrecen 2018. 09. 18.
Női élet szakaszai
Neuroendokrin változások pubertás idején I. • gonadotropin secretio: tónusos, ciklusos, pulzációs • ciklusos Gn. RH kiválasztás csak pubertás alatt! (károsodásodik az ovulacio, szexualszteroid termelés sincs) alapfeltétele a poz. feedback • megszületés után: anyai ösztr. kiesik—neg feedback, újszülöttben Gn. RH nő—petefészek stim. —emlőduzz, fok. hüvelyvál. , vérzés, menses— 3 -4. Hónap KIR gátló hatás— “nyugalmi periódus”
Neuroendokrin változások pubertás idején II. • nyugalmi periódus csak viszonylagos • dinamikus kölcsönhatás hypothalamus-hypohysis -ovarium között • Alacsony szintű egyensúlyi állapot: kisgyermekkorban a hypothalamus érzékenysége a szexszteroidokkal szemben kifejezett—kevés ösztr. Gátolja a Gn. RH kiáramlást. —tartós egyensúlyi állapot
Neuroendokrin változások pubertás idején III. • 7. -8. év csökkenő hypothal. Sens. (ösztrogénkötő kapacitás)—nő a Gn. RH szekr. —intenzív hormonhatás —emlőduzz. , pubesz megj. , másodlagos nemi jell. • felerősödik a Gn. RH pulzatorikus kiáramlása—FSH, LH felszabadulás (pulzushullám ampl. , frekvenciája is nő) —tovább nő a hypophysis érzékenysége, így nagyobb LH, FSH felsz. • ovarialis eredetű szexualszteroidok term. nő—ösztr. Markáns emelkedése—másodl. nemi jellegek fejlődése
Neuroendokrin változások pubertás idején IV. • adrenarche: 6 -9. Életév között jelentőség? változatlan kortizol-szint mellett, emelkedett DHEA, DHEAS, androsztendion mennyisége Nemi érésben betöltött szerepe tisztázatlan, Gn. RH-szexualszteroid termelés jelentősége a fontos
Neuroendokrin változások pubertás idején V. • érzékenység változása mellett • Gn. RH pulzatorikus kiáramlása felerősödik (praepubertas-pubertás éjszaka) —FSH, LH nő és hamar eléri a felnőtt kort • a pulzushullámok amplitúdója és frekvenciája is nő • egységnyi Gn. RH-ra több FSH LH és arra több Ösztrogén jut—elindul a másodl. nemi jellegek kialakulása
Pubertás alatti hormonalis változások I. • pubertás alatti petefészek-működés: fokozódó szteroidszintézis, fokozódó folliculogenesis • ovuláció teljesen rendszeres menarche után 2 évvel • korai gyermekkor: tüsző növekedése, atresiaja folyamatos (androgéntúlsúly-tüsző nem jut el a teljes érési fázisig) • pubertás legfontosabb eseménye az első ovuláció, leglátványosabb eseménye a menarche
Pubertás alatti hormonalis változások I. • adrenalis és ovarialis eredetű szteroidhormon szint nő • telarche (1. ) emlőbimbók asszimetrikus(2 -3 hónap eltérés) kiemelkedésével kezdődik 7 -8. Év. Ösztr. Hatásra legérzékenyebb, azonnal követi az FSH, ösztradiol növekedést Amennyiben a két emlő növekedése 2 -3 hónapnál nagyobb idővel tér el, emlők fejlődése véglegesen asszimetrikus • pubarche (2. ) 2 -3 évvel később szeméremszőrzet, nagyajkakon kezdődik, majd mons pubis, menarche idejére kifejezett 3 -4. Évtizedig fejlődik
Pubertás alatti hormonalis változások II. • menarche(3. ) első havi vérzés 9 -15. Év között. Mo. -n átlagosan 12, 5 év. hypothal-hypophysis-ovarium-endometrium Valód ovulacio nem feltétlenül jön létre (LH csúcs túl későn vagy korán van) tüsző rendellenes luteinizáció—fogva tartja a petét, pseudocorpus luteum—megvonásos vérzés 10 évenként 4 hónappal korábban
Pubertás alatti hormonalis változások III. • axillarche (4. ) • “növekedési lökés”: testmagasság hirtelen növekedése, pubertás kezdetét jelöli hypohysis és pajzsmirigy szabályozza Szexszt. Felgyorsítja. Ösztr. Hatására fejeződik be az epiphysis záródása, hamarabb mint a fiúknál, ezért alacsonyabbak a nők
