Psychoterapia z pacjentami z zaburzeniami osobowoci i nerwicowymi

Psychoterapia z pacjentami z zaburzeniami osobowości i nerwicowymi Jarosław Gliszczyński

Kwestia współistnienia zaburzeń nerwicowych i osobowości � � � � Pojawiają się następujące pytania? 1/ Czy są możliwe zaburzenia nerwicowe przy jednoczesnej zdrowej osobowości? 2/ Czy w terapii możemy zajmować się zaburzeniami nerwicowymi bez jednoczesnej pracy nad zmianami w osobowości pacjenta? 3/ Jak ma się w terapii problematyka traumy do pracy nad strukturalnymi zmianami w osobowości? 4/ Czy i jakie modyfikacje powinniśmy wprowadzać do psychoterapii w zależności od głębokości i charakteru zaburzeń osobowości towarzyszącym objawom? 5/ Jak rozłożyć proporcje pomiędzy pracą z konfliktem a deficytem w zależności od diagnozy zaburzeń? 6/ Jaką wagę przykładać do wzmacniania zdrowych elementów w pacjencie?

CHARAKTER � Charakter - w klasycznym ujęciu psychoanalitycznym to funkcjonowanie jednostki wg. określonego stałego wzorca, typowy dla kogoś sposób odczuwania, myślenia i działania. Ujmując rzecz psychodynamicznie to typowy dla kogoś sposób rozwiązywania konfliktów intrapsychicznych

Cechy charakteru są złożoną mieszanką pochodnych popędów, obron i elementów super-ego. Podobnie jak objawy nerwicowe są to wytwory kompromisowe. Od objawów są jednak bardziej trwałe, lepiej wiążą lęk i są egosyntoniczne (zgodne z ja) – w przeciwieństwie do objawów, które są egodystoniczne (niezgodne z ja). Charakter jest ściśle związany ze stylem obronnym człowieka.

� Charakter kształtuje się poprzez kompromisy poprzez poszczególne fazy rozwoju. Rodzice stają się modelami dla ideału ego i ego, na drodze identyfikacji przejmowane są wartości i ideały. � Przebieg procesu rozwojowego i jego kluczowe momenty, traumy, czynniki genetyczne, dynamiczne decydują czy charakter będzie zahamowany, sztywny, patologiczny, czy fiksacje i regresje doprowadzą do kompromisów o charakterze neurotycznym. Przy prawidłowym przebiegu procesu rozwojowego charakter ma szanse być dobrze zintegrowany, elastyczny, pozwalający na lepsze przystosowanie się do rzeczywistości.

Czynniki przyczyniające się zarówno do powstawania symptomów, jak i zab. charakteru są podobnej natury. U podłoża są frustracje, traumy, które wywołują konflikty albo 1/wewnątrz ego albo 2/ pomiędzy systemami albo 3/ między światem zewnętrznym a ego W jednym przypadku konflikty owocują wytworzeniem się symptomów w innym zaburzeń charakteru. Można powiedzieć, że konflikt jest aktywny i może być rozwiązany albo przez wytworzenie symptomów albo cech charakteru. Ale ponieważ zależności mają tutaj charakter „kolisty” to nerwica charakteru może stać się w końcu nerwicą z objawami.

Podejście Karen Horney. U podłoża każdej nerwicy leży neurotyczna osobowość, czyli taka, która jest rozdzierana wewnętrznymi konfliktami. Freud uważał, że kompulsywne popędy mają charakter uniwersalny. Horney twierdzi, że są one specyficznie neurotyczne. Wynikają z czynników kulturowych i rodzą się na bazie wyizolowania, bezradności, strachu i wrogości. Ich celem jest przede wszystkim bezpieczeństwo, a przymusowy charakter wynika z kryjącego się za nimi lęku. Najważniejsze z tych „popędów” to neurotyczna potrzeba miłości oraz władzy (skłonności neurotyczne)

TERAPIA � Konflikty wewnętrzne można rozwiązać tylko poprzez zmianę tych aspektów osobowości, które doprowadziły do ich powstania. � Ponieważ nerwica to struktura obronna nadbudowana wokół konfliktu podstawowego to głównym zadaniem terapii jest analiza całej nerwicowej struktury charakteru. � Analizę można podzielić na dwa etapy: � 1/ Szczegółowa analiza wszystkich podświadomych prób rozwiązania konfliktu przez pacjenta, łącznie z analizą ich oddziaływania na osobowość. � 2/ Praca nad samym konfliktem – należy pacjentowi uświadomić znaczenie jego konfliktów, ich ogólny wpływ na osobowość i ukazać powiązanie pomiędzy nimi a symptomami nerwicy.

Problematyka konfliktu a deficytu � Wraz z rozwojem teorii relacji z obiektem oraz psychologii ego coraz większą rolę w wyjaśnianiu zaburzeń zaczęły odgrywać koncepcje deficytów w wyniku których dochodzi do różnego rodzaju defektów czy zaburzeń w rozwoju osobowości.

� Modele konfliktu i deficytu należy traktować komplementarnie, choć różni psychoanalitycy do wyjaśniania psychopatologii oraz mechanizmów terapii przywiązują różną wagę. � Krańcowymi przykładami w obrębie teorii relacji z obiektem są tutaj np. Otto Kernberg (głównie konflikt) i Heinz Kohut (głównie deficyt)

� Modele deficytu powstały przede wszystkim w oparciu o analizę zjawisk dziejących się w okresie preedypalnym (do 3 -go roku życia). � W większym stopniu odnoszą się one do głębszych zaburzeń osobowości (np. borderline, psychotyczne, częściowo narcystyczne). � Modele konfliktu dotyczą przede wszystkim okresu edypalnego (3 -6 rok życia). � W większym stopniu odnoszą się one do zaburzeń nerwicowych bez towarzyszących im głębszych zaburzeń osobowości (osobowość zaburzona na poziomie neurotycznym lub normalna). W przypadku osobowości preneurotycznych możemy mówić o względnej równowadze jeśli chodzi o moc wyjaśniającą obu modeli.

Schemat ilustrujący powyższe zależności � model deficytu ______________________ model konfliktu ……………________________ Wywiedziony głównie z: � obserwacji i leczenia dzieci oraz dorosłych głębiej zaburzonych Reprezentowany przez: Teorie relacji z obiektem, psychologię ego i psychologię self Dotyczy zaburzeń takich jak: Psychozy Miesiąc życia 0 - 2 3 4 -5 5 borderline - 10 10 – 15 15 -24 24 leczenia dorosłych klasyczną analizę i charakterologię zaburzenia charakteru, nerwice Rok życia - 36 3 - 6 _____________________ Autyzm symbioza separacja - indywiduacja okres edypalny różnicowanie praktyka powt. zbliżenie na drodze do stałości obiektu Dominujący mechanizm obronny: R o z s z c z e p i e n i e W y p a r c i e (za: Gościniak, Raginia 2005)

� Integracja modelu konfliktu i deficytu pomaga pracować z różnorodnymi pacjentami na różnych etapach terapii. � Na przykład z pacjentami nerwicowymi gdy są w głębokiej regresji możemy bardziej uwzględniać problematykę i podejście wynikające z deficytu, a z pacjentami zaburzonymi w większym stopniu na poziomie preedypalnym pracować z bardziej rozwojowo dojrzałą problematyką edypalną, co zapobiega nadmiernemu ich infantylizowaniu poprzez wyłącznie „karmienie”.

� Wg. Killingmo należałoby mówić o dwóch odmiennych mechanizmach patologii wynikających z obu modeli. Nie są one konkurencyjne ale uzupełniają się. Wynikają z tych mechanizmów dwie odmienne strategie terapeutyczne, które powinny się przeplatać a interwencje terapeuty powinny być dostosowane do stanu ego jaki reprezentuje pacjent w danym momencie leczenia. � Oznacza to w praktyce przechodzenie od odkrywania znaczenia (model konfliktu) do nadawania znaczenia (model deficytu) � Możemy też mówić o dwóch typach przeniesienia: � 1/ Wynikającym z konfliktu ( conflict transference) � 2/ Wynikającym z deficytu ( deficit transference)

Rozwojowy model prototypów psychopatologii Karasu. Składa się on z dwóch aspektów dotyczących deficytu oraz dwóch dotyczących konfliktu. � 1/ Deficyt w diadzie a obraz kliniczny zaburzenia – dziecko w � � pierwszym roku życia potrzebuje dobrej symbiozy, kontaktu emocjonalnego z matką i kiedy obustronne zaangażowanie w relacje ma miejsce wówczas dziecko uwewnętrznia takie reprezentacje (tworzy wewnętrzne modele), które dają mu poczucie bezpieczeństwa, poczucie stałości self i opiekuńczego obiektu. Podobnie jak w koncepcji Mahler to właśnie to doświadczenie optymalnej fuzji z matką stanowi podstawę do prawidłowego przebiegu poszczególnych faz separacji-indywiduacji. Istotne braki w tym zakresie poza tym, że powodują u dziecka cierpienia i frustracje prowadzą również do identyfikacji z emocjonalnymi deficytami matki. Najbardziej podstawową konsekwencją takiego stanu rzeczy jest niewytworzenie się wewnątrzpsychicznej reprezentacji pozwalającej na poczucie bezpieczeństwa i związku z kochającym i kojącym obiektem, to z kolei bardzo utrudnia różnicowanie i neutralizację pierwotnych afektów, oraz wytworzenie stałej reprezentacji siebie a co za tym idzie poczucia tożsamości i własnej wartości.

Objawy kliniczne deficytu diadycznego. - częste wchodzenie w związki zależnościowe, w których osoba poszukuje ukojenia poprzez fuzję z idealnym obiektem � - poszukiwanie w relacjach z innymi własnej tożsamości przy jednoczesnym stwarzaniu w relacjach dystansu � - duże problemy z odczuwaniem i rozumieniem własnego self związane z odczuwaniem wewnętrznej pustki, bezwartościowości � - z powyższego wynika częste odczuwanie głębokiego smutku i depresji � - duże zahamowania w przejawianiu agresji oraz trudności w regulacji własnych stanów afektywnych � - czasem kierowanie złości na siebie, zachowania autodestrukcyjne. �

2/ Konflikt diadyczny i jego przejawy klniczne. � Konflikty diadyczne są możliwe dopiero gdy dokonuje się pierwotne wyodrębnienie tzn. w fazie ponownego zbliżenia (w okresie analnym). Właśnie tutaj zaznacza się najbardziej sprzeczność pomiędzy pragnieniami zależności i niezależności. Dziecko w tym okresie bardzo potrzebuje matki a jednocześnie walczy z nią o swoją niezależność – czyli bardzo potrzebuje bliskości i ukojenia a z drugiej strony nie potrafi przyjąć opieki matki. Matka musi się tu wykazać dużą elastycznością w naprzemiennym zaspokajaniu tak sprzecznych potrzeb dziecka.

Przejawy kliniczne konfliktu diadycznego �- nierealistyczne ideały ego – nadmiernie kontrolująca i wymagająca matka wpływa na rozwój tych ideałów u dziecka. O ile ideały ego formują się pod wpływem lęków przed opuszczeniem ze strony matki, o tyle rozwój superego dokonuje się w okresie edypalnym w wyniku doświadczeń związanych z dyscypliną i koniecznością respektowania zasad społecznych

� Źródła i przejawy formowania się ideału i superego (na podstawie Karasu 1994) : Charakterystyka Ideał ego Superego Okres rozwojowy Faza powtórnego zbliżenia Faza edypalna Typ konfliktu i obiekt Diadyczny Oczekiwania matki Triadyczny Zakazy ojca Motywacja Potrzeba miłości Lęk przed karą Źródła Obiekty pożądane Obiekty przerażające Psychopatologia Poczucie niższości Poczucie winy

Przejawy konfliktu diadycznego – c. d. � � � - objawy są skoncentrowane wokół zależności – niezależności, frustracji poczucia kontroli i wtargnięcia w granice self - poczucie wyższości w połączeniu z pregenitalnymi impulsami agresywnymi przejawia się często w napadach złości i irytacji z jednoczesnym oczekiwaniem od innych uległości i posłuszeństwa - duża ilość projekcji negatywnych uczuć na inne osoby - wysokie, nierealistyczne oczekiwania wobec siebie i innych - wynikające z powyższego częste poczucie rozczarowania sobą i innymi - rzeczywiste lub wyimaginowane niepowodzenia zwiększają u nich poczucie braku kontroli lub nadmiaru kontroli ze strony innych bądź odwrotnie zbyt dużej wolności odbieranej jako poczucie opuszczenia i braku akceptacji.

