Psykiatri Kompetencecenter for Dobbeltdiagnoser Hvordan forstr og mder

Psykiatri Kompetencecenter for Dobbeltdiagnoser Hvordan forstår og møder vi mennesker med misbrug? Jonathan Led Larsen, Katrine Schepelern Johansen og Sidsel Busch Århus 030317 1

Psykiatri Kompetencecenter for Dobbeltdiagnoser • Arbejder med rådgivning, forskning, udvikling og koordinering og formidling • Om dobbeltdiagnose: Målgruppe, behandling og behandlingstilbud, organisering… • I krydsfeltet mellem region og kommune; mellem behandlingspsykiatri, socialpsykiatri og misbrugsbehandling Århus 030317 2

Psykiatri Kompetencecenter for Dobbeltdiagnoser Program • Forekomst af dobbeltdiagnose • Sammenhæng mellem aggression og dobbeltdiagnose • Hvilke andre forhold spiller ind? • Hvad gør misbrug ved os? • Hvad skal vi tænke om rammer og regler? • Patienternes oplevelser med psykiatrien • Patienternes forståelse af aggression/vold • Hvad efterspørger patienterne fra vores side? Århus 030317 3

Psykiatri Kompetencecenter for Dobbeltdiagnoser Men inden vi går i gang…. • Skriv tre ting ned, som I hver især tænker, kendetegner mennesker med en psykisk sygdom og et misbrug Århus 030317 4

Psykiatri Kompetencecenter for Dobbeltdiagnoser Omfang af rusmiddelbrug blandt patienter Der er usikkerhed om tallene: • Hansen et al (2000): • Dansk studie der undersøgte forekomsten af misbrug blandt indlagte patienter dels via journaler og dels via PSE • Misbrugsdiagnoser hos 26% i journalerne • Misbrug indikeret ved 50% ved opfølgning • = Misbrug underdiagnosticeres Århus 030317 5

Psykiatri Kompetencecenter for Dobbeltdiagnoser Omfang Regier et al. (1990) (US) • Forekomst af misbrug blandt patienter med skizofreni: • 27% har haft stofmisbrug (vs. 6, 1%) • 33, 7% har haft alkoholmisbrug (vs. 13, 5%) Barnes et al. 2006 (UK) • Debuterende skizofreni • 27% alkohol • 68% stofmisbrug Århus 030317 6

Psykiatri Kompetencecenter for Dobbeltdiagnoser Omfang Toftdahl et al. (2016): • Omfattende dansk register-studie • Skizofreni: livstidsprævalens for misbrug: 37% • 1. Alkohol • 2. Cannabis • 3. Central-stimulerende Århus 030317 7

Psykiatri Kompetencecenter for Dobbeltdiagnoser Omfang – konklusion • Brug af rusmidler er hyppigere forekommende blandt mennesker med psykiske lidelser end blandt befolkningen generelt • Rusmiddelbrug er derfor en problematik, man som medarbejder i behandlings- og socialpsykiatrien hyppigt støder på • Det er en reel problematik/udfordring og ikke et problem, man kan se bort fra Århus 030317 8

Psykiatri Kompetencecenter for Dobbeltdiagnoser Misbrug og aggression/vold • Der er generel enighed om, at mennesker med især skizofreni-lidelser er mere tilbøjelige til at udvise aggression eller være voldelige og at • . . . dette forstærkes ved samtidig forekomst af misbrug • Men megen forskning inddrager udelukkende selvrapporter, baserer sig kun på registre eller undersøger ikke baggrundsvariabler som miljø/demografi Århus 030317 9

Psykiatri Kompetencecenter for Dobbeltdiagnoser • Steadman et al 1998 var et af de første studier til at forsøge at overkomme disse begrænsninger: Århus 030317 10

Psykiatri Kompetencecenter for Dobbeltdiagnoser Steadman et al. 1998 • Studiet inddrog 1136 informanter mellem 18 og 40 år, og fulgte op på dem hver 10. uge gennem et år efter udskrivelse. • Studiet var grundigere end tidligere studier, fordi det: • Fulgte op på patienterne 5 gange over et år • Tjekkede oplysninger med slægtninge, netværk, socialarbejdere o. lign. • Krydsrefererede med hospitals- og politi-journaler Århus 030317 11