Ovarialis ciklus: folliculogenesis, ovulacio, luteogenesis • hormonszint fluktuálóendometrium ingadozó hormonhatásnak van kitéve (proliferáció majd lelökődés) • ösztrogén meghaladja a hypohysis küszöbértékét poz. feedback FSH, LH lökésszerű kiáramlás—ovuláció • tüszőrepedés—sárgatest— progeszteron—endometr. Szekréciós átlalakulás—embrió befogadás
Pubertáskori fejlődés eltérései I. • Korai telarche: rendszerint epizodikus, nincs más pubertáskori elváltozás. UH, rtg. csontkor, labor, hormon ki kell zárni a pubertas praecox-t, hormontermelő daganatot oka: az emlőmirigy ösztr. rec. fokozott érzékenysége vagy exogén ösztr. • Korai pubarche: pubes szőrtüszőinek fokozott rec. érzékenysége, mellékvese zona reticularisa korábban kezd működni (DHEA, DHEAS, androsztendion, teszt, enyhén fok. Termelése) nem igényel terápiás beavatkozás • Korai menarche: sec. nemijell. nélkül, ki kell zárni: genitalis tumor, hüvelyi idegentest, sérülés, gyulladás, teljes kivizsgálás • Késői menarche: 4 évvel az emlőnöv. után —eredet tisztázása, anatomia, hypoth. hypophysis tengely, ovarialis eredet
Pubertáskori fejlődés eltérései II. Pubertas Praecox • 2 csoport: valódi és pseudopubertas praecox (isosexualis pseudopubertas praecox, heterosexualis pubertas praecox) • Valódi: akár 2 -3 éves korban, terhesség is bekövetkezhet, ovulacio, teljes értékű petefészek funkció
Pubertas Praecox • lefolyása gyorsabb, mint az élettani pubertásé • növekedési ütem átmenetileg felgyorsul, csontkor lényegesen előrehaladottabb • kivizsgálás: csontkor meghatározás, UH, MRI, labor, hormon • Idiopathias formában korai csontosodás, korai menses, pszichés következmény Gyógyszeres kezelés!( Gn. RH analóg, sec. nemi jell visszafejlődnek, normális magasság) 12 -13 éves korig, utána gyorsan lezajló pubertás
Pubertas praecox 1939 -Peru 5 év 5 years 7 months and 22 days old – gave birth to a healthy baby boy (2, 7 kg) by cesarean section
Pubertáskori fejlődés eltérései III. Pubertas Tarda • Nemi érés egyetlen tünete sem jelentkezik a 14. Életévig, menarche késés önmagában (!) nem • Daganat, sérülés, anorexia(hypothalamus funkciója sérül) • Gesztagén teszt • “Csökkentértékűség” pszichológiai kezelés, pszichoterápia
Pubertas Tarda • Kezelés: szexuálszteroid: kis dózisban, rövid időtartam, 13 éves kor alatt csak kivételesen Kezdetben szubsztitúciós terápia ajánlható • Gyermekvállalási szándék esetén intenzív ovulációindukció
Korai petefészek-elégtelenség Premature ovarian insufficiency (POI) I. • petefészek működésének idő előtti megszünése • 40 év alatti beteg, nők 1 %-t érinti • legalább 4 hónapja fennálló oligo-vagy amenorrhoea és • szérum FSH szint nagyobb, mint 25 IU/l legalább 2 alkalommal minimum 4 hét különbséggel mérve • Ok I: genetikai: kromoszóma rendell. 45 X Turner, 47 XXX: tripla X szindróma, 46 XY-Swyer-szindróma) FMR 1 gén premutáció (fragilis X szindróma) CGG ism. 55 -200, 200 felett fragilis X szindróma, ment. retard. 2. leggyakoribb oka. Utódok vizsgálata! Autoszomális monogénes mutációk
POI II. • Ok II. : genetikai: kromoszóma rendell. 45 X Turner, 47 XXX: tripla X szindróma, 46 XY-Swyer-szindróma) FMR 1 gén premutáció (fragilis X szindróma) CGG ism. 55200, 200 felett fragilis X szindróma, ment. retard. 2. leggyakoribb oka. Utódok vizsgálata! Autoszomális monogénes mutációk Autoimmunitas: 4 -30%-ban autoimmun eredet. APS (autoimmun polyglandularis szindróma) részjelensége Iatrogen ok: kemoterapia, radioterapia, ovariumot, kismedencét érintő műtét Metabolikus ok: galactosaemia Környezeti ártalom: vegyszer, peszticid, kérdéses, HSC, VZV, malaria? Idiopathias: 10 -30%
