Psykotiska symtom hos ldre Vad ska behandlas med

Psykotiska symtom hos äldre Vad ska behandlas med vad? Simona Sacuiu överläkare, med dr bilder och input från Lena Larsson överläkare Helene Svensson specialist läkare Robert Sigström ST-läkare, med dr Svante Östling överläkare, docent Neuropsykiatri Mölndal, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Institutionen för neurovetenskap och fysiology, Sahlgrenska Akademin

Äldrepsykiatri SU/Mölndal Heldygnsvård vid fyra avdelningar på Mölndals sjukhus Tre öppenvårdsmottagningar som är belägna i Mölndal

Verksamhet Neuropsykiatri Erbjuder utredning och behandling inom tre huvudsakliga områden - Minnesrelaterade sjukdomar - Äldrepsykiatri - Omsorgspsykiatri - Anhöriga/närstående kan erhålla rådgivning och stöd https: //www. sahlgrenska. se/omraden/omrade-2/neuropsykiatri/

Psykiatri hos äldre • Psykiska sjukdomar som debuterar i hög ålder skiljer sig från liknande tillstånd i vuxen ålder • Övergången sker gradvis och kan till stor del tillskrivas neurodegenerativa förändringar • Somatisk sjukdom eller psykogena trauman som sorg eller förändringar av livssituation, sviktande syn och hörsel bidrar såväl till sjukdomsutveckling som till symptombild hos äldre

Inger, 70 Schizofrenidiagnos sedan 25 -årsåldern. Tidigare upprepade vistelser på mentalsjukhus Sedan ca 30 år inga inläggningar, står sedan länge på Cisordinol depot 1 ml varannan vecka samt Oxascand 10 mg x 3. Bor själv. Hemtjänst en gång dagligen. Gillar handarbete. Närmast inga sociala kontakter. Förefaller trivas med detta. Mycket prydligt i hemmet. Gör inget väsen av sig på mottagningen, läkarbesök en gång/år, injektioner sköts av hemsjukvård Vid besök är pat mycket stel i gången, vilotremor. Vid närmare prövning framkommer stillsam rösthallucinos som ej stör pat. Sjukdomsinsikt. Inga andra psykotiska sytmom. Affektivt något avflackad.

Inez, 89 år Kommer på remiss från vårdcentral för utredn’g och åtgärd Relativt pigg och vital, medicinerar med Amlodipin för BT utan nämnvärd effekt Uttalad hörselnedsättning Hör högljudda “psalmer” spelas oavbrutet av grannen över som enl. patienten är en man i 30årsåldern. Har någon gång knackat på och frågat vad som pågår. Medföljande dotter som hälsar ofta har aldrig kunnat höra ljuden Ljuden stör inte sömnen. MMSE 25/30 -tappar på tidsorientering, räkning I huvudet, kan inte rita, klarar inte klocktest Inget avvikande i lab Självständig i ADL, har viss kommunalt stöd för IADL, dottern hjälper med räkningar

Bengt, 72 Söker vårdcentral pga miktionsbesvär. Uppger spontant och upprört att det beror på att grannarna skickar någon form av elstötar genom hans kropp. Grannarna innehar enl. pat olika vårdyrken och har trakasserat honom i många år. Vårdintyg utfärdas på vårdcentralen. Uppgifter om psykiatrisk vård för ca 40 år sedan, därefter ingen kontakt med psykiatrin Ensamstående, inga uppgifter om anhöriga, tidigare ensamarbete

Bengt, 72 (forts’) Vårdas enl. LPT i ca 3 veckor, insättes på p. o. antipsykotika. Vid uppföljning på mottagningen påtaglig förbättring. Oklart om han tar tabletterna. Kommer punktligt på ett par besök, accepterar efter övertalning att fortsätta medicinera Av pat: s berättelse förstår man att det hela pågått i minst 20 år. Har aldrig konfronterat grannarna, aldrig kontaktat polis, för länge sedan klagat hos hyresvärd men fick inget gehör. Är mycket upprörd när han berättar om läget i hemmet med grannar som skickar elstötar genom kroppen. Ingen som helst paranoia i kontakten. Kan enkelt avledas och framkommer att pat lagar mat dagligen, åker och fiskar vid havet, fotbollsintresserad mm.