Psykiatri Kompetencecenter for Dobbeltdiagnoser Steadman et al. 1998 • 31% af personer med en DD udførte mindst én voldelig handling på et år, mens det samme kun gjaldt for 18% af personer, der udelukkende havde en psykisk lidelse (Steadman et al, 1998) • Konklusion: Misbrug har en væsentlig indflydelse på voldsrisiko • Spørgsmål: Forklarer stofferne så øget forekomst af vold blandt DD-patienter? Århus 030317 12

Psykiatri Kompetencecenter for Dobbeltdiagnoser Steadman et al. 1998 • Studiet sammenlignede også en gruppe af udskrevne patienter med en demografisk matchet gruppe uden psykiske lidelser • Overordnet var der flere voldshandlinger i patientgruppen end i kontrolgruppen • Men sammenlignede man patienter med misbrugs-ramte i kontrolgruppen, så mindskedes forskellen væsentligt Århus 030317 13

Psykiatri Kompetencecenter for Dobbeltdiagnoser • Konklusion: • Misbrug er forbundet med øget voldsrisiko, (især i overgangsperioder for patienter) • Men det er svært meningsfuldt at skille misbrug og andre faktorer som opvækst, aktuelt miljø, kriser og marginalisering fra hinanden Århus 030317 14

Psykiatri Kompetencecenter for Dobbeltdiagnoser • Konklusion: • Misbrug er forbundet med øget voldsrisiko, (især i overgangsperioder for patienter) • Men det er svært meningsfuldt at skille misbrug og andre faktorer som opvækst, aktuelt miljø, kriser og marginalisering fra hinanden Århus 030317 15

Psykiatri Kompetencecenter for Dobbeltdiagnoser Men hvad med misbruget? • Behandlingen af patienter, som har et skjult misbrug: • Dårligere udredning – mindre præcis diagnose • Behandlere aflyser oftere aftaler, henviser videre • Dårligere udbytte for patienten • Implikation: Der er behov for at gøre det muligt at være åben (og at være vidende) omkring misbrug Århus 030317 16

Psykiatri Kompetencecenter for Dobbeltdiagnoser Personale- og organisationsfaktorer • Studie af konflikter på psykiatriske afdelinger: • Karakteristika ved pt. kan ikke forklare variationen i forekomst af konflikter • Ikke-patient-baserede faktorer er bl. a. : • Personalets uddannelse (længere bedre) • Lav anvendelse af vikarer • Godt arbejdsmiljø • Tilstrækkelig normering Århus 030317 17

Psykiatri Kompetencecenter for Dobbeltdiagnoser Opsummering • Misbrug er ikke en sjældenhed – det er udbredt blandt psykiatriske patienter. Men det bliver ofte overset • Vold og konflikter forekommer hyppigere hos patienter med misbrug, men kun lidt oftere end hos mennesker uden en psykisk lidelse, som også har et misbrug • Overset eller skjult misbrug er forbundet med dårligere behandlingsresultat • Ressourcer i behandlingsenheden (erfarent personale/godt arbejdsmiljø/normering) har væsentlig betydning forekomsten af konflikter og problemadfærd – også ift. patienter med misbrug Århus 030317 18

Psykiatri Kompetencecenter for Dobbeltdiagnoser Misbrugere – særligt stofmisbrugere – som en af de mest stigmatiserede grupper i det moderne samfund • ”De samfundsmæssige normer i USA definerer stofbrug som en uacceptabel adfærd, og mange har negative holdninger til mennesker, der bruger illegale stoffer. Illegale stofbrugere bliver opfattet som svage, umoralske og som udgørende en risiko for samfundet” (Ahern et al. 2007: 189, min oversættelse) • ”I USA bliver stofbrug set som illegalt og det bliver primært håndteret som et kriminalitets problem, snarere end som et helbredsproblem, der kan forebygges og behandles” (Ibid) Århus 030317 19

Psykiatri Kompetencecenter for Dobbeltdiagnoser Hvordan møder vi mennesker med misbrug? • Misbrugere er farlige (84, 9%) • Misbrugere er utroværdige (84, 5%) • Misbrugere er dårlige mennesker (76, 5%) • (Tallene i parentesen viser andelen af stofmisbrugere i et amerikansk studie, der svarede ja til, at de var blevet mødt med den opfattelse, n = 1008 (Ahern et al. 2007)) Århus 030317 20