Deficyt w triadzie i jego przejawy kliniczne. � Geneza deficytów triadycznych związana jest z nieobecnością (fizyczną lub psychologiczną ) ojca, jak również z antyspołecznymi i upokarzającymi zachowaniami ojca wobec dziecka i/lub matki. � W takiej sytuacji dziecko nie ma okazji do socjalizacji co skutkuje niewłaściwym ukształtowaniem się superego, problemami z tożsamością seksualną i identyfikacją z rolami przynależnymi do płci

Przejawy kliniczne deficytu triadycznego. �- skłonności do podważania wszelkich autorytetów, nieuznawania powszechnie cenionych wartości, łamania reguł społecznych � - niedostatek ideałów prospołecznych i koncentracja na sukcesie finansowym, sprawowaniu władzy � - w wariancie dobrych relacji diadycznych z matką osoba taka może dążyć do stabilnych relacji poszukując w nich „matczynych obiektów”, natomiast w przypadku deficytów diadycznych związki są powierzchowne, ukierunkowane na narcystyczne gratyfikacje � - pewne zaburzenia w zakresie tożsamości seksualnej oraz rozwoju ról właściwych dla płci

Konflikty triadyczne i jego przejawy kliniczne. � Konflikty te przypadają na freudowski okres edypalny ( w wersji Erika Eriksona etap inicjatywy versus poczucia winy). Istotą konfliktu jest tu tęsknota dziecka za płcią przeciwną i zazdrość o tę sama płeć, oraz lęk przed zemstą z powodu zakazanych kazirodczych pragnień czy fantazji o usunięciu rodzica tej samej płci. Z powodu przeciwstawnych wektorów pragnień miłości macierzyńskiej czy ojcowskiej i pragnień edypalnych pojawia się częsta ambiwalencja wynikająca z obawy przed utratą miłości obiektu.

� Zaburzenia relacji w edypalnym trójkącie mogą polegać na tendencji do uwodzenia lub bycia uwiedzionym przez dziecko, stłumieniu własnej lub dziecięcej seksualności bądź na reagowaniu gniewem na wszelkie przejawy walki i rywalizacji ze strony dziecka, czy na przejawy siły i dominacji z jego strony. Skutkami takich zaburzeń mogą być problemy w osiągnięciu tożsamości płciowej i gratyfikacji seksualnej, znaczna agresywność lub uległość w sytuacji rywalizacji, bądź nadmierne tendencje rywalizacyjne, nadmierny lęk lub poczucie winy w relacjach z osobami płci odmiennej.

Przejawy kliniczne konfliktu triadycznego. �- występują tu przejawy konfliktów pomiędzy pragnieniem a lękiem, między agresją a uległością, rywalizacją a unikaniem współzawodnictwa, męskością a kobiecością. � - niepokój, tendencje do nadmiernego poczucia winy, samoobwinianie i samokaranie. � - lęk przed osiągnięciem sukcesu, lęk przed utratą szacunku do siebie samego, obawy czy się na coś zasługuje.

ICD -10 Zaburzenia nerwicowe, związane ze stresem i pod postacią somatyczną. F 40 Zaburzenia Lękowe w postaci fobii � F 40. 0 Agorafobia � 00 Bez napadów paniki � 01 Z napadami paniki � F 40. 1 Fobie społeczne � F 40. 2 Specyficzne (izolowane) postacie fobii � F 40. 8 Inne zaburzenia lękowe w postaci fobii � F 40. 9 Zaburzenia lękowe w postaci fobii BNO F 41 Inne zaburzenia lękowe F 41. 0 Zaburzenia lękowe z napadami lęku (lęk paniczny) [epizodyczny lęk napadowy] F 41. 1 Zaburzenia lękowe uogólnione F 41. 2 Zaburzenia depresyjne i lękowe mieszane F 41. 3 Inne mieszane zaburzenia lękowe F 41. 8 Inne określone zaburzenia lękowe F 41. 9 Zaburzenia lękowe nieokreślone �

ICD – 10 c. d. � � � � � F 42 Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne(nerwica natręctw) F 42. 0 Zaburzenia z przewagą myśli czy ruminacji natrętnych F 42. 1 Zaburzenia z przewagą czynności natrętnych(natrętne rytuały) F 42. 2 Myśli i czynności natrętne mieszane F 42. 8 Inne zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne F 42. 9 Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne, nieokreślone F 43 Reakcja na ciężki stres i zaburzenia adaptacyjne F 43. 0 Ostra reakcja na stres F 43. 1 Zaburzenia stresowe pourazowe F 43. 2 Zaburzenia adaptacyjne. 20 Krótka reakca depresyjna. 21 Reakcja depresyjna przedłużona. 22 Reakcja mieszana lękowo-depresyjna. 23 Głównie z zaburzeniami innych emocji. 24 Głównie z zaburzeniami zachowania. 25 Z mieszanymi zaburzeniami zachowania i emocji. 28 Z innymi określonymi objawami dominującymi F 43. 8 Inne reakcje na ciężki stres F 43. 9 Reakcja na ciężki stres nieokreślona

ICD-10 c. d. � � � � F 44 Zaburzenia dysocjacyjne (konwersyjne) F 44. 0 Amnezja dysocjacyjna F 44. 1 Fuga dysocjacyjna F 44. 2 Osłupienie dysocjacyjne (stupor dysocjacyjny) F 44. 3 Trans i opętanie F 44. 4 Dysocjacyjne zaburzenia ruchu F 44. 5 Drgawki dysocjacyjne F 44. 6 Dysocjacyjne znieczulenia i utrata czucia zmysłowego F 44. 7 Mieszana zaburzenia dysocjacyjne (konwersyjne) F 44. 8 Inne zaburzenia dysocjacyjne (konwersyjne). 80 Zespół Gansera. 81 Osobowość mnoga. 82 Przejściowe zaburzenia dysocjacyjne(konwersyjne) w wieku młodzieńczym. 81 Inne określone zaburzenia dysocjacyjne (konwersyjne) F 44. 9 Zaburzenia dysocjacyjne (konwersyjne) nieokreślone

ICD-10 c. d. � � F 45 Zaburzenia występujące pod postacią somatyczną F 45. 0 Zaburzenia somatyzacyjne (z somatyzacją) F 45. 1 Zaburzenia występujące pod postacią somatyczną, niezróżnicowane F 45. 2 Zaburzenia hipochondryczne F 45. 3 Zaburzenia(dysfunkcje) autonomiczne występujące pod postacią somatyczną. 30 Serce i układ krążenia. 31 Górny odcinek przewodu pokarmowego. 32 Dolny odcinek przewodu pokarmowego. 33 Układ oddechowy. 34 Układ moczowo-płciowy. 38 Inny narząd lub układ F 45. 4 Uporczywe bóle psychogenne F 45. 8 Inne zaburzenia występujące pod postacią somatyczną F 45. 9 Zaburzenia występujące pod postacią somatyczną nieokreślone

ICD – 10 c. d. � F 48 � � Inne zaburzenia nerwicowe F 48. 0 Neurastenia F 48. 1 Zespół depresonalizacji-derealizacji F 48. 8 Inne określone zaburzenia nerwicowe F 48. 9 Zaburzenia nerwicowe nieokreślone

DSM - IV � � � Zaburzenia lękowe 300. 01 Zaburzenia paniki bez agorafobii 300. 021 Zaburzenia paniki z agorafobią 300. 22 Agorafobia bez historii zaburzeń paniki 300. 29 Fobia specyficzna 300. 23 fobia społeczna 300. 3 zaburzenie obsesyjno-kompulsywne 309. 81 Zespół stresu pourazowego 308. 3 Zaburzenie stresu ostrego 293. 89 Zaburzenie lęku spowodowanego przez. . ogólny stan medyczny (tu należy określić przez co np. intoksykację) 300. 00 Zaburzenia lęku NOS

DSM – IV c. d. � � � Zaburzenia somatoformiczne 300. 81 Zaburzenia somatyzacyjne 300. 81 Niezróżnicowane zaburzenia somatoformiczne 300. 11 Zaburzenia konwersyjne 307. xx Zaburzenia bólowe 307. 80 Skojarzone z czynnikami psychologicznymi 307. 89 Skojarzone zarówno z czynnikami psychologicznymi jak i z ogólnym stanem medycznym 300. 7 Hipochondria 300. 7 Dysmorfofobia 300. 81 Zaburzenia somatoformiczne NOS

DSM- IV c. d. � � � Zaburzenia dysocjacyjne 300. 12 Amnezja dysocjacyjna 300. 13 Fuga dysocjacyjna 300. 14 Dysocjacyjne zaburzenia tożsamości 300. 6 Zaburzenia depersonalizacyjne 300. 15 Zaburzenia dysocjacyjne NOS

Psychoterapia zaburzeń nerwicowych, związanych ze stresem i pod postacią somatyczną – podejście psychodynamiczne. � Wszystkie te zaburzenia mają wspólny mianownik związany z lękiem. � Może to być lęk odczuwany jawnie – jak w przypadku fobii różnego rodzaju czy zaburzeń lękowych. � Lęk może również mieć formę niejawną a objawy mogą go zawierać czy ukrywać lub stanowić formę jego redukcji jak w przypadku zaburzeń obsesyjnokompulsyjnych.

Lęk � Lęk może być objawem nerwicy, ale również objawy mogą redukować lęk. Lęk jest afektem i jako taki podlega również procesom rozładowywania. Różni się od innych afektów głównie poprzez swój nieprzyjemny charakter. Lęk reprezentuje reakcję na traumatyczne doświadczenie.

Trauma � Trauma – to przyrost energii bodźców, której ego nie jest w stanie opanować przy pomocy swojej bariery ochronnej przed bodźcami. Gdy bariera jest nadmiernie obciążona ego traci zdolność do reagowania celowymi działaniami przystosowawczymi, a zamiast tego pojawia się lęk.

� Lęk może mieć również charakter antycypacyjny i pomagać przygotować się na niebezpieczeństwo. � Lęk sygnałowy może uruchamiać obrony ego, ale z drugiej strony sam może mieć charakter obronny.

Lęk narodzin � Reakcją na traumę narodzin jest lęk narodzin. Lęk ten ma charakter pierwotny i może się później wraz z przechodzeniem od fazy do fazy reaktywować. Lęk narodzin ma charakter separacyjny i jest biologicznym prototypem późniejszych (psychicznych) lęków przed utratą obiektu

� Lęk może być wyrazem popędu destrukcji. Jako lęk kastracyjny wynika z „sadyzmu” super-ego (agresja przeciw ojcu jest odwracana przeciw ego. )

� Lęk neurotyczny jest zawsze odpowiedzią na zagrożenie ze strony popędów, czyli na niebezpieczeństwo wewnętrzne, a nie realne. � Warunki i formy lęku różnią się w zależności od stadium rozwoju libido i ego. Lęk z fazy pregenitalnej gdzie jest większa rola popędu destrukcji może zawierać wiele elementów sadomasochistycznych. W fazie genitalnej lęk ma charakter kastracyjny. U kobiet lęk w stadium obiektualnym jest wynikiem utraty obiektu lub utraty miłości.

�Lęk jako funkcja ego, która podobnie jak libido może regresować się do punktu fiksacji w chorobie przyjmuje formę wcześniejszej reakcji afektywnej, która już została opanowana.

� � Lęk uruchamia mechanizmy obronne, które z jednej strony mają zabezpieczać przed przykrymi przeżyciami z drugiej jednak strony powodują utrzymywanie się nierozwiązanych neurotycznych konfliktów w nieświadomości. Podstawowym celem terapii w podejściu psychodynamicznym jest poszerzenie sfer wolnych od konfliktów poprzez uczynienie ich świadomymi, a następnie ich rozwiązanie. Terapia tutaj jest głównie oparta o model konfliktu, a jednym z podstawowych procesów na których opiera się jej działanie jest analiza rozwijających się przeniesień. W odniesieniu do objawów podstawowym zadaniem terapeuty jest pomóc pacjentowi w wydobyciu nieuświadomionego konfliktu na światło dzienne oraz w uzyskaniu wglądu w wyparte wydarzenia traumatyczne, które wywoła objawy.

CZYNNIKI LECZĄCE, INTERPRETACJE � Gratyfikacja i wgląd to dwie przeciwstawne zasady oddziaływania. � Wgląd – oznacza, że dotychczas ukryty materiał psychiczny staje się dostępny świadomości. Zawiera element poznawczy, ale musi to być wiedza uznana przez pacjenta za własną. Powinien też zawierać element „przeżywany” polegający na konkretnym doświadczaniu czegoś.

Przepracowanie i katharsis � Przepracowanie – to proces poszerzania i utrwalania wglądu. � Inny czynnik leczący to katharsis – wywołanie i odreagowanie tłumionych napięć emocjonalnych. � Dodatkowe czynniki prowadzące do zmiany są: � -spowodowane osobą terapeuty jako modelem (utożsamianie się) � -oparte na korektywnym doświadczeniu emocjonalnym

Interpretacje � Interpretacje to każdy przejaw komunikacji analityka z pacjentem służący uświadomieniu mu elementów nieświadomych danego procesu psychicznego. � Interpretowane mogą być zarówno reprezentacje symboliczne, jak i charakter, zachowanie. � Interpretując materiał poruszamy się w czterech układach odniesienia � 1/ w sytuacji obecnej � 2/ w sytuacjach dawnych (np. dzieciństwo) � 3/ w terapii w przeniesieniu � 4/ poza terapią w przeniesieniu � Interpretuje się po to aby pacjent uświadomił sobie zależności. � Interpretuje się również opór i jego przejawy.

Czas podawania interpretacji � 1/ Powinien istnieć związek terapeutyczny � 2/ Nie należy interpretować natychmiast gdy coś się dostrzeże � 3/ Interpretacja będzie najbardziej skuteczna gdy poziom frustracji pacjenta osiągnął optymalny poziom

Kolejność podawania interpretacji � 1/ Najpierw od tego przy czym pacjent jest aktualnie � 2/ Opór należy interpretować przed elementami neurotycznego wzorca (ego przed id) � 3/ Topograficznie interpretacja powinna przebiegać od powierzchni w głąb � 4/ Ekonomicznie – należy skupiać się na centralnym konflikcie popędowym

�Interpretacje powinny być DOZOWANE. Pod względem formalnym powinny być: � 1/ rzeczowe � 2/ proste – w języku codziennym � 3/ specyficzne �Poprzez interpretacje terapeuta powinien kontrolować napięcie związane z frustracją.