POI III. • Diagnosztika: Diagnózis felállítása (életkor, oligo, amenorrhoe, FSH) etiológia, társbetegségek AMH? 5 évvel a menopausa előtt is mérhetetlenül alacsony lehet, de ART tervezésekor iránymutató • Tünetek: vérzészavar, menopausalis tünetek (Hőhullám, csontfájdalom, urogenitalis atrophia) • Hosszú távú következmény: ösztrogénhiány a felelős élettartam csökken (cardiovasc. betegség, osteoporotikus csonttörés következményei) fertilitás csökkenés
POI IV. • Kezelés: Életmód: D-vit, Ca pótlás, dohányzás elhagyása Hormonpótlás: normál körülmények között jelenlévő hormonok pótlását jelenti. (ezért nem fokozott az emlőcc, stroke kockázata, min. nő a thromboemb. előfordulása) csökk. a hosszú távú szövődményeket(javít: csontrendszer, szexuális élet, cardiovasc rendszer HRT módja(előtte emlőUH, lehet folyamatos, szekvenciális, p. o, vagy transzdermális
POI V. • Fertilitás: Megőrzése előre látható POI, onkológia betegség, mutációk esetén “social freezing” DOR, emelkedő FSH, nincs aktuális partner Cryopreservatio (petesejt, embrió, petefészek) slow freezing vagy vitrifikáció. Autológ—allogén, orthotopikus—heterotopikus) tumor? Gn. RH -a (kemoterápia alatt 40 -70%-os POI incidencia 10%-ra csökken, AMH, AFC viszont változatlan) Ovarium transpositio IVA ART, petesejt donáció, embryo adományozás
POI VI. • Terhesség? Kockázat függ a POI okától legtöbbször ha spontán ovulációból fogan a terhesség nincs kockázat növekedés Turner-preconcepcionális genetikai tanácsodás doxorubicin-preconc. kardiológiai vizsg. , szívuh kismedencei sugárkezelés: IUGR, halvaszülés nagyobb kockázat petesejt donáció: PIH, fenyegető vetélés, IUGR, postpartum vérzés, 75 mg Aspirin
PCOS-Polycystás ovarium szindróma • Fertilis korú nők leggyakoribb endokrinopathiaja • Európában 6 -8%, Amerikában 10% • Hormonalis és biokémiai eltérések széles skálája • Hosszú távú metabolikus és cardiovascularis rizikóval • Anovulatios meddőség leggyakoribb oka 80%
PCOS II. • Három Kritérium közül kettőnek kell fennállnia: oligo vagy anovulacio/amenorrhoea hyperandrogenaemia klinikai és/vagy biokémiai jelei (hirsutizmus, androgen alpoecia, acne) polycystás ovariumok • illetve egyéb etiológiájú hyperandrogén állapotokat ki kell zárni
PCOS III. • tünetek hátterében gyakran: lipid és szénhidrát anyagcsere zavar is fennáll (hyperinzulinaemia, dysipidaemia, prediabetes, II. típ DM) • 60 -70%-uk elhízott, vagy túlsúlyos • csökkent fogamzóképesség, magas vetélési arány • terhesség esetén magas: GDM, PIH, Praeeclampsia, koraszülés kockázata
PCOS IV. • Tünettan: vérzészavar Obesitas Hirsutizmus Acne Acanthosis nigricans • Kezelés célja: következmények megelőzése ovulacio és fertilitás helyreállítása acne, hirsutizmus mérséklése • Kezelés módja: életmód, OAC, Gesztagén, Antiandrogén, Inzulinérz. növelő szerek, ovulacio, fertilitás helyreállítása
PCOS V. • kezelési stratégia: anyagcserezavar rendezése: életmód, 150 -180 gr CH diéta, testmozgás(aerob heti 3 -4 X 30 perc) D-vitamin pótlás myo-inozitol metformin: napi 1500 -2000 mg, napi 2 -3 részre elosztva étkezés előtt (emelkedő dózisban), B 12 vitamin ellenőrzés
PCOS VI. • ovuláció indukció (ha teherbeesés a cél), CLB, Letrozol (gyakoribb monofoll. érés, kevesebb ikerterhesség, magasabb ovuláció, teherbeesési arányoff-label), rec. FSH (ikerterhesség, OHSS, UH kontroll), steroid IVF fogamzásgátlás műtéti kezelés (Drilling, AMH csökkenés? )
Köszönöm a megtisztelő figyelmet!
- Slides: 32