Psykiatri Kompetencecenter for Dobbeltdiagnoser Konsekvenser af stigmatisering • Man opsøger ikke hjælp • Fordi man ikke orker mødet med stigmatiseringen • Fordi man ikke tror, at man kan få eller vil få hjælp • Man får dårligere hjælp • Fordi man ikke fortæller om alle sine problemer • Fordi behandlingssystemet ikke mener, at der er en behandlingsmæssig opgave • Stigmatiseringen er i sig selv stressfremkaldende • Hvilket påvirker både fysisk og psykisk helbred • Mennesker med en dobbeltdiagnose oplever fortsat stigmatisering også efter, at deres misbrug er stoppet og deres symptomer aftaget (Link et al. 1997) Århus 030317 21

Psykiatri Kompetencecenter for Dobbeltdiagnoser Summe ved bordene i fem minutter… • Hvad er holdningen til misbrug blandt patienter/beboere på vores arbejdsplads? • Hvad tilbyder vi af indsatser til vores patienter/beboere i forhold til deres misbrug af rusmidler? Århus 030317 22

Psykiatri Hvordan balancerer vi mellem rammer/lovgivning og mødet med det andet menneske? Århus 030317 23

Psykiatri Kompetencecenter for Dobbeltdiagnoser Man kan ikke fjerne misbrug ved at… • Forbyde det • Fordømme det • Ignorere det • Straffe/sanktionere det • Lukke stofferne ude Århus 030317 24

Psykiatri Kompetencecenter for Dobbeltdiagnoser Man kan ikke fjerne misbrug ved at… • Forbyde det • Fordømme det • Ignorere det • Straffe/sanktionere det • Lukke stofferne ude • Men man kan gøre noget med behandling… Århus 030317 25

Psykiatri Kompetencecenter for Dobbeltdiagnoser Hvis vi skal arbejde med misbrug, så bliver vi nød til at anerkende… • At det findes • At det udfylder et vigtigt behov i menneskers liv • At vi bliver nød til at forstå, hvad disse behov er og være nysgerrige omkring dem • At turde tale om det med patienter og beboere • At stoffrihed/afholdenhed ikke er de eneste acceptable mål i forhold til misbrug • At vi måske bliver nød til at vide noget mere om, hvad misbrug er og gør Århus 030317 26

Psykiatri Kompetencecenter for Dobbeltdiagnoser Spørgsmål til regler, husordner m. m. • Hvorfor har vi de her regler? • Hvad har de af konsekvenser? • Hvorfor ser de ud, som de gør? • Virker de? • Efterlever vi dem? Hvorfor/hvorfor ikke? Århus 030317 27

Psykiatri Kompetencecenter for Dobbeltdiagnoser Minimums krav til regler, husorden m. m. • Inddragelse af brugere/patienter i arbejdet med at udforme regler, husorden m. m. • Introduktion til patienter/beboere • Ejerskab til regler og husorden i personalegruppen • Konsistens i praksis – rigtig mange patienter og beboere beretter om (oplevelser af) vilkårlighed Århus 030317 28

Psykiatri Kompetencecenter for Dobbeltdiagnoser Hvordan balancerer vi mellem rammer/lovgivning og mødet med det andet menneske? • Peter Ege, tidligere socialoverlæge i København, skriver, at vi skal prioritere • Konsekvens- og nytteetik frem for hensigtsetik (2010) • Dvs. vi skal se på, hvilke konsekvenser vores handlinger har, og hvordan vi bedst skaber nytte for dem, vi arbejder med, fremfor hvilke hensigter vores handlinger eventuelt kan tillægges Århus 030317 29

Psykiatri • Og så skal vi lytte til vores patienter og beboere… Århus 030317 30

Psykiatri Kompetencecenter for Dobbeltdiagnoser Summe ved bordene i fem minutter… • Hvad tror vi, at vores patienter/beboere efterspørger fra vores side i forhold til rusmidler? Århus 030317 31

Psykiatri Kompetencecenter for Dobbeltdiagnoser Patienternes perspektiver • Patienternes oplevelser med psykiatrien • Patienternes forståelse af aggression/vold • Hvad efterspørger patienterne fra vores side i forhold til rusmidler? Århus 030317 Navn (Sidehoved/fod) 32