Firosheh, 82 Ursprungligen från Iran, I Sverige sedan 35 år. Talar nu nästan ingen svenska. Bor med dotter och dennas familj. Framkommer att pat för ca 40 år sedan bevittnat sin makes död I bilolycka, blev svårt påverkad av detta. Inkommer till psykakut pga agitation och obehaglig synhallucinos, ser sedan en tid ofta okända människor i hemmet, rädd för dessa. Fått Risperdal på VC utan effekt. Kan nu ej lämnas ensam. Inlägges. Man finner ingen akut somatisk sjukdom. Vid anhöriganamnes framkommer tecken på demens med kort närminne.

Psykisk hälsa och ohälsa hos 85 -åringar i Göteborg Undersökning 1986 -87, antal deltagare 494 i H 70 -studien God pyskisk hälsa 46% Skoog et al. Int Psychogeriatr 1993

Prevalence of psychotic symptoms and paranoid ideation in non-demented 85 year olds born more than 20 years apart – results from H 70 -study Psychiatric examination and key-informant interview Cohort born 1901 -02 Cohort born 1923 -24 N (%) N (%) Any psychotic symptom 35 (10. 1) 14 (3. 2)*** Hallucinations 23 (6. 6) 12 (2. 7) Delusions 18 (5. 2) 5 (1. 1) Paranoid ideation 27 (7. 8) 16 (3. 6) ***p < 0. 001

THE H 70 STUDY, GOTHENBURG, SWEDEN 1901 -02 70 75 79 81 83 85 88 90 95+ _________________________ Psychiatric examination Key-informant X X X 1923 -24 X X X X X 85 88 90 _________________________ Psychiatric examination Key-informant X X - - 1930 70 75 79 85 88 _________________________ Psychiatric examination Key-informant X X X X X

Psychiatric examinations • Psychiatric symptoms and signs (acc. CPRS) • Symptoms and signs of dementia • Suicidal thoughts • Sleep • Life events • Personality inventories • Social network • Mini Mental State Examination • Key informant interview

GENERAL EXAMINATIONS • Blood and serum analysis • Chromosomal analysis • ECG • CT-scan of the head • CSF-analysis

Psykossjukdom i hög ålder DSM-5 och ICD-10 Inget speciell klassifikation för pykossjukdom som debuterar senare i livet Schizofreni diagnos diskriminerar inte ålder

Tidigare känd psykossjukdom/schizofreni • Kroniskt förlopp • Schizofrent resttillstånd • Sänkt kognitiv/social förmåga • Somatisk samsjuklighet/sämre somatisk vård • Psykiatrisk samsjuklighet/missbruk • Kortare livslängd

Inger, 70 Schizofrenidiagnos sedan 25 -årsåldern. Tidigare upprepade vistelser på mentalsjukhus Sedan ca 30 år inga inläggningar, står sedan länge på Cisordinol depot 1 ml varannan vecka samt Oxascand 10 mg x 3. Bor själv. Hemtjänst en gång dagligen. Gillar handarbete. Närmast inga sociala kontakter. Förefaller trivas med detta. Mycket prydligt i hemmet. Gör inget väsen av sig på mottagningen, läkarbesök en gång/år, injektioner sköts av hemsjukvård Vid besök är pat mycket stel i gången, vilotremor. Vid närmare prövning framkommer stillsam rösthallucinos som ej stör pat. Sjukdomsinsikt. Inga andra psykotiska sytmom. Affektivt något avflackad.