TERAPIE PSYCHODYNAMICZNE (podejście psychodynamiczne) � To te wszystkie rodzaje psychoterapii (to podejście do terapii), które oparte są w głównej mierze na psychoanalitycznych teoriach ( psychologii psychoanalitycznej) � Należy do nich oczywiście sama psychoanaliza. � - psychoanaliza z parametrami � - terapia analityczna, lub psychoterapia wglądowa � - psychoterapia oparta na związku terapeutycznym � - psychoterapia wspierająca (podtrzymująca)

Rola regresji w terapii � � � W bardzo wielu formach terapii psychodynamicznych (z wyjątkiem psychoterapii opartej na związku terapeutycznym, oraz psychoterapii podtrzymującej) terapeutyczna regresja odgrywa bardzo istotną rolę. Biorąc pod uwagę tę kwestię, w dotychczasowe rozumienie mechanizmów terapii oparte o modele konfliktu wiele w wnoszą tutaj modele deficytu. Im bardziej w przebiegu konkretnej sesji terapeutycznej lub na konkretnym etapie procesu terapeutycznego pacjent jest zregresowany tym więcej możemy wprowadzać elementów reparacyjnych, które uwewnętrznione później przez pacjenta będą „uzdrawiać’ jego wnętrze poprzez uzupełnianie defektów (np. w zakresie zdolności do opieki nad sobą, czy poczucia własnej wartości) występujących w wyniku wcześniejszych deficytów.

� � � Paradoks w kwestii pracy w regresji polega na tym, że właśnie pacjenci mniej głęboko zaburzeni potrafią w bezpieczniejszy dla siebie sposób korzystać z tego aspektu psychoterapii psychodynamicznych ponieważ - przy zachowaniu pozycji ego obserwującego – pacjenci tacy łatwiej przechodzą ze stanów regresywnych z powrotem w dorosły stan ego. Tak więc nie ma tu nadmiernego ryzyka niekorzystnych dekompensacji, czy nadmiernego infantylizowania pacjenta. Natomiast w przypadku pacjentów głębiej zaburzonych i bardziej deficytowych występuje większe ryzyko nieterapeutycznej regresji, a co za tym idzie trzeba z nimi pracować ostrożniej i wzmacniać w większym stopniu ich ego zanim będziemy próbować w regresywnych stanach emocjonalnych uzyskiwać katharsis i reparacje w zakresie relacji z dobrymi obiektami.

Praca z problematyką traumy (stresem pourazowym) w ujęciu psychodynamicznym W psychodynamicznym podejściu do pracy z traumą nie koncentrujemy się tylko na samym wydarzeniu traumatycznym oraz na jego konsekwencjach. � Punktem wyjścia do rozumienia tej problematyki jest twierdzenie, że poważne wydarzenia traumatyczne pobudzą materiał z dzieciństwa, nieprzepracowane wcześniej konflikty i cierpienia. � Z punktu widzenia teorii relacji z obiektem utrata wiary w ochronną funkcję dobrych obiektów – zarówno zewnętrznych jak i wewnętrznych- prowadzi do wzmocnienia lęku przed okrucieństwem złych obiektów, pobudza tendencje paranoidalne. � Realne wydarzenia traumatyczne wydają się potwierdzeniem najgorszych wewnętrznych lęków i fantazji, a zwłaszcza lęku przed unicestwieniem w wyniku braku ochrony ze strony dobrych obiektów. �

� Zastosowanie koncepcji Freuda dotyczących popędu życia i śmierci do rozumienia niektórych aspektów funkcjonowania ludzi po � doznaniu traum polegających na doświadczeniu nienawiści, destrukcji pozwala zrozumieć destrukcyjność czy autodestrukcyjność ofiar traum. � Ta destrukcyjna siła (popęd śmierci) działa również w relacji terapeutycznej i reprezentuje te część która może zniszczyć wszystko co dobre może stać się w terapii.

� Segal pisze, że gdy popęd śmierci bierze górę „pragnienie unicestwienia zwraca się zarówno przeciwko postrzegającemu self, jak i postrzeganemu obiektowi”, czyli w sytuacji terapii zarówno przeciwko pacjentowi jak i terapeucie. � Terapia wspiera w oczywisty sposób popęd życia i może pomóc pacjentom w tym aby wygrał on z tendencjami do destrukcji. � W związku z tym dobra terapia zakłada istnienie więzi, emocjonalnego kontaktu, odnajdywanie dobrych obiektów często w morzu tego co wydaje się bezsensowne, okrutne. Jednak proces z tym związany często jest bolesny i długi.

� Caroline Garland pisze o tym, że wiele sytuacji traumatycznych nie ma charakteru przypadkowego ale jest wyrazem działań sił autodestrukcyjnych ( mogą one być obudzone również w wyniku doznania traum). Ludzie naprawdę często igrają z losem, czy „proszą się o nieszczęście”. Jest to często też związane z mechanizmem przymusu powtarzania czy z mechanizmem identyfikacji z agresorem. Jest to tez często przejawem tendencji do odegrania w działaniu niedokończonej sytuacji związanej z traumą.

� Kluczowe znaczenie dla rozumienia psychoanalitycznego podejścia do rozumienia traumy i dla terapii mają: � 1/ Koncepcje Freuda z pracy „Żałoba i melancholia” mówiące o tym, że gdy żałoba nie przebiega prawidłowo dochodzi do identyfikacji z utraconym obiektem co pozwala na unikanie przeżywania poczucia winy ale powoduje tkwienie w melancholii i nie powracanie do życia i do relacji z żywymi dobrymi obiektami. � (poza wspomnianymi już koncepcjami popedu życia i śmierci z „Poza zasadą przyjemności”)

2/ Koncepcje Segal (nawiązujące do Melanie Klein), która mówi, że jeżeli pozycja depresyjna nie została w pełni osiągnięta w rozwoju wówczas wcześniejsze niezintegrowane doznania ego zostają rozszczepione i przechowywane w czymś na kształt wrażliwej kieszeni, której istnienie stanowi ciągłe zagrożenie dla stabilności. Przeżycie traumatycznej sytuacji otwiera taką kieszeń i poprzez proces wiązania utrzymuje w otwarciu, przydając zawartości nowe życie oraz nasycając teraźniejszość znaczeniami z przeszłości. � Ważne są też twierdzenia Segal o załamaniu symbolizacji w sytuacji utraty obiektu pomieszczającego. Rzeczywiście może to mieć miejsce w wyniku doznania traumy i wskazuje to na wielką rolę pracy w terapii nad werbalizacją i nadawaniem znaczenia. �

� 3/ Koncepcje Biona dotyczące kontenerowania i jego roli w terapii. Bion mówił o pomieszczaniu surowych nie przetrawionych emocjonalnych treści psychicznych, które nazwał elementami beta w przetrawione i możliwe do przyjęcia elementy alfa. Ten aspekt tego co dzieje się w � sytuacji terapii z pierwotnymi treściami pobudzonymi przez doznanie traum jest niesłychanie ważny dla rozumienia tego co jest leczące w sytuacji terapii psychoanalitycznej dla ofiar traum.

� Zdolność do pomieszczania gra kluczową role w terapii psychoanalitycznej. Aby terapeuta mógł efektywnie pełnić tę rolę musi nie dać się przytłoczyć tym co słyszy. Pomaga mu w tym poza terapią własną również teoria, pozwalająca zrozumieć przytłaczający materiał. Ważne jest jednak aby nie używać teorii do tworzenia sztucznej bariery przed kontaktem emocjonalnym z pacjentem. � Terapeuta pomagając pacjentowi przepracowywać traumatyczne doświadczenia wraz z całym ich bagażem trudnych uczuć, na najgłębszym poziomie daje pacjentowi doświadczenie, które matka daje niemowlęciu obezwładnionemu przez lęki.

� Według Caroline Garland niektórzy pacjenci nie reagujący dobrze na psychoterapię indywidualną mogą wiele skorzystać z różnych psychodynamicznych form psychoterapii grupowej. Dotyczy to głównie tych, którzy w dzieciństwie byli traktowani szczególnie okrutnie i trwało to przez długi czas. Tacy pacjenci dość często nie potrafią znieść sytuacji leczenia jeden na jeden, gdyż może ona pobudzać silne klaustrofobiczne i paranoidalne lęki.

Fobie – Podejście poznawczo behawioralne � � � Fobie według różnych ustaleń dotykają od 7 -20% populacji. Przy czym na ciężkie fobie cierpi około 1% populacji. Od 5 -10% pacjentów psychiatrycznych ma fobie. Najczęstszą postacią fobii jest agorafobia. Pojawia się ona najczęściej we wczesnym okresie dorosłości i w ogromnej większości dotyka kobiety W następnej kolejności występują fobie społeczne, tu też większość stanowią kobiety, fobie te najczęściej zaczynają się w okresie dorastania Nieco mniej często występują fobie dotyczące zwierząt – tu też przeważają kobiety, a początek ma miejsce w dzieciństwie. Fobie mogą też dotyczyć obiektów nieożywionych (najczęściej oprócz agorafobii ) takich jak, brud, burze, wysoko położone miejsca, pomieszczenia zamknięte, ciemność itp. oraz chorób i uszkodzeń ciała (równie częste jak obiektów nieozywionych) – te ostatnie zaczynają się najczęściej w wieku średnim.

Behawioralne rozumienie fobii � � � Strach oraz fobia są wynikiem tego samego procesu uczenia. Fobii nabywamy w wyniku klasycznego warunkowania reakcji strachu na szczególnie traumatyczny bodziec bezwarunkowy. Zgodnie z tym modelem klasyczny przykład fobii opisywany przez Freuda u Małego Hansa wygląda następująco” Sygnał (bodziec warunkowy) to koń > zdarzenie traumatyczne (bodziec bezwarunkowy) to widok konia, który upada, wierzga nogami > reakcja bezwarunkowa to przestrach > w wyniku czego dochodzi do utrwalonej reakcji warunkowej czyli fobii konia. Powyższy model nie wyjaśnia jednak uporczywości trwania fobii (w klasycznych doświadczeniach laboratoryjnych efekt wygasania następuje już po kilkakrotnym powtórzeniu bodźca warunkowego bez towarzyszącego bodźca bezwarunkowego).

� Wyjaśnieniem zjawiska uporczywości fobii jest to , że w przeciwieństwie do zwierząt laboratoryjnych, które nie mogą uniknąć bodźca warunkowego człowiek cierpiacy na fobię rzadko poddaje swoje obawy sprawdzianowi realności, co powoduje, że wyuczona reakcja lęku nie ma szansy podlegać wygaszeniu. � Na tej bazie oparte są najbardziej tradycyjne � sposoby leczenia fobii w podejściu behawioralnym.

Systematyczna desensytyzacja. � � � Metodę tę opracował w latach pięćdziesiątych Joseph Wolpe, psychiatra z Południowej Afryki. Najpierw zastosował swoją metodę na kotach (u których wcześniej oczywiście sam wytworzył fobie) a później na ludziach. Systematyczna desensytyzacja trwa nie dłużej niż kilka miesięcy i składa się z trzech faz. 1/ treningu relaksacyjnego polegającego na nauce głębokiego rozluźniania mięśni. 2/ budowania hierarchii – pacjent przy pomocy terapeuty buduje listę sytuacji wywołujących u niego strach począwszy od najbardziej przerażającej, która zajmuje najwyższy szczebel hierarchii na liście aż po taką, która wywołuje niewielką reakcję. 3/w tej fazie strach jest stopniowo usuwany poprzez przeciwwarunkowanie. Wywoływana jest reakcja sprzeczna ze strachem (stan relaksacji). Stosuje się zasadę stopniowania sytuacji z którymi się pracuje od najłatwiejszej do najtrudniejszej. Terapia uznawana jest za zakończoną sukcesem jeśli pacjent potrafi przebywać bez lęku w sytuacji najtrudniejszej z listy.

Zanurzanie. �W tej procedurze pacjent zgadza się na wyobrażanie sobie lub przebywanie w sytuacji fobicznej bez uciekania z niej. Oczywiście towarzyszy temu na początku ogromny niepokój. W ten sposób pacjent poddaje swój lęk próbie realności i wraz z wieloma powtórzeniami przebywania w sytuacji fobicznej strach wygasa. Procedura ta bywa skuteczniejsza niż systematyczna desensytyzacja w przypadku agorafobii.

Modelowanie. � Osoba cierpiąca na fobię obserwuje osobę zdrową w czasie wykonywania czynności, której ona sama nie jest w stanie podjąć. � Ważne jest aby to był ktoś podobny do pacjenta, aby nie został przez niego uznany jako ktoś dysponujący specjalnymi mocami (i z tego powodu nie bojący się tej sytuacji). Następnie pacjent będzie zachęcany aby sam � próbował znalęźć się w tej sytuacji (oczywiście stopniowo).