Psykiatri Kompetencecenter for Dobbeltdiagnoser Patienternes oplevelser med psykiatrien • Det største problem, patienterne har i psykiatrien, er at blive mødt og behandlet ordenligt og kvalificeret • Patienterne oplever at blive mødt med fordømmelse på grund af deres misbrug • Jeg var bare en fucking alkoholiker, der optog sengepladser fra de psykisk syge • Jeg kan bare mærke, at de ikke kan lide mig. Der er ingen, der kan lide narkomaner • Patienterne oplever at være en form for andenrangspatient Århus 030317 Navn (Sidehoved/fod) 33

Psykiatri Kompetencecenter for Dobbeltdiagnoser Patienternes oplevelser med psykiatrien • Patienternes fortæller om at blive afvist i psykiatrien på grund af deres misbrug – med beskeder som fx: • Stoffer er ikke acceptable i psykiatrien • Det her er ikke noget afvænningssted • Og derfor fortier de ofte deres misbrug i kontakten med psykiatrien Århus 030317 Navn (Sidehoved/fod) 34

Psykiatri Kompetencecenter for Dobbeltdiagnoser Patienternes oplevelser med psykiatrien • Patienterne oplever ofte at blive udskrevet efter en eller få dages indlæggelse - uden at have fået hjælp til de problemer, de henvendte sig med • De sidder inde på kontoret, og så sørger de for, at man får noget at spise, og så sætter de sig derind igen, og så kommer der en læge, og så bliver man højst sandsynlig udskrevet, og så har man bare de samme problemer, som inden man kom. Jeg troede, at de der psykiatriske skadestuer, de var der for at sætte et eller andet i gang, så man ikke bare blev, ‘nå, men du tager bare hjem’. Århus 030317 Navn (Sidehoved/fod) 35

Psykiatri Kompetencecenter for Dobbeltdiagnoser Når patienterne er indlagt oplever de som regel ikke, at personalet beskæftiger sig med deres misbrug • Patienterne oplever, at personalet ikke har forståelse for, hvor stor en rolle misbrug spiller i deres liv • Man må ikke misbruge, og så føler man sig låst, hvis det er det, man plejer at gøre for at få hverdagen til at køre. De forstår ikke, hvor vigtigt det er. • Patienterne oplever som regel ikke, at personalet spørger ind til deres misbrug • Opioid-abstinenser er en udfordring Århus 030317 Navn (Sidehoved/fod) 36

Psykiatri Kompetencecenter for Dobbeltdiagnoser Patienternes oplevelser med psykiatrien • Patienterne oplever at blive mødt med mistro og mistænksomhed • Lægerne og personalet vil gerne have, at vi stoler på dem. Men de tror jo ikke på os. • Personalet tror vi laver zig zag og fortæller historier. Århus 030317 Navn (Sidehoved/fod) 37

Psykiatri Kompetencecenter for Dobbeltdiagnoser Patienternes oplevelser med psykiatrien • Fremfor at få hjælp til det, de oplever at have brug for, herunder misbrug, beskriver patienterne altså et behandlingssystem, der på mange måder dømmer dem ude. Patienterne oplever: • At der ikke bliver udvist forståelse for deres misbrug • At der ikke bliver lyttet til dem • At de problemer, de henvender sig med, ikke bliver taget alvorligt Århus 030317 Navn (Sidehoved/fod) 38

Psykiatri Kompetencecenter for Dobbeltdiagnoser Patienternes forståelse af aggression/vold • … som mange er enige om, at patienterne er mere tilbøjelige til at udøve … Århus 030317 Navn (Sidehoved/fod) 39

Psykiatri Kompetencecenter for Dobbeltdiagnoser Patienternes perspektiver: Dobbeltdiagnose og bæltefiksering • En gruppe oplever at blive bæltefikseret, når de er stærkt påvirket af alkohol og aggressive og henvender sig i akutmodtagelsen eller kommer tilbage til afdelingen efter udgang. Disse patienter peger på, at personalet nok ikke havde andre muligheder end at lægge dem i bælte. • En anden gruppe oplever at blive bæltefikseret, mens de er på afdelingen. De beskriver fikseringen som et resultat af en lang proces af interaktioner mellem personale og patienter, der er gået galt, og finder ikke fikseringen rimelig. Århus 030317 Navn (Sidehoved/fod) 40