Sänkt kognitiv förmåga • Kognition påverkas ofta betydligt redan ganska tidigt i sjukdomen och är sedan mer stationärt • Vissa på demensnivå redan tidigt • Minskad hjärnvolym • Viss försämring med ålder

Behandling av kronisk psykossjd Viktigt att undvika återfall/skov med risk för - funktionsförsämring - suicid - aggressivitet • Byt inte en fungerande medicinering • Vid svåra biverkningar bytt till annat preparat • Kontroll på somatiska sjukdomar

Nytillkomna psykotiska symtomdiagnos inte alltid anpassade för äldre Schizofreni Vanföreställningssyndrom Organisk hallucinos/vanföreställningar Bonnets syndrom Psykotiska symtom vid demens

Schizofreni enl. DSM A-symtom • Vanföreställningar • Hallucinationer • Desorganiserat tal • Desorganiserat beteende • Negativa symtom (affektiv avflackning, utarmat tankeliv, viljelöshet) Minst två A-symtom eller ett om vanföreställningar är bisarra, eller röster kommenterande Pågår under en månad

Schizofreni DSM forts’ B symtom • Påtaglig social eller yrkesmässig dysfunktion C symtom • Kontinuerliga sjukdomssymtom under minst sex månader varav minst en med aktiva symtom D, E, F symtom • Uteslutning av andra orsaker

Schizofreni 75% debuterar mellan 15 -30 år Lite annan symtombild hos äldre • Late Onset Schizofrenia >40 år • Very Late Onset Schizofrenia-like Psychosis (VLOSLP) >60 år

Psykossjukdom i hög ålder Howard 1998 for the Internat’l Late Onset Schizophrenia Group Very late onset schizophrenia-like psychosis • Ålder > 60 • Social isolering • Mild kognitiv nedsättning • Syn/ Hörselnedsättning • Låg förekomst av • Inga specifika formella tankestörningar och affektiv avflackning förändringar i hjärnan

Vanföreställningssyndrom enl. DSM A. Ickebisarra vanföreställningar (förföljd, förgiftad, bedragen) B. Viss hallucinos kan vara kopplad till vanföreställningarna, exv lukt och känsel C. Vardagsfunktionen försämras inte utöver vanföreställningarnas inverkan Kvinnlig övervikt Vanlig debut efter 40 -50 år Kognitiv nedsättning vanlig Nedsatt sjukdomsinsikt Svårt att motivera till medicinering

Bengt, 72 Söker vårdcentral pga miktionsbesvär. Uppger spontant och upprört att det beror på att grannarna skickar någon form av elstötar genom hans kropp. Grannarna innehar enl. pat olika vårdyrken och har trakasserat honom i många år. Vårdintyg utfärdas på vårdcentralen. Uppgifter om psykiatrisk vård för ca 40 år sedan, därefter ingen kontakt med psykiatrin Ensamstående, inga uppgifter om anhöriga, tidigare ensamarbete

Bengt, 72 Vårdas enl. LPT i ca 3 veckor, insättes på p. o. antipsykotika. Vid uppföljning på mottagningen påtaglig förbättring. Oklart om han tar tabletterna. Kommer punktligt på ett par besök, accepterar efter övertalning att fortsätta medicinera Av pat: s berättelse förstår man att det hela pågått i minst 20 år. Har aldrig konfronterat grannarna, aldrig kontaktat polis, för länge sedan klagat hos hyresvärd men fick inget gehör. Är mycket upprörd när han berättar om läget i hemmet med grannar som skickar elstötar genom kroppen. Ingen som helst paranoia i kontakten. Kan enkelt avledas och framkommer att pat lagar mat dagligen, åker och fiskar vid havet, fotbollsintresserad mm.

Inez, 89 år Kommer på remiss från vårdcentral för utredn’g och åtgärd Relativt pigg och vital, medicinerar med Amlodipin för BT utan nämnvärd effekt Uttalad hörselnedsättning Hör högljudda “psalmer” spelas oavbrutet av grannen över som enl. patienten är en man i 30 -årsåldern. Har någon gång knackat på och frågat vad som pågår. Medföljande dotter som hälsar ofta har aldrig kunnat höra ljuden Ljuden stör inte sömnen. MMSE 25/30 -tappar på tidsorientering, räkning I huvudet, kan inte rita, klarar inte klocktest Inget avvikande i lab Självständig i ADL, har viss kommunalt stöd för IADL, dottern hjälper med räkningar

Firosheh, 82 Ursprungligen från Iran, I Sverige sedan 35 år. Talar nu nästan ingen svenska. Bor med dotter och dennas familj. Framkommer att pat för ca 40 år sedan bevittnat sin makes död I bilolycka, blev svårt påverkad av detta. Inkommer till psykakut pga agitation och obehaglig synhallucinos, ser sedan en tid ofta okända människor i hemmet, rädd för dessa. Fått Risperdal på VC utan effekt. Kan nu ej lämnas ensam. Inlägges. Man finner ingen akut somatisk sjukdom. Vid anhöriganamnes framkommer tecken på demens med kort närminne.