Modele poznawcze fobii społecznej. � Modele historyczne. � 1. Klasyczny model warunkowania. � 2. Model deficytu umiejętności społecznych – zakłada on, że lęk społeczny jest konsekwencją niepożądanych społecznie doświadczeń wynikających z nieodpowiedniego repertuaru umiejętności społecznych. � 3. podejście poznawcze zakładające, że w rozwoju leku społecznego pośredniczą dysfunkcjonalne przekonania i nieprzystosowawcze procesy myślowe. � Terapie związane z tymi modelami obejmują trening relaksacji i systematyczną desensytyzację, treningi umiejętności społecznych i modyfikacje zniekształceń poznawczych.

Aktualne modele poznawcze fobii społecznej. � � � Teoria „autoprezentacji” sformułowana w 1982 r. przez Schlenkera i Leary, ego. Wg niej człowiek doświadcza lęku społecznego gdy ma: 1. motywację, by wywrzeć wrażenie na innych. 2. wątpliwości czy uda mu się to uczynić. Czynniki towarzyszące powyższym to: negatywna samoocena, irracjonalne przekonania o znaczeniu uzyskania akceptacji ze strony innych czy zawyżone standardy postępowania społecznego. W rozwinięciu tego modelu, które zaproponowali Clark i Wells w 1995 r. Ludzi cierpiących na fobię społeczną charakteryzują nieprzystosowawcze założenia dotyczące ich samych i innych ludzi aktywizowane w zetknięciu z sytuacjami społecznymi. Aktywizacja tych przekonań prowadzi do postrzegania zagrożenia w sytuacjach społecznych dotyczącego możliwości zachowania się w niewłaściwy sposób i przekonania, że wywoła to poważne interpersonalne konsekwencje.

Model Clarka i Wellsa c. d. � � � Szczególną rolę przywiązują oni do procesów podtrzymujących lęk społeczny, które nie dopuszczają u osób z fobią społeczną do zakwestionowania negatywnych przekonań poznawczych dotyczących prawdopodobieństwa i kosztów negatywnej oceny przez innych ludzi. Procesy te to przede wszystkim koncentracja na sobie, swoich odczuciach związanych z lękiem i negatywnymi myślami. Człowiek myli sobie własne odczucia i wyobrażenia z tym co naprawdę inni myślą i czują na jego temat. Blokuje to zdolność przetwarzania informacji z otoczenia społecznego w sposób obiektywny. Ponadto zachowania, które ludzie podejmują aby zredukować niepożądane efekty społeczne często pogłębiają problem poprzez 1/ pogłębienie objawów(np. ściskanie mocno czegoś w dłoni może pogłębić drżenie ręki) 2/ zakłócenie efektywnego zachowania społecznego (np. unikanie kontaktu wzrokowego) 3/ brak lękotwórczych można przypisać podjęciu przez osobę działań (np. magicznych) na rzecz bezpieczeństwa, co może utrudnić podważenie negatywnych przekonań będących prawdziwym źródłem problemu. Problemem też jest skłonność do szczegółowego, tendencyjnego analizowania przeszłych wydarzeń, co powoduje zakorzenienie się ich w pamięci.

Najważniejsze cechy współczesnych modeli poznawczych fobii społecznej. � � 1/ W przewidywanych czy faktycznych sytuacjach interpersonalnych osoby cierpiące na fobie społeczną tworzą negatywnie zniekształcone wyobrażenia, które w ich przekonaniu mają na ich temat inni ludzie. 2/ Osoby takie wybiórczo kierują uwagę na niebezpieczeństwa i zagrożenia w sytuacjach społecznych. Skutkuje to zniekształceniem uwagi przejawiającym się głównie w nadmiernej koncentracji na sobie polegające głównie na zwracaniu uwagi na te aspekty Ja, które mogą wywoływać negatywną ocenę społeczną. 3/ Występuje duża rozbieżność pomiędzy standardami, które w przekonaniu danej osoby trzeba spełniać aby uzyskać akceptację, a własną postrzeganą umiejętnością spełniania tych standardów. 4/ Zakłada się, że lęk społeczny wiąże się z silną motywacją aby swoim zachowaniem wywołać korzystną ocenę ze strony innych, a nadmierną wagę przypisuje się negatywnej ocenie.

� Ponadto we współczesnych modelach przyjmuje się, ze lęk społeczny staje się negatywnym samonapędzającym się cyklem, w którym objawy fizjologiczne, elementy poznawcze i behawioralne są przetwarzane w pierwszym rzędzie i i interpretowane jako dalsze wskazówki nieodpowiedniego zachowania się w sytuacjach społecznych, co prowadzi oczywiście do pogłębiania lęku. Uważa się też, że podtrzymywanie tego cyklu wynika z tego, że mechanizmy przetwarzania informacji są chronione przez behawioralne przejawy leku społecznego.

Współczesny modele poznawczobehawioralne terapii lęku społecznego � Efektywność interwencji zależy w największym stopniu od udanej modyfikacji dysfunkcjonalnych przekonań i procesów myślowych. Interwencje poznawczo-behawioralne zmierzają do tej modyfikacji za pomocą takich technik jak: � -edukacja z uwzględnieniem roli myśli i zachowań wyzwalających i podtrzymujących lęk � - restrukturyzacja poznawcza � - stopniowa ekspozycja pacjentów na sytuacje wywołujące lęk. � - stosowanie różnych form informacji zwrotnych mające na celu zmianę negatywnych reprezentacji poznawczych dotyczących siebie i innych, obiecującym kierunkiem jest tu zastosowanie techniki wideo

- próbuje włączyć się do terapii różnego rodzaju treningi umiejętności społecznych � - trening uwagi mający na celu zmniejszenie koncentracji uwagi na sobie a skierowanie jej na istotne informacje płynące z otoczenia społecznego i na niezagrażające aspekty tego otoczenia. Wells i Papageorgiou udowodnili, � że logiczne uzasadnienie i instrukcje pozwalające przenieść uwagę z własnego Ja na zewnętrzne środowisko społeczne podczas jednej sesji ekspozycji na sytuację społeczną ma większe skutki w redukcji lęku i przekonań katastroficznych niż ekspozycja pozbawiona takich instrukcji. � - bardzo przydatne są interwencje mające na celu ograniczenie zachowań „zabezpieczających” np. typu unikanie.

Modele poznawcze zaburzenia lękowego uogólnionego. � Uogólniony lęk ma charakter chroniczny i często może trwać nawet kilka miesięcy, w czasie których poszczególne składniki leku są mniej lub bardziej obecne. W sferze emocjonalnej cierpiąca na to zaburzenie osoba czuje się roztrzęsiona, napięta, przeczulona czy na krawędzi wybuchu. W sferze poznawczej spodziewa się czegoś najgorszego ale nie wiadomo czego. W sferze cielesnej pacjent doświadcza łagodnej reakcji alarmowej o charakterze chronicznym: poci się, szybkie bicie serca, występują często niedomagania żołądkowe, odczucie zimna, pustka w głowie, lepkie dłonie. � Na poziomie zachowania jest zawsze gotowy do ucieczki lub ukrycia się. � Zespołowi temu towarzyszy często depresja.

� � Na gruncie podejścia poznawczo behawioralnego rozumienie oraz terapia są stosunkowo mało zaawansowane. Dopiero w ostatnich kilkunastu latach poświęcono mu więcej uwagi i próbowano stworzyć modele samego zaburzenia i terapii. Zaburzenie to uznano przede wszystkim za zespół objawów który wiąże się z deficytami w procesie regulacji emocji. Pacjent posługuje się obawą aby kontrolować doświadczenia afektywne lub ich unikać. Można powiedzieć, że osoby z zaburzeniem lękowym uogólnionym mają małe kompetencje emocjonalne. Osoby takie mają tendencje do zamartwiania się, jest to dla nich sposób na kontrolowanie swoich uczuć i tłumienie ich. Mają niewielkie umiejętności zrozumienia swoich doświadczeń emocjonalnych, jak również adekwatnej ekspresji emocji w relacjach z innymi. Osoby te nie są jednak na ogół odrętwiałe czy otępiałe emocjonalnie jak to ma na przykład często miejsce w zespole stresu pourazowego.

Leczenie zaburzenia lekowego uogólnionego. � 1/ Stosuje się ćwiczenia relaksacyjne. Opiera się to na przekonaniu, ze techniki skoncentrowane na zjawiskach somatycznych (napięciach mięśniowych, oddechu, odczuciach z ciała) mogą zwiększyć zdolność pacjenta do rozpoznawania i radzenia sobie z wewnętrznymi sygnałami lęku, co jest o tyle dla nich ważna umiejętnością, że brakuje u nich na ogół określonych zewnętrznych czynników wywołujących lęk.

� 2/ Terapia poznawcza – w większości opierająca się na modelu Becka, korygująca za pomocą „sokratejskiego dialogu” błędne przekonania i interpretacje poznawcze. Założenie jest tutaj takie, ze emocje negatywne takie jak lęk powstają na skutek błędów w przetwarzaniu poznawczym. � Terapia powinna doprowadzić do przekształcenia sztywnych, nieprzystosowawczych sposobów myślenia pacjenta w bardziej adekwatne, realistyczne i elastyczne przy jednoczesnej zmianie podstawowych schematów poznawczych.

� � � 3/ Suinn, Richardson, Butler i inni stosowali trening panowania nad lękiem, w który została włączona relaksacja, redukcja dyskretnego unikania poprzez ekspozycję, identyfikacja i weryfikacja myśli wywołujących lęk, stosowano też techniki odwracania uwagi i budowania pewności siebie oraz walkę z destabilizacją poprzez planowanie przyjemnych zajęć. 4/ Borkovec i Costello do relaksacji oraz terapii poznawczej dołączyli ćwiczenia desensytyzacji z samokontrolą. Pacjent w stanie relaksacji wizualizuje sytuacje związane z lękiem, ma przez 20 sekund wyobrażać sobie jak radzi sobie z lękiem i kontroluje go. Potem jeszcze przez dwadzieścia sekund ma pozostawać w relaksacji. Procedurę powtarza się aż do czasu gdy lęk Ulega rozproszeniu w ciągu 5 -7 sekund. Pacjentów zachęca się aby w trakcie desensytyzacji podczas wyobrażania radzenia sobie wykorzystywali autoinstrukcje i umiejętność spojrzenia z innej perspektywy uzyskaną w wyniku terapii poznawczej.

Terapia oparta na perspektywie regulacji emocji. � Są to propozycje Mennina, Turk, Heimberga i Chairmin. � Założeniem jest tutaj, że pacjent uczy się regulacji własnych emocji w celu zastąpienia potrzeby odczuwania patologicznych obaw. Pacjenci uczący się rozpoznawania, akceptacji i zrozumienia własnych emocji oraz konstruktywnego wykorzystywania emocjonalnych doświadczeń powinni zmniejszyć natężenie odczuwanego lęku. Może to też poprawić poziom funkcjonowania interpersonalnego tych pacjentów. Uczą się też wykorzystywania emocji do podejmowania decyzji. W efekcie powinni też lepiej radzić sobie ze stresem.

� Na początku terapii powinni zwracać uwagę jak ich emocjonalne reakcje wciągają ich w cykl obaw i zarejestrować tematy wokół, których krąży ich zamartwianie się – są to często tematy utraty znaczących osób, niemożności zaspokojenia swoich potrzeb, porażek w pracy czy problemów zdrowotnych. Na początku pacjenci powinni biernie obserwować i zapisywać swoje emocje, myśli automatyczne, obawy. Odradza im się próby rozwiązywania dręczących ich problemów. � Mają rozwijać poczucie „czujności”, nabierać dystansu umiejętności spojrzenia z innej perspektywy oraz przyzwolenie na ujawnianie swoich odczuć. Pomocne mogą tu być też techniki relaksacyjne czy medytacyjne.

� � � Ważnym aspektem regulacji emocji jest nauczenie się kiedy należy introspektywnie pogłębić świadomość swoich doświadczeń emocjonalnych, a kiedy należy postępować dokładnie odwrotnie. Wyróżnia się tu (Greenberg i Safran) trzy typy reakcji emocjonalnych: pierwotne, wtórne i instrumentalne. Te pierwsze odnoszą się do adaptacyjnych reakcji emocjonalnych, które niosą ze sobą informacje. Do tych reakcji należą takie podstawowe emocje jak, strach, radość, gniew, smutek. W przeciwieństwie do emocji pierwotnych wtórne nie stanowią bezpośrednich reakcji przystosowawczych. Często są reakcją na emocje pierwotne, sa „emocjami z powodu emocji”. Przykładem może być poczucie frustracji z powodu odczuwania lęku – człowiek koncentruje się na doświadczeniu frustracji zamiast rozpoznać lęk i o co w nim chodzi. Emocje instrumentalne maja na celu wpływanie na innych ludzi (np. płacz w celu wywołania współczucia).

�W terapii zachęca się do odczuwania (a nawet czasem wywołuje się je celowo) emocji pierwotnych, pomaga się pacjentom nazywać i rozumieć te uczucia. Zniechęca ich się natomiast do nadmiernej koncentracji na emocjach wtórnych co najwyżej pomaga się zrozumieć zależności pomiędzy zniekształconymi treściami poznawczymi a podtrzymywaniem tendencji do obaw i zamartwiania się. � Pracuje się również nad zrozumieniem charakteru i roli emocji instrumentalnych.

Poznawczo-behawioralne modele ataków paniki � � � Zespół paniki oraz agorafobii z atakami paniki dotyka od 4 do 7% populacji. Model poznawczy ( Clarka) zakłada mylną interpretację doznań cielesnych. Przykładem może być mylna interpretacja przyspieszonego bicia serca jako zwiastuna zawału. Spirala paniki powstaje w wyniku tego, że różne bodźce zewnętrzne (np. zatłoczenie w hipermarkecie ) lub wewnętrzne (np. objawy somatyczne, myśli, wyobrażenia) są postrzegane jako zagrożenie i wywołują przerażenie. Bodźcom tym towarzyszą związane ze strachem doznania somatyczne, które gdy zostaną zinterpretowane w sposób katastroficzny dodatkowo podnoszą poziom lęku i intensywność odczuć somatycznych. Model ten nie wyklucza pewnych elementów podejścia biomedycznego zakładającego rolę czynników biologicznych w wyzwalaniu napadów paniki, ale są to czynniki dodatkowe.

Terapia kontroli napadów paniki - PCT(Panic control Ttraetment) � � � � � Terapia ta składa się z wielu elementów: - technik restrukturyzacji poznawczej - psychoedukacji - relaksacji - procedury kontrolowanego oddychania - technik ekspozycji Najpierw przedstawia się pacjentom naturę i funkcję lęku oraz jego substraty w układzie nerwowym. Żeby „odczarować” ataki paniki uczy się pacjenta technik oddychania pozwalających na zwolnienie tempa i oddychanie przeponowe. Clark i Beck stosowali też procedurę wywoływania intensywnych reakcji lękowych przez oddychanie do torebki. Pacjent uczy się w ten sposób prawidłowości, że ataki paniki są związane ze zbyt szybkim oddychaniem. Aby pozbyć się myśli i wyobrażeń nasilających ataki paniki pacjenci uczą się wykorzystywać swoje doświadczenia i logiczne rozumowanie do weryfikacji własnej oceny prawdopodobieństwa, że dojdzie do tego wydarzenia , którego się boją, możliwych konsekwencji tego wydarzenia, gdyby fatycznie do niego doszło, oraz własnych mozliwości poradzenia sobie w takiej sytuacji.

Ponadto pomaga się pacjentom w przygotowywaniu i przeprowadzaniu eksperymentów behawioralnych w celu sprawdzenia własnych przewidywań. W późniejszych fazach terapii pacjenci uczestniczą też w stopniowanych ekspozycjach na sygnały wywołujące ataki paniki. Ekspozycje takie koncentrują się przede wszystkim na wewnętrznych, lekowych doznaniach somatycznych (ekspozycja interoceptywna). Celowo wywoływane są takie odczucia jak duszenie się, zawroty głowy częstoskurcz za pomocą takich ćwiczeń jak: oddychanie przez słomkę, wirowanie lub intensywna gimnastyka. Ćwiczenia najpierw wykonywane są w obecności terapeuty a potem jako zadania domowe. � Na koniec gdy pacjent pozbywa się już w dużej mierze strachu może już realizować np. takie zadania jak oglądanie horrorów. �

Poznawczo – behawioralne modele obsesji i kompulsji. Na zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne choruje od 2 do 3% populacji, nieco więcej kobiet. � W obszarze podejścia poznawczo-behawioralnego istnieją następujące główne modele tych zaburzeń: � 1/ Teoria behawioralna � Opiera się na dwuetapowej teorii nauki lęku i unikania Mowrera (jeszcze z poł. ub. wieku). � Obsesje (podobnie do fobii uważano za szkodliwe bodźce warunkowe, mające trwały charakter ze względu na zwiększoną reaktywność pacjenta i jego niezdolność do habituacji obsesji. Dzięki nauce unikania kompulsyjne reakcje lub działania neutralizujące są wzmacniane Pod wpływem kompulsyjnego działania następuje przejściowa redukcja lęku leżącego u podłoża obsesji. Ma to charakter wzmocnienia co prowadzi do utrwalenia objawów. �

� 2/ Teoria ogólnego deficytu poznawczego. � Poprzez rozliczne badania sprawdzano hipotezy o tendencyjności procesów uwagi, słabej ogólnej zdolności do zapamiętywania działań lub deficytu w sferze monitorowania rzeczywistości, zakłóceń w funkcjonowaniu pamięci i inne. Właściwie po latach większość tych hipotez nie potwierdziła się. Wyjątek stanowi to , że istnieje prawdopodobnie tendencyjność uwagi a być może również pamięci w kierunku informacji niosących zagrożenie. Mogą oni mieć również trudność w powstrzymywaniu się od przetwarzania nieistotnych bodźców, która może prowadzić do upośledzenia zdolności do tłumienia myśli. Potwierdziło się, ze pacjenci ci maja na ogół niższe zaufanie do funkcjonowania swojej pamięci.

� � Poniższe 3 teorie tworzą razem teorie specyficznych treści poznawczych. 3/ Teoria odpowiedzialności Salkovskisa W myśl tego modelu wszyscy ludzie doświadczają obsesyjnych myśli a to co ich różni od osób z zaburzeniami obs. komp. polega na tym, że ci ostatni błędnie interpretują sam fakt pojawiania się natrętnych myśli jako przejaw ich osobistej odpowiedzialności. Prowadzi to do większego dyskomfortu i do ustawicznych prób wyeliminowania myśli za które czuja się tak odpowiedzialni. Wg Salkovskisa psychologiczna podatność na zaburzenia obsesyjno- kompulsyjne kryje się w przekonaniach utrwalonych w dzieciństwie wskutek wychowania, które przesadnie kładzie nacisk na osobistą odpowiedzialność dziecka za myśli, uczynki i zaniechania jako rzekomych przyczynach jakichś klęsk życiowych. Stąd pojawia się nadmierna potrzeba ciągłego sprawdzania i samokontroli.

� � � � 4/ Model znaczenia Rachman zauważył, ze w treściach myśli natrętnych znajdują odzwierciedlenie tematy ważne dla wszystkich systemów moralnych (agresja, seks, bluźnierstwo) i dlatego obsesje szczególnie często postrzegane są jako grzeszne, wstrętne, wstydliwe. Taka katastroficznie błędna interpretacja tych myśli prowadzi do eskalacji i utrwalania się obsesji. Rachman wyróżnia cztery czynniki podatności na rozwój zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych. 1. wygórowane standardy moralne 2. Konkretne zaburzenia treści poznawczych (takie jak fuzja myśli z działaniem (pod tym określeniem kryje się przekonanie, że samo pojawienie się nieakceptowanej myśli zwiększa prawdopodobieństwo zajścia negatywnego zdarzenia oraz, że samo wystąpienie nagannej myśli stanowi moralny ekwiwalent nagannego czynu). 3. Depresja 4. Lęk

Poznawczo- behawioralna terapia zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych. � � Ekspozycja z powstrzymaniem reakcji (ERP) Po raz pierwszy terapię te opisał Victor Meyer w 1966 r. ERP stawia sobie za cel wygaszanie cierpienia związanego z obsesją poprzez systematyczną, powtarzaną ekspozycję pacjenta na wywołujące lęk sytuację, które zwykle wywołują obsesję, oraz powstrzymanie się od wykonania rytuału. Oczywiście stosowana tu jest zasada stopniowania trudności. Można również wspomagać się tutaj modelowaniem. Bardzo ważne jest dokładne przedstawienie uzasadnienia zastosowanej procedury w rozumieniu behawioralnym, by uzyskać współpracę pacjenta. Terapia ta ma jednak swoje ograniczenia (20 -30% pacjentów w ogóle nie chce się jej poddać, ponadto jest ona skuteczniejsza w przypadku wyrazistych rytuałów a dużo mniej skuteczna w przypadku obsesyjnych ruminacji. Ponadto nad takimi czynnikami jak niska motywacja, negatywne przewidywania związane z efektami leczenia, niestosowanie się do zaleceń i unikanie zadań domowych, jak również z niektórymi przekonaniami mającymi charakter idei nadwartościowych dotyczącymi ważności obsesyjnych rytuałów można efektywniej pracować w ramach terapii poznawczej.

� � � � � Terapia poznawczo-behawioralna. Interwencje poznawcze zostały wprowadzone do terapii tych zaburzeń dopiero po 1985 r. Pewne specyficzne wersje CBT (oprócz tradycyjnego podejścia Ellisa czy Becka) zaproponował Salkovskis, van Appen i Arntz, Rachman oraz Whittal i Mc. Lean. Następujące elementy są wspólne dla powyższych procedur. 1/ Wyjaśnienie pacjentom specyfiki poznawczego modelu zaburzenia obsesyjno-kompulsywnego 2/ rozpoznanie u pacjentów błędnych ocen, technik neutralizacji oraz strategii unikania. 3/ uczenie pacjentów zachowań ułatwiających przeciwstawienie się własnym błędnym ocenom i nieprzystosowawczym przekonaniom związanym z natręctwami 4/ przeprowadzanie behawioralnych eksperymentów (łącznie z ERP) by przeciwstawić się nadawaniu nadmiernego znaczenia i katastroficznym interpretacjom obsesji. 5. podawanie alternatywnych wyjaśnień uporczywych obsesji 6/ korygowanie dysfunkcjonalnych przekonań kluczowych 7/ ustalanie strategii zapobiegania nawrotom choroby

Poznawczo-behawioralne podejście do PTSD � Wielomodalny profil zakładników i zastosowanej terapii: Modalność symptomu Problem Leczenie Zachowanie Unikanie (klatek schodowych, wind, miejsca pracy) Płacz Strach przed izolacją In vivo i systematyczna desensytyzacja Odrętwienie Grupowa wymiana doświadczeń i pisanie o swoich uczuciach Planowanie satysfakcjonujących działań i uspokajanie Trening asertywności Uczucia Lekka depresja Napady lęku, złość Doznania Zaburzenia snu Bóle głowy Głęboka relaksacja mięśni(GRM) Pisanie o swoich doświadczeniach i dzielnie się nimi z innymi GRM, wyznaczanie sobie relaksujących działań, gimnastyka, radzenie sobie z problemami w wyobraźni GRM skupiona na mięśniach twarzy, szyi oraz ramion

Modalność symptomu Problem Leczenie Fantazje Ponowne przeżywanie napaści i fantazje o zagładzie Okazywanie słabości we wszystkich sytuacjach życiowych Zastępowanie obrazów traumy wyobrażeniami uspokajającymi „Nigdy się z tego nie wykaraskam”, „Hanafisi znają moje nazwisko, adres; przyjdą mnie zabić” „Już nigdzie nie jest bezpiecznie” Izolacja Terapia racjonalno-emotywna (terapia behawioralna i poznawcza) Relacje interpersonalne Podejrzliwość wobec nieznajomych Zastosowanie bardziej adekwatnych środków ostrożności, desensytyzacja in vivo Środki uzależniające Zwiększone używanie trankwilizatorów, środków nasennych, alkoholu Zaburzenia somatyczne GRM, gimnastyka, radzenie sobie z problemem w wyobraźni, ograniczenie użycia środków uzależniających Wszechstronne badania lekarskie Treści poznawcze Wyobrażanie sobie zachowań asertywnych Dzielenie się doświadczeniami z grupą, terapeuci dostarczają informacji o ludzkich reakcjach na stres

Modele zaburzeń pourazowych � 1. Teoria uczenia się – koncepcje oparte o warunkowanie klasyczne mają dość ograniczoną moc wyjaśniającą � 2. Teoria poznawcza – nadmierny strach pojawia się wtedy, gdy pozytywne czy obojętne wydarzenia interpretuje się jako zagrażające co często ma miejsce w PTSD. Patologiczne lub przesadne reakcje emocjonalne są wywołane przez dysfunkcjonalne myślenie i interpretacje wydarzeń. Terapia ma pomóc rozpoznać i zmodyfikować takie dysfunkcjonalne myślenie. � Z tego modelu wynika zastosowanie do PTSD klasycznych metod terapii takich chociazby jak terapia Becka czy Ellisa

� Według współczesnych koncepcji kluczowe przekonania, które wytwarzają się w wyniku doznania traum dotyczą charakteru świata jako niebezpiecznego miejsca. Jest to bardzo zbliżone do psychoanalitycznych koncepcji, o których wspomniałem wcześniej, że trauma pobudza najbardziej pierwotnie przerażajce obszary i prowadzi do utraty poczucia kontroli i bezpieczeństwa. W terapii kluczowe jest przywrócenie takich schematów poznawczych które będą prowadzić do poczucia bezpieczeństwa i odzyskania kontroli.

� We współczesnych terapiach poznawczobehawioralnych dużą role przypisuje się przetwarzaniu emocjonalnemu. W związku z tym terapia musi � 1/ zaktywizować strukturę strachu 2/ dostarczyć informacji niespójnej z patologicznymi elementami w tej strukturze, co pozwoli ją skorygować. � Za decydujące w skutecznym przetworzeniu traumatycznych wydarzeń uznaje się trzy czynniki: emocjonalne zaangażowanie się we wspomnienie traumatycznego zdarzenia, organizację traumatycznej narracji oraz korektę dysfunkcjonalnych treści poznawczych.

� Ponadto w modelach terapii PTSD istotną role odgrywają techniki pracy oparte na ekspozycji – albo w wyobraźni albo in vivo. � Częścią terapii może też być nauka odporności na stres która może składać się z psychoedukacji na temat PTSD, głęboka relaksacja mięśni, ćwiczenia oddychania, odgrywanie ról, ukryte modelowanie, powstrzymywanie myśli oraz kontrolowany autodialog. Pacjentów prosi się następnie aby stosowali nabyte w ten sposób umiejętności podczas konfrontacji z sytuacjami lub działaniami wywołującymi lęk związanymi z pierwotnymi sytuacjami traumatycznymi,

�Zaburzenia osobowości

Kategorie diagnostyczne psychologii ego � 1. Nerwica objawowa � 2. Charakter neurotyczny � 3. Psychoza

� � � Pytania, na które należy odpowiedzieć aby zróżnicować nerwicę objawową od charakteru neurotycznego – wg. Nunberga. 1. Czy można wskazać wyraźny początek trudności pacjenta, czy też istniały one w jakimś natężeniu odkąd pacjent pamięta? 2. Czy u pacjenta nastąpił bardzo duży wzrost poziomu lęku, szczególnie związanego z objawami neurotycznymi, czy też pogarszało się tylko jego ogólne samopoczucie? 3. Czy pacjent sam podjął decyzję o zgłoszeniu się na terapię, czy został na nią skierowany lub nakłoniony? 4. Czy objawy pacjenta są ego-dystoniczne, czy też egosyntoniczne? 5. Czy pacjent jest zdolny do dystansowania się wobec własnych problemów (ego obserwujące) w odpowiednim stopniu aby zawrzeć z terapeutą przymierze, czy też postrzega terapeutę jako osobę potencjalnie wrogą lub cudotwórcę-wybawcę?

� Według Nancy Mc. Williams nie można zrozumieć istoty osobowości człowieka bez uwzględnienia następujących dwóch wymiarów: � 1. Poziomu rozwojowego struktury osobowości � 2. Stylu obronnego przyjętego w ramach danego poziomu.

Poziomy rozwoju struktury osobowości � 1. Psychotyczny � 2. Borderline � 3. Neurotyczny � 4. Normalny

Typy charakteru (osobowości) � Określa � 1/ � 2/ � 3/ � 4/ � 5/ � 6/ � 7/ � 8/ � 9/ je styl obronny i są to wg Mc. Williams Osobowość psychopatyczna (antyspołeczna) Osobowość narcystyczna Osobowość schizoidalna Osobowość paranaoidalna Osobowość depresyjna i maniakalna Osobowość masochistyczna (autodestrukcyjna) Osobowość obsesyjna i kompulsywna Osobowość histeryczna (histrioniczna) Osobowość dysocjacyjna

Neurotyczny poziom struktury osobowości � Występuje tutaj zdolność do terapeutycznego rozdziału pomiędzy doświadczającą a obserwującą częścią Ja. � Przeważają dojrzałe mechanizmy obronne, ale obecność prymitywnych mechanizmów obronnych nie wyklucza diagnozy neurotycznego poziomu. � Osoby z tego poziomu osiągnęły w dużej mierze cele rozwojowe pierwszych dwóch stadiów wg. Eriksona czyli podstawowe zaufanie i autonomię oraz mają wykształcone poczucie tożsamości.

Psychotyczny poziom struktury osobowości � Osoby na tym poziomie mają tak poważne problemy z tożsamością, że nawet nie są pewne czy w ogóle istnieją. � Używają takich prymitywnych mechanizmów obronnych pochodzących jeszcze z okresu prewerbalnego jak zaprzeczanie, omnipotentna kontrola, prymitywna idealizacja i dewaluacja, prymitywne formy projekcji i introjekcji, rozszczepienie oraz dysocjacja. Chronią one przed ogromnym przerażeniem związanym z doświadczeniem niebytu i śmierci. Osoby z tego poziomu rozwojowego nie osiągnęły celów jeszcze z pierwszego eriksonowskiego stadium, czyli podstawowego poczucia bezpieczeństwa.

Poziom struktury osobowości borderline � Występują tu istotne problemy z poczuciem tożsamości, jednak osoby te wiedzą, że istnieją, a poczuciu braku ciągłości i spójności nie towarzyszy egzystencjalny lęk w takim stopniu jak na poziomie psychotycznym. � Mechanizmy obronne tu występujące są również prymitywne, ale dotyczy to stanów bardziej regresywnych, a pacjent jest w stanie przyjąć interpretacje dotyczące tych mechanizmów (przynajmniej w części sytuacji) – u osoby na poziomie psychotycznym spowoduje to tylko wzrost niepokoju. � Zasadniczo różni ten poziom od poprzedniego kryterium testowania rzeczywistości

Terapia pacjentów o neurotycznym poziomie rozwoju osobowości � Pacjent i terapeuta od początku są „po jednej stronie”. � Terapia może być analityczna, intensywna i przede wszystkim wglądowa � Możliwe do zastosowania są różne bardziej krótkoterminowe formy pracy � Praca odbywa się w przeważającej mierze w obszarze nieświadomych konfliktów pacjenta.

Terapia pacjentów o psychotycznym poziomie rozwoju osobowości � Wg Mc. Williams wobec tych pacjentów należy stosować psychoterapię wspierającą w trzech głównych wymiarach: � 1. Dostarczanie poczucia bezpieczeństwa. � 2. Edukowanie pacjenta � 3. Wiązanie niepokoju z konkretnym czynnikiem stresującym.

Dostarczanie poczucia bezpieczeństwa � Robimy to poprzez: � - okazanie przez terapeutę, że jest godny zaufania � - szczerość emocjonalną ze strony terapeuty � - terapeuta jest dużo bardziej transparentny dla pacjenta, często odsłania siebie � - szczególnie do czasu osiągnięcia wyższego poziomu funkcjonowania przez pacjenta potrzebne jest udzielanie rad i wskazówek ze strony terapeuty. Występowanie z pozycji autorytetu pomaga pacjentowi poczuć się bezpieczniej.

Edukowanie pacjenta �- poprzez uczenie o roli i charakterze emocji (pacjenci ci często potrzebują podstawowej wiedzy o uczuciach) � - normalizację – terapeuta sięga do wiedzy na temat funkcjonowania człowieka i przekazuje ją pacjentowi w przystępnej formie i pomaga zrozumieć różne aspekty funkcjonowania pacjenta jako coś normalnego � - takie interwencje, które zamiast stygmatyzować, akceptują i przyjmują i wywołują efekt samosprawdzającej się przepowiedni � Taki styl interwencji Horner nazwała „interpretowaniem w górę” w przeciwieństwie do używanego w przypadku osób mniej zaburzonych interpretowaniem od powierzchni w głąb.

Wiązanie niepokoju z konkretnym czynnikiem stresującym � Należy: � 1/ Poczekać aż pacjent się zatrzyma (złapie oddech) � 2/ Skomentować sytuacje � 3/ Pomóc pacjentowi zidentyfikować co wywołało tak intensywne uczucia � Należy interpretować uczucia i stresy życiowe a nie mechanizmy obronne. � Często trzeba akceptować „dziwaczny” sposób myślenia i przeżywania pacjenta (oczywiście niekoniecznie należy go podzielać). Często gdy pacjent da już upust swoim paranoidalnym uczuciom i myślom stopniowo pojawia się bardziej realistyczne widzenie zdarzeń.

Terapia pacjentów o poziomie rozwoju osobowości borderline � Psychoterapia ekspresyjna – to wg. Mc. Williams najlepsza terapia dla tych osób. � Jej celem jest dla osób borderline rozwój zintegrowanego, pewnego, złożonego i pozytywnego poczucia Ja. � Pacjent psychotyczny dąży do psychicznego połączenia się z terapeutą, neurotyczny do utrzymania własnej, odrębnej tożsamości, natomiast pacjent borderline stale i chaotycznie przechodzi od symbiotycznego przywiązania do pełnej wrogości separacji.

Psychoterapia ekspresyjna � � � � Zawiera ona następujące podstawowe elementy: 1. Ustalanie spójnych warunków terapii (ram terapeutycznych) 2. Wyrażanie przeciwstawnych stanów uczuciowych interpretacje powinny być wyrażane w sposób uwzględniający kontrastowość przeżyć pacjenta. 3. Interpretacje prymitywnych mechanizmów obronnych – najczęściej nie jest wskazane dokonywanie interpretacji genetycznych, natomiast wskazane jest interpretowanie natury emocjonalnej sytuacji tu i teraz zachodzącej pomiędzy pacjentem a terapeutą 4. Superwizję ze strony pacjenta – gdy terapeuta czuje się postawiony pomiędzy dwoma wyborami co do własnej reakcji (każdy może być z punktu widzenia pacjenta niewłaściwy) to należy swoja reakcje skonsultować z pacjentem. 5. Wspieranie indywiduacji i zniechęcanie do regresji – naturalne przeciwiprzeniesienie terapeutów idzie na ogół w dokładnie odwrotnym kierunku. 6. Respektowanie informacji pochodzących z przeciwprzeniesienia.

Psychoterapia pacjentów z osobowością schizoidalną � � � � � Kryteria diagnostyczne osobowości schizoidalnej w DSM-IV-TR: A. Utrwalony wzorzec wycofania z relacji społecznych wraz z ograniczonym zakresem ekspresji emocjonalnej w sytuacjach interpersonalnych, który pojawia się we wczesnej dorosłości i ujawnia w różnych kontekstach, na co wskazują co najmniej cztery z poniższych kryteriów: 1/ jednostka nie pragnie bliskich relacji z innymi ludźmi ani nie znajduje w nich przyjemności, co dotyczy także relacji rodzinnych 2/ niemal zawsze wybiera zajęcia w samotności 3/ o ile w ogóle wykazuje zainteresowanie doświadczeniami seksualnymi z inną osobą, to jest ono niewielkie 4/ niewiele zajęć sprawia jej przyjemność o ile w ogóle ją znajduje 5/ Nie ma wielu przyjaciół ani powierników poza krewnymi pierwszego stopnia 6/ Sprawia wrażenie obojętnej na pochwały i krytykę ze strony innych 7/ Objawia chłód emocjonalny, spłycenie uczuciowości lub wycofanie emocjonalne B. Nie pojawia się wyłącznie w czasie trwania schizofrenii, zaburzeń nastroju z cechami psychotycznymi lub innego zaburzenia psychotycznego i nie wiąże się bezpośrednio z fizjologicznymi następstwami ogólnego stanu zdrowia fizycznego

Kryteria diagnostyczne osobowości schizotypowej w DSM-IV-TR � � � A. Utrwalony wzorzec deficytów społecznych i interpersonalnych, wyrażający się silnym uczuciem dyskomfortu w bliskich relacjach i ograniczona zdolnością do nawiązywania takich relacji jak również zniekształceniami poznawczymi i percepcyjnymi oraz ekscentrycznością zachowania. Wzorzec ten pojawia się we wczesnej dorosłości i ujawnia w różnych kontekstach, na co wskazuje co najmniej pięć z poniższych kryteriów: 1/ idee odnoszące (bez urojeń odnoszących) 2/ dziwne przekonania lub myślenie magiczne niezgodne z normami subkulkturowymi, wpływające na zachowania (np. przesądność, wiara w jasnowidzenie, telepatię i szósty zmysł; w dzieciństwie i okresie dorastania dziwaczne fantazje i zainteresowania. 3/ niezwykłe doznania percepcyjne, w tym iluzje somatosensoryczne 4/ dziwaczne myślenie i wypowiedzi (np. niejasne, przypadkowe, metaforyczne, nadmiernie wyszukane, stereotypowe) 5/ podejrzliwość lub nastawienia urojeniowe. 6/ nieadekwatny lub zawężony afekt 7/ dziwaczne, ekscentryczne bądź osobliwe zachowanie lub wygląd 8/ brak bliskich przyjaciół i powierników poza krewnymi pierwszego stopnia 9/ silny lęk społeczny, który nie słabnie pomimo zażyłości, zazwyczaj związany raczej z lękami paranoidalnymi niż z negatywną oceną siebie. B. Jak na poprzednim slajdzie.

Podejście psychodynamiczne. Dla osób schizoidalnych porzucenie jest mniejszym złem niż pochłonięcie przez innych. � Stąd w relacji terapeutycznej należy bardzo uważać na utrzymywanie odpowiedniej „odległości” od pacjenta i nie przynaglanie go do zbyt szybkiej bliskości z terapeutą. Ważne jest pamiętanie, że choć osoby schizoidalne są wycofane z relacji z ludźmi to nie są one zimne i nieczułe, a bywa, że są wyjątkowo wrażliwe na inne osoby. � W relacji z pacjentem największym wyzwaniem związanym z przeniesieniem i przeciwprzeniesieniem jest znalezienie drogi do wewnętrznego świata pacjenta bez wywoływania nadmiernego lęku przed intruzją. � Jedną z najbardziej istotnych rzeczy jest nieuleganie przeciwprzeniesieniowej pokusie ponaglania pacjenta do przedwczesnego otwarcia się. �

� Na wczesnych etapach terapii należy unikać interpretacji, nie należy też być nadmiernie sondującym i dociekliwym w taki sposób aby pacjent zaczął się czuć jak „przypadek kliniczny”. Bardzo istotnym elementem interwencji terapeutycznych jest normalizacja(opisana wcześniej). Wynika to z tego, że nawet najlepiej funkcjonujący pacjenci schizoidalni martwią się, że inni odbierają ich jako odbiegających od normy i niezrozumiałych. � Ważne jest aby terapeuta zachowywał się tak aby być prawdziwą osoba dla pacjenta, a nie tylko obiektem przeniesienia. � Pacjenci schizoidalni maja tendencję do tego by traktować relacje terapeutyczną jako substytut życia, a nie coś co ma służyć życiu poza terapią, co empatyczny terapeuta może nieświadomie wspierać.

Psychodynamiczna terapia grupowa � Może ona być bardzo wartościowa dla pacjentów schizoidalnych. Pacjenci odnoszą korzyści już z samych regularnych spotkań z innymi ludźmi. Uczestnictwo pacjenta schizoidalnego w jednej grupie z pacjentami z innymi rozpoznaniami może też stwarzać problemy – np. w postaci częstego milczenia, jednak terapeuta powinien wspierać pacjenta w tym aby został zaakceptowany prze grupę. Trzeba też uważać (szczególnie w przypadku pacjentów z osobowością schizotypową) aby nie byli oni obsadzani w rolach kozłów ofiarnych. � Optymalnym rozwiązaniem dla wielu pacjentów z osobowością schizoidalną jest łączenie psychoterapii indywidualnej z grupową.

Arteterapia i psychodrama w leczeniu osób z osobowością schizoidalną � Osoby schizoidalne często cechują się daleko posunietą oryginalnością i kreatywnością. W związku z tym bardzo wskazane jest włączanie do terapii takich form, które wykorzystują te ich mocne strony Stosowanie arteterapii może być bardzo efektywne. � Również psychodrama i pokrewne formy takie jak terapeutyczny teatr, czy teatr playback są bardzo wskazane. Ogrywanie różnorodnych ról dostarcza takim pacjentom, jakże im potrzebnych okazji do treningu społecznego i poszerzania swoich umiejętności i kompetencji społecznych.

Terapia poznawcza pacjentów z osobowością schizoidalną � Wg współczesnych przedstawicieli tego kierunku w terapii u osób z osobowością schizoidalną często występują wzorce związane z wczesnym doświadczeniem przemocy, odrzucenia i prześladowań. Prowadzi to do wytworzenia przekonań negatywnych na temat innych, np. że są oni niegodni zaufania, niebezpieczni i głębokich przekonań na temat swojej odrębności i odmienności. Towarzyszy temu często ogólny negatywny obraz siebie. Następuje też rozwój zasad i założeń mających zapewnić bezpieczeństwo, lecz w rzeczywistości przyczyniają się one do życia w samotności i bez bliskich związków.

� Wspomniane wcześnie negatywne wczesne doświadczenia prowadzą do następujących, przykładowych kluczowych przekonań - jestem odmienny, jestem samotnikiem i dziwakiem, nigdzie nie pasuje, jestem nikim, nudny, bezwartościowy, jestem nienormalny. � -ludzie są okrutni i nieprzyjaźni, nie lubią mnie, chcą mnie wykorzystać, drwią ze słabości � - świat jest nieprzyjazny.

� Przekonania warunkowe to np. � Jeśli spróbuje się z kimś zaprzyjaźnić to zauważy, że jestem inny i ośmieszy mnie. � - Jeśli zacznę z kimś rozmawiać to zobaczy że jestem nudny, odrzuci mnie i wykpi � - jeśli spróbuję się do kogoś odezwać, to nie będzie o czym rozmawiać i rozmowa nie będzie miała sensu � - należy się odzywać tylko wtedy gdy ma się coś ciekawego do powiedzenia � - jeśli inni zobaczą mój lęk to stwierdzą, że jestem słaby i zaczną mi dokuczać � - jeśli kogoś zdenerwuje to mnie skrzywdzi

Strategie i metody leczenia � Przekonania pacjenta na temat swój i innych nieuchronnie musza prowadzić do dużej ambiwalencji w relacji terapeutycznej, stąd pierwszoplanowe jest pozyskanie pacjenta do współpracy. Terapeuta powinien omówić z pacjentem wady i zalety podjęcia terapii oraz decyzji odwrotnej. Gdy omówienie to prowadzi do wniosków o przewadze decyzji o podjęciu staje się możliwe żeby pacjent sam podjął decyzję o terapii. Następnie negocjuje się z pacjentem listę problemów i celów terapii. Ważne jest aby terapeuta realizował wynegocjowane ce le a nie jakieś własne o nich wyobrażenia.

� Jeśli pacjent np. chce pracować nad zmniejszeniem swojego lęku, terapeuta analizuje razem z nim jego naturę, kluczowe i warunkowe przekonania leżące u podłoża lęku. Pracują nad ich zmianą. Analizuje się też zachowania zabezpieczające pacjenta, które podtrzymują dysunkcjonalne przekonania. Zachęca się pacjenta do różnorodnych eksperymentów behawioralnych, których celem sa nowe, korektywne doświadczenia społeczne. Następnie dokonuje się ponownej oceny przekonań kluczowych. Wiele z tych działań ma sporo wspólne z opisanymi przy okazji terapii psychodynamicznych procedurami normalizacji.

� Istotną rolę w koncepcjach poznawczo behawioralnych w psychoterapii pacjentów schizoidalnych odgrywa uczenie się poprzez nabywanie nowych umiejętności i doświadczeń interpersonalnych. Może to przybierać formę różnego rodzaju treningów umiejętności społecznych (np. komunikacji, asertywności) tak charakterystycznych również dla terapii pacjentów ze schizofrenią.

Psychoterapia osób z osobowością narcystyczną � Relacja z terapeutą ze strony pacjenta narcystycznego ma bardzo specyficzne cechy. � Przede wszystkim typowy jest brak zainteresowania badaniem przeniesienia. � Wynika to z tego, że ich reakcje przeniesieniowe polegające najczęściej na idealizacji i dewaluacji są dalece ego-syntoniczne. Początkujący terapeuci dużo częściej odczują dewaluację a bardziej doświadczeni idealizację. � Podstawowym przeciwprzeniesieniowym kryterium diagnozy narcyzmu jest poczucie bycia ignorowanym, czy wręcz poczucie unicestwienia jako realna osoba. � Istotą przeniesienia pacjentów narcystycznych jest to, że zamiast odczuwać terapeutę jako matkę lub ojca dokonują projekcji wielkościowej lub zdewaluowanej części Ja.

� Terapia osoby ze strukturą narcystyczną trwa na ogół długo i podstawową „kwalifikacją” terapeuty powinna być „cierpliwość” oraz postawa akceptacji wobec ludzkich słabości. � Terapeuta powinien dość często modelować u pacjenta umiejętność przyznawania się do błędów przy jednoczesnym utrzymaniu poczucia własnej wartości. � Pracując z pacjentem narcystycznym należy pamiętać o jego ukrytym stanie Ja (przede wszystkim wstyd) i dużej podatności na zranienie.

� Reagując na przeniesienie związane z obiektem Ja tak charakterystyczne dla pacjentów narcystycznych terapeuta powinien mieć świadomość, że choć w przeciwprzeniesieniu czuje się kimś zupełnie bez znaczenia dla pacjenta, to tak naprawdę pacjenci Ci potrzebują go często bardziej niż inne osoby. � „ W pracy z osobami narcystycznymi terapeuta musi po prostu przyjmować bez komentarza wiele rzeczy, do których mógłby się jakoś odnieść w terapii z innymi typami osobowości” (Nancy Mc. Williams)

Dwa typy pacjentów z rozpoznaniem osobowości narcystycznej (Gabbard 1989) Typ niebaczny Typ nadwrażliwy Nieświadomy reakcji innych ludzi na siebie Bardzo wyczulony na reakcje innych ludzi Arogancki i agresywny Zahamowany, nieśmiały, trzyma się na uboczu Kieruję uwagę częściej na innych niż na siebie Unika bycia w centrum zainteresowania Słucha innych uważnie aby wychwycić najmniejsze sygnały ujmy lub krytyki Łatwo go urazić; ma skłonność do uczucia wstydu i upokorzenia Pochłonięty sobą Musi być w centrum uwagi Wysyła komunikaty, ale żadnych nie odbiera Sprawia wrażenie jakby nikt nie mógł go urazić

Dynamiczne koncepcje osobowości narcystycznej – Kohut versus Kernberg(wg. Gabbarda) Kohut Opiera teorię na pracy z nieźle funkcjonującymi pacjentami narcystycznymi, których samoocena jest podatna na urazy (pacjenci leczeni ambulatoryjnie) Odróżnia osobowość narcystyczną od stanów z pogranicza Nie opisuje świata wewnętrznego osobowości narcystycznej, ponieważ kładzie nacisk na uwewnętrznianie brakujących funkcji Kernberg Opiera teorię na pracy ze zróżnicowaną grupą pacjentów zarówno hospitalizowanych, jak i leczonych ambulatoryjnie z których większość to osoby prymitywne, agresywne i aroganckie, z postawą wielkościową współistniejącą z nieśmiałością Definiuje osobowość narcystyczną jako uderzająco podobną podkategorię osobowości z pogranicza Opisuje prymitywne formy obrony i relacje z obiektem typowe dla osobowości z pogranicza

Kohut Definiuje archaiczne „normalne” self jako strukturę zatrzymaną w rozwoju Kernberg Definiuje self jako strukturę silnie patologiczną, stanowiącą połączenie idealnego self, idealnego obiektu i rzeczywistego self Skupia uwagę przede wszystkim na aspektach Podkreśla zawiść i agresję libidinalnych/idealizujacych; konceptualizuje agresję jako wtórną względem urazu narcystycznego Przyjmuje idealizację bez zastrzeżeń, jako normalną fazę w procesie rozwoju, której zadaniem jest uzupełnienie brakujących struktur psychicznych Uważa idealizację za formę obrony przed wściekłością, zawiścią, pogardą i dewaluacją.

Techniki psychoterapeutyczne: Kohut versus Kernberg Kohut Kernberg Uważa, ze przeniesienie lustrzane i Uważa odzwierciedlenie i przeniesienie idealizujące to dwa idealizację za aspekty różne bieguny self przeniesienia związane z projekcją i ponowną introjekcją wielkościowego self pacjenta Przyjmuje idealizację pacjenta za normalną potrzebę w procesie rozwoju Interpretuje idealizacje w kategoriach strategii obronnej Okazuje zrozumienie dla uczuć pacjenta jako uzasadnionej reakcji na niedociągnięcia rodziców i innych ludzi Pomaga pacjentowi w przyjrzeniu się temu jak on sam przyczynia się do problemów w związkach

Kohut Przyjmuje komentarze pacjenta bez zastrzeżeń; uważa, ze mechanizmy oporu są przykładem zdrowej aktywności psychicznej, która chroni self Zwraca uwagę na pozytywne aspekty doświadczeń pacjenta Zwraca uwagę na postępy pacjenta W procesie terapii pomaga pacjentowi w nabyciu zdolności rozpoznawania i wyszukiwania stosownych self obiektów Kernberg Konfrontuje pacjenta z przejawami oporu i interpretuje je w kategoriach manewrów obronnych Analizuje pozytywne i negatywne aspekty doświadczeń pacjenta (jeśli skupimy się wyłącznie na aspektach pozytywnych to w pacjencie może narastać lęk przed wewnętrznym doznaniem zawiści i wściekłości Koncentruje się na zawiści i na tym, w jaki sposób zawiść przeszkadza pacjentowi w zauważaniu bądź przyjmowaniu pomocy Pomaga pacjentowi w wypracowaniu poczucia winy i troski oraz zintegrowaniu idealizacji i ufności z wściekłościa i pogardą

Psychoterapia pacjenta z osobowością narcystyczną – podejście poznawcze � Podstawowym schematem siebie jest tutaj przekonanie, że trzeba być wyjątkowym i lepszym, żeby nie okazać się gorszym. � Schemat ten jest przekazywany przez rodziców, którzy sami nadmiernie kompensują swoje poczucie niższości. Dziecko nie uczy się akceptować chwilowego, normalnego poczucia, ze jest w czymś gorsze, a próby utrzymania za wszelka cenę pozytywnej samooceny, zmieniają się w strategie wyolbrzymiania własnej wartości. � Osoba narcystyczna uważa, że inni ludzie są tak potężni, że uznanie z ich strony staje się warunkiem poczucia własnej wartości. Jednocześnie kompensacyjnie osoba taka nadmiernie zwraca uwagę na wady i błędy innych a jedynym „dobrym towarzystwem” stają się ludzie postrzegani jako wyjątkowi.

Narcystyczne przekonania kluczowe � Przekonanie kluczowe dla osoby narcystycznej to przekonanie o własnej niższości i nieważności. Uruchamiają się one w reakcji pacjenta na zagrożenie samooceny. � Kompensacyjnym przekonaniem jest z kolei przekonania o własnej wyższości, wyjątkowości. � W przebiegu terapii pacjent narcystyczny szuka uznania swoich wyjątkowych zalet, a przejawia silny opór przed analizą poczucia niższości.

Przekonania (założenia) warunkowe � 1. Argumenty na rzecz wyższości – np. ”muszę odnieść sukces aby udowodnić, że jestem lepszy” wynika oczywiście z tego inne przekonanie, że „jeśli nie odnoszę sukcesów, to jestem bezwartościowy”. � 2. Związki z innymi jako narzędzia. – inni ludzie mają służyć do zdobywania wyróżnień. � Ogromna ilość energii jest poświęcana na porównywanie się z innymi. Jeżeli dana osoba jest przydatna to może być idealizowana i pacjent będzie dążył do kontaktu z nią. Jeżeli pacjent przez taką osobę nie jest traktowany w sposób wyjątkowy to przeżywa lęk.

� 3. Władza i przywileje – „władza i przywileje to dowód czyjejś wyższości”, „jeśli będę miał władzę to mogę być w stu procentach pewny siebie i nie mieć żadnych wątpliwości”. Mając władzę osoby narcystyczne często dowolnie ustalają granice swoich zachowań wobec innych. Natomiast utrata władzy jest sytuacją kryzysową i często prowadzi do depresji. Inne typowe przekonanie to „lepsi ludzie maja lepsze opinie”. � 4. Zachowanie wizerunku – „wizerunek jest najważniejszy”, oczywiście wszystko to co zagraża temu wizerunkowi jest przyczyna ogromnego stresu, niepokoju czy złości.

5. Przekonanie o zasługach – „jestem niezastąpiony”, „beze mnie wszystko się zawali”, robię im przysługę” – często są to racjonalizacje działań mających na celu własne gratyfikacje i korzyści. � 6. Przekonania o emocjach – takie uczucia jak smutek, niepewność czy poczucie winy to dowód słabości. Pacjenci n. zbyt negatywnie oceniają konsekwencje nieprzyjemnych emocji, stąd niska tolerancja na frustrację i oczekiwanie natychmiastowego spełniania wszelkich życzeń. Gdy to się nie dzieje pacjent doświadcza „obelgi narcystycznej”. Założenia warunkowe to „jeśli czegoś chcę to muszę to dostać”, „Zawsze powinienem czuć się szczęśliwy i swobodny”, „jeżeli nie jestem szczęśliwy to nikt nie może być”, „muszę być wyjątkowy, żeby być szczęśliwy”. �

Aktywne strategie kompensacyjne � 1. Strategie wzmacniania siebie – „tylko spójrzcie jaki jestem ważny i potężny” � 2. Strategie zwiększania własnej wartości – gromadzenie symbolicznych oznak statusu, perfekcji i władzy, zdobywanie osiągnięć i uznania. Bywa, że może to się dziać w sposób nadmiernie ryzykowny. � 3. Strategie samoobrony – pacjent odpycha wszystko to co może zagrozić zniekształconemu wizerunkowi siebie, jest to często szczególnie dla niego zgubne. Na niewielką nawet krytykę reaguje gniewnie lub zamknięciem w sobie.

Strategie i metody leczenia Pacjenci narcystyczni mają często bardzo ambiwalentny stosunek do terapii i niechętnie podejmują pracę nad sobą ponieważ grozi to uruchomieniem kluczowego przekonania o swojej niższości. Mają poczucie, że coś powinno się zmienić ale przecież nie oni. � Najważniejszy element planu terapeuty polega na konsekwentnej pracy z konceptualizacją narcystycznych przekonań i strategii pacjenta. Terapeuta musi też kontrolować własne oczekiwania co do reakcji pacjenta. Stając naprzeciwko trudności w terapii terapeuta może się zniechęcić gdy oczekuje np. daleko idącej współpracy ze strony pacjenta. Ponieważ terapia jest dla niego zagrożeniem trzeba ją przedstawiać jako okazje do wzbogacenia siebie. W procesie terapii należy chwalić i wspierać silne strony pacjenta. Zastosowanie wzmocnień należy jednak tak przemyśleć aby wspierały pozytywne zachowania. Praca terapeuty z samym sobą powinna obejmować zapis własnych, dysfunkcjonalnych z punktu widzenia przebiegu terapii myśli. �

Cele interwencji terapeutycznych � Najważniejsze to: � 1. Poprawa umiejętności samodoskonalenia i realizacji celów oraz przeanalizowanie znaczenia sukcesu � 2. Wzrost świadomości granic oraz innych punktów widzenia � 3. Analizowanie emocji i przekonań o własnej wartości oraz wypracowanie konstruktywnych alternatyw � W terapii stosuje się dialog kierowany, różnego rodzaju wykresy, eksperymenty behawioralne ale też ogrywanie ról, a zwłaszcza ich zamianę (zwiększa to umiejętność empatii, rozumienia granic i innych punktów widzenia).

Metody interwencji � 1. Lista problemów, plan sesji i motywacja – � Jak najszybciej należy ustalić listę konkretnych problemów uwzględniając w niej jako problem stosunek pacjenta do terapii. Pacjent powinien wiedzieć, że będzie oceniać poczynione postępy i przydatność terapii wspólnie z terapeutą. Należy sporządzić listę przekonań. � 2. Osiąganie celów i znaczenie sukcesu –Osiąganie celów jest dla pacjenta narcystycznego niezwykle istotnym elementem jego poczucia wartości. Jednak ze względu na zaburzony sposób funkcjonowania pacjent jest tu narażony na wiele frustracji. Terapeuta pomaga pacjentowi w ustalaniu priorytetów i w następnej kolejności pomaga ustalać kroki prowadzące do realnego osiągnięcia realistycznych celów. Pomocne są tu wykresy kołowe upragnionych życiowych osiągnięć.

Granice w relacjach interpersonalnych i punkt widzenia innych osób – rozwijanie umiejętności � 3. interpersonalnych będzie często głównym zadaniem w terapii pacjentów narcystycznych (choć pacjent może takie twierdzenie uznać za „obelgę narcystyczną”). Najczęściej nie chodzi tu o podstawowe umiejętności potrzebne do nawiązywania kontaktów, ale raczej o rozwijanie empatii, rozumienia emocji innych osób, umiejętności pozostawania w bliskiej relacji. Korzysta się tu często ze strategii wyobrażeniowego odwrócenia ról.

Nieprzystosowawcze przekonania o sobie i emocjach – poddanie się wpływom otoczenia jest � 4. często postrzegane jako słabość, należy zająć się przekonaniami typu: ”jeśli podejmę jakąś decyzje to muszę się jej za wszelką cenę trzymać”, „jeśli zmienię zdanie to inni pomyślą, że jestem słabszy i gorszy, „ludzie wierzący w siebie nigdy się nie cofają ani nie zmieniają stanowiska”. Te przekonania należy w terapii zmienić na alternatywne. Bardzo ważna jest zmiana tak charakterystycznego dla osób narcystycznych przekonania, że zawsze trzeba czuć się swobodnie, radośnie i pewnie. . Trzeba uświadomić pacjentowi, ze oczekiwanie nieprzerwanego ciągu tylko pozytywnych emocji jest autodestrukcyjne. � Bardzo pomocna może być empatia terapeuty dla trudnych uczuć pacjenta.

� 5. Testowanie przekonań nieprzystosowawczych i utrwalanie przekonań funkcjonalnych – zachęca się pacjenta do poddawania nieprzystosowawczych przekonań różnym próbom w rzeczywistośi. Również nowe funkcjonalne przekonania (np. nie muszę być wyjątkowy, żeby czuć się szczęśliwym) powinny być poddane różnego rodzaju próbom, ażeby pacjent sam mógł je potwierdzić i przyjąć za swoje.

Podtrzymywanie postępów pacjenta �Z pacjentem narcystycznym należy dość długo podtrzymywać kontakt aby wspierać go w wysiłkach zmiany. W późniejszym okresie można rozrzedzać kontakty.

Psychoterapia pacjentów z osobowością masochistyczną � Mc. Williams osobowość masochistyczna nazywa też osobowością autodestrukcyjną. Dawniej (Freud, Reich) nazywano ten typ zaburzeń masochizmem moralnym. U osób na niezaburzonych na głębszym poziomie masochizm może być tendencja do umartwiania się. Helen Deutsch uważała, że macierzyństwo ze swojej natury jest masochistyczne. W bardziej zaburzonej wersji masochizm wyraża się w daleko posuniętej autodestrukcji (okaleczenia, uleganie wypadkom itp. ). Dziecięcym pierwowzorem m. jest uczenie się, że poprzez wpadanie w tarapaty można na siebie zwrócić uwagę. � Osoba masochistyczna osiąga moralny triumf poprzez zadawanie sobie cierpienia.

� Do mechanizmów obronnych charakterystycznych dla osobowości masochistycznej (oprócz tych wymienionych we wcześniejszym wykładzie) należałoby dodać obronny acting out często połączony z ryzykiem doznania obrażeń.

Masochizm a depresja � Reprezentacja Ja osoby masochistycznej jest podobna do osoby depresyjnej – bezwartościowe, winne, godne odrzucenia, zasługujące na karę. Różnica polega na tym , że o ile osoby masochistyczne radzą sobie z poczuciem bycia złym poprzez projekcję na zewnątrz, o tyle osoby depresyjne raczej uciekają w samotność. � Dynamika masochistyczna i depresyjna u wielu ludzi współistnieje, bardzo ważna jest jednak diagnoza, która z nich przeważa. � Wynikają bowiem z tego bardzo różne strategie terapeutyczne.

� Osoba depresyjna powinna odczuć, że terapeuta nie będzie oceniał, odrzucał ani nie odejdzie, za to będzie w przeciwieństwie do zinternalizowanego obiektu podtrzymującego depresję obecny, zwłaszcza wtedy gdy pacjent będzie cierpiał. � Natomiast osoba masochistyczna powinna doświadczyć, że to nie bezradne zagłębianie się w cierpieniu, ale działanie i pewność siebie spotka się ze strony innych z akceptacją, a terapeuta poprzez swoje zainteresowanie powinien wzmacniać tendencji do „wywoływania nieszczęść” przez pacjenta. � Leczenie osoby depresyjnej tak jak masochistycznej może pogłębić depresję, natomiast odwrotna sytuacja wzmacniać tendencje autodestrukcyjne u masochisty.

Przeniesienie i przeciwprzeniesienie w terapii pacjentów masochistycznych � Pacjenci masochistyczni odgrywają z terapeutą spektakl, w którym dziecko potrzebuje opieki, ale otrzymuje ją tylko wtedy, gdy cierpi. Pacjent przekonuje terapeutę, że potrzebuje ratunku i na niego zasługuje. Ze strony pacjenta towarzyszy temu obawa, ze terapeuta okaże się nieczuły, napastliwy, odrzucający. � Powszechną odpowiedzią na dynamikę pacjenta są dwa typy reakcji przeciwprzeniesieniowej. Często z początku przesadna wspaniałomyślność i próba (masochistyczna) przekonania pacjenta jak wiele terapeuta może dla niego zrobić (poświęcić).

� Następnie gdy te wysiłki terapeuty przynoszą odwrotny efekt narasta zniecierpliwienie, złość, które są u terapeuty ego dystoniczne. � Ponieważ terapeuci sami często mają dynamikę depresyjna to próbują wobec pacjenta masochistycznego robić to co im by pomogło, a to oczywiście prowokuje pacjenta do regresji. � Pacjent masochistyczny często wysyła do terapeuty komunikat „spróbuj mi pomóc a na pewno mi się pogorszy”.

Pierwszą zasadą, której powinien trzymać się terapeuta osoby masochistycznej to, żeby samemu nie modelować masochizmu. Nie powinien np. nigdy rezygnować z odpowiedniej zapłaty za swoje usługi. � Bardzo ważne jest zaistnienie prawdziwej i zdrowej relacji z terapeutą. Wymaga to aby terapeuta był wzorcem pewności siebie dla pacjenta oraz zachowań asertywnych. � Należy unikać infantylizowania pacjentów. Bardzo ważna jest praca ze złością, aby pacjent mógł ją przeżywać i wyrażać (również w relacji z terapeutą), a nie pławić się w moralizatorstwie i cierpieniu. � Bardzo ważne jest aby terapeuta nie wpadał w poczucie winy i zwątpienie często wywoływane przez takich pacjentów szczególnie w okresach separacji (terapeuta np. powinien okazywać swoją radość z tego, że jedzie na urlop) �

�Z punktu widzenia poznawczego terapeuta powinien pracować z dysfunkcjonalnymi przekonaniami pacjenta masochistycznego takimi jak – „Jeśli będę dostatecznie cierpiał to otrzymam miłość”, Najlepszym sposobem pokonania moich wrogów jest pokazanie im jak mnie krzywdzą’, „coś dobrego zdarzyło mi się tylko dlatego, ze się ukarałem, „cierpienie uszlachetnia”. itp. .

Psychoterapia pacjentów z osobowością obsesyjno-kompulsywną �O obsesyjno-kompulsywnej osobowości możemy mówić gdy psychikę danej osoby napędza myślenie i działanie, które przyćmiewają odczuwanie, doświadczanie, zabawę, marzenia, intuicję czyli wszystko to co nie jest instrumentalnie napędzane przez rozum. � Gdy mamy do czynienia bardziej z myśleniem osobowość jest bardziej obsesyjna, gdy z działaniem bardziej kompulsywna.

� Osoby kompulsywne i obsesyjne mają ten sam problem z poczuciem winy i autonomią, jak również z podejmowaniem decyzji, ale rozwiązują go krańcowo odmiennie. � Osoby obsesyjne bez końca rozważają alternatywy nie potrafią podjąć działania, natomiast osoby kompulsywne przechodzą od razu do działania nie rozważając alternatyw. � Trudności z podejmowaniem decyzji u obu typów osobowości wynikają z nadmiarowego poczucia winy i wstydu, pacjenci ci nie sa w stanie przyjąć jeszcze