Psykiatri Kompetencecenter for Dobbeltdiagnoser Patienternes perspektiver: Dobbeltdiagnose og bæltefiksering • De peger på personalets måde at gå til patienterne på (fx manglende interesse) • De sidder jo bare inde på kontoret hele dagen, og jeg passer mig selv inde på værelset • De peger på de daglige samspil mellem patienter og personale og forhandlinger om fx at få udleveret en lighter, åbnet patientkøleskabet eller haveudgang som det, der foranlediger konflikter og leder til bæltefiksering • Jeg ville bare ryge en cigaret, og så fik jeg ikke lov og det ophidser mig, og lige pludselig røg jeg i bælte. På grund af en cigaret kom jeg ind i en større konflikt Århus 030317 Navn (Sidehoved/fod) 41

Psykiatri Kompetencecenter for Dobbeltdiagnoser Patienternes forståelse af aggression/vold • Nogen patienter ser aggression/vold som et resultat af påvirkethed (alkohol) • Andre patienter relaterer aggression/vold til psykiatriens daglige rutiner og samspil mellem personaler og patienter • Aggression/vold har altså ikke alene ‘rod’ i den enkelte patient, men også i interaktioner mellem patienter og personale Århus 030317 Navn (Sidehoved/fod) 42

Psykiatri Kompetencecenter for Dobbeltdiagnoser Patienternes ønsker til behandlingssystemet • Personalet skal være lyttende og imødekommende fremfor fordømmende i forhold til misbrug • Misbrug skal ses som en integreret del af det problemkompleks, som patienterne har brug for hjælp til at få løst Århus 030317 Navn (Sidehoved/fod) 43

Psykiatri Kompetencecenter for Dobbeltdiagnoser Patienternes ønsker til behandlingssystemet • Personalet skal interessere sig for patienterne og deres problemer – herunder et evt. misbrug • De skulle ansætte lidt færre af dem, der er så hammerbrede over skuldrene og bare sidder inde i personalerummet og venter på, at der sker noget og de skal lægge nogle patienter ned. De skulle ansætte nogen flere af dem, der gider være sammen med patienterne og kan nå ind til et menneske. Århus 030317 Navn (Sidehoved/fod) 44

Psykiatri Kompetencecenter for Dobbeltdiagnoser Patienternes ønsker til behandlingssystemet • Det er vigtigt med personaler, der kan lide deres arbejde. Personaler, der er varme og kærlige og gerne giver lidt ekstra af sig selv • Jeg havde brug for, at der kom en sød person og tog hånd om mig på en varm og kærlig måde. En der sagde, at de var vant til at behandle sådan nogen som mig [med et misbrug]. En der spurgte, hvordan kan vi løse det her sammen. Århus 030317 Navn (Sidehoved/fod) 45

Psykiatri Kompetencecenter for Dobbeltdiagnoser Patienternes ønsker til behandlingssystemet • Personalet skal se mennesket bag patienten • Malik har været på udgang og bliver afleveret på afdelingen af politiet. Han er beruset og personalet beder Malik om at gå ind på sit værelse. Personalet spørger først til Malik et par timer senere, er han klar til at komme ud? • Patienterne efterlyser (mere) medmenneskelighed og næstekærlighed i vores måde at møde dem på Århus 030317 Navn (Sidehoved/fod) 46

Psykiatri Kompetencecenter for Dobbeltdiagnoser Konklusion • Vi skal se misbruget – • Men ikke stirre os blind på det • Problemerne handler ikke kun om karakteristika ved patienter og beboere – • Men i lige så høj grad karakteristika ved miljø og ved samspil med og mellem personale Århus 030317 47

Psykiatri Kompetencecenter for Dobbeltdiagnoser Konklusion • Forbrug af rusmidler skal afdækkes/kunne tales om • Personalets evne til at rumme problemer med rusmidler uden fordømmelse er vigtig • Det kræver (formodentlig): • Indsigt i at brug af rusmidler er et kulturelt fænomen forbundet med social belastning • Viden om rusmidler og behandling af misbrug • En fælles faglig begrebsramme Århus 030317 48

Psykiatri Kompetencecenter for Dobbeltdiagnoser Konklusion • Skriv tre ting ned, som I hver især tænker, kendetegner mennesker med en psykisk sygdom og et misbrug … • Behov for at blive mødt med respekt, åbenhed og nysgerrighed • Behov for behandling • Behov for sociale indsatser rettet mod problematikker i forbindelse med rusmidler Århus 030317 49