Utredning av psykotiska symtom • Gedigen anamnes både från pat och närstående, inkl. läkemedel, alkohol • Somatiskt och neurologiskt status inkl. syn och hörsel • Kognitivt status MMSE, klocktest el. Mo. CA • Rutin lab prover: blod, el-, lever- och tyroideastatus, B-vitamin halter • CT-hjärna

Bakomliggande orsaker till psykotiska symtom i hög ålder Andel med psykotiska symtom Demens ~ 40 -50% Egentlig depression ~ 20% Delirium ~ 50% ”Pre”- demens ~ 20%

Development of dementia after first-time onset of psychotic symptoms between 70 -90 years of age in individuals born 1901 -02. Results from the H 70 -study Development of dementia Hazard Ratio (95%CI) P-value No psychotic symptoms 25% Any psychotic symptom 45% 3. 6 (1. 8 -7. 2) <. 001 61% 6. 3 (3. 0 -13. 0) <. 001 30% 1. 4 (0. 3 -5. 8) non-signif Hallucinations Delusions

Psychopathology associated with psychotic symptoms and paranoid ideation in 85 year-olds born 1901 -02 & 1923 -24 Any psychotic Paranoid symptom ideation OR (95%CI) p-value Depressed mood 3. 9 (2. 1 -7. 1) <. 001 2. 8 (1. 5 -5. 5) . 002 Anxiety 1. 7 (0. 9 -3. 7) n. s 1. 4 (0. 6 -3. 2) n. s Irritability 3. 6 (1. 2 -10. 5) . 021 5. 7 (2. 1 -15. 7) <. 001 Flat affect 5. 0 (1. 9 -13. 3) . 001 2. 4 (0. 6 -8. 6) n. s Suicidal ideation 4. 1 (2. 1 -8. 0) <. 001 2. 1 (0. 9 -4. 7) n. s

Psychopathology and psychopharmacological treatment associated with psychotic symptoms and paranoid ideation in 85 year-olds born 1901 -02 & 1923 -24 Paranoid personality traits Any psychotic symptom OR (95%CI) p-value Paranoid ideation OR (95%CI) p-value 18. 8 (7. 4 -48. 1) <. 001 19. 9 (8. 1 -48. 8) <. 001 Hypnotics 0. 7 (0. 4 -1. 3) n. s 0. 9 (0. 5 -1. 8) n. s Antidepressants 2. 5 (1. 1 -5. 8) . 031 1. 2 (0. 4 -3. 6) n. s Neuroleptics 5. 9 (2. 4 -14. 6) <. 001 1. 3 (0. 3 -5. 9) n. s

Bakomliggande orsaker till psykotiska symtom i hög ålder Läkemedelsbiverkan • Antikolinerga • Medel mot parkinsonism • Steroider • Beta-blockerare • Kombination av många läkemedel ökar risken för delirium

Läkemedel som kan utlösa konfusion hos äldre • Opioidanalgetika (t ex TRAMADOL® ) • Bensodiazepiner • Neuroleptika • Tricykliska antidepressiva • Inkontinensläkemedel • Blodtryckssänkande läkemedel via ortostatisk effekt (t ex digitalis, antiarytmika, diuretika, betablockerare, Ca-flödeshämmare) • Neurologiska lm (t ex antiepileptika, dopaminstimulerande lm) • Kortison • Antikolinerga preparat (t ex. Atarax, Propavan, Theralen)

Bakomliggande orsaker till psykotiska symtom i hög ålder Somatisk och/eller neurologisk sjukdom • Hypertyroidism • Intra och extra cerebrala tumörer • Epilepsi • Cerebrovaskulär sjukdom

Bakomliggande orsaker till psykotiska symtom i hög ålder • Syn nedsättning • Hörsel nedsättning • Social isolering • Paranoid/Schizoid personlighet

Behandling av psykotiska symtom Behandling av underliggande orsak • Demens • Depression • Delirium • Somatisk sjukdom • Läkemedelsbiverkan • Korrigering syn/ hörsel • Social intervention: bryta isolering- vårdplanering, dagaktivitet; få vardagliga behov av mat, sömn, hygien tillgodosedda

Behandling Kan bli aktuellt med neuroleptika

Behandling av nydebuterade psykotiska symtom hos äldre Symtomatisk behandling om plågsamma eller farliga symtom hos patienter utan demens 1: a Risperdal 0, 5 -1 mg 2: a Zyprexa 2. 5 -5 mg, Seroquel 25 -150 mg

Behandling av psykotiska symtom Cochrane review 2007 Alzheimers demens • Risperdal och Zyprexa minskar aggression Risperdal minskar psykossymtom • Risperdal och Zyprexa är associerade med allvarliga cerebrovaskulära biverkningar och parkinsonistiska symtom • Risperdal och Zyprexa ska bara användas vid svåra plågsamma symtom eller vid risk för fysiska skador hos andra

Neuroleptikabeh. hos äldre • Låga doser cirka 50% av vuxendos • Långsam upptitrering • Hänsyn till somatiska sjukdomar (QTc-tid, njurfunktion, Parkinsonism, demens…) • Riskprofil för preparaten olika-försök skräddarsy • Vissa tillstånd svårbehandlade

Receptoraffinitet neuroleptika

Risker/biverkningar Kognitiv påverkan-antikolinerg effekt ffa Sedation Fallrisk Förstoppning/urinstämma Hypotension Viktpåverkan QT-förlängning (låg risk, bradykardi, elektrolytrubbn)

Behandling av psykotiska symtom LEWY-BODY DEMENS • EPS/ Synhallucinationer/ Fluktuerande kognitiv symtomatologi • Kognitiva svårigheter ffa rumslig uppfattning, mindre minnespåverkan • Fall, synkope, psykotiska symtom, neuroleptika överkänslighet • Bra effekt av kolinesterashämmare, men inte i akut skede

Sammanfattning Många orsaker till psykotisk sjukdom hos äldre Ofta kan social situation, somatisk sjukdom, läkemedel spela roll, inte alltid krävs läkemedel Samarbeta med närstående och kommun Försiktighet med doser

H 70 -studien i Göteborg Representativt urval från befolkningen som följs upp regelbundet från 70 -års-ålder avseende psykisk hälsa • Nästan 10% av icke-dementa 70 -åringar uppvisar psykotiska symtom första gången i livet under uppföljning mellan åldrarna 70 -90 år utan att ha fått demens; 20% bland dem som överlever 85 -års-åldern • Ingen signifikant könsskillnad Östling et al. Int Jour of Geriatr Psychiatry, 2007

H 70 -studien i Göteborg 10% av icke-dementa 85 -åringar upplever psykotiska symtom • Synhallucinationer 3. 7% • Hörselhallucinationer 3. 7% • Vanföreställningar 5. 5% Ingen signifikant könsskillnad Östling & Skoog. Arch Gen Psychiatry 2002

95+ studien i Göteborg 7. 4% av icke-dementa 95 -åringar upplever psykotiska symtom • Synhallucinationer 4. 9% • Hörselhallucinationer 4. 3% • Vanföreställningar 0. 6% Ingen signifikant könsskillnad Östling et al, American Journal of Geriatric Psychiatry (in press)

• Psychotic symptoms in older people are suggested to be prodromal symptoms of dementia. • The risk to develop dementia has been estimated to 2. 5 to 8 times higher in older people suffering from psychotic symptoms or late-onset psychotic disorders compared to those without these symptoms depending on observation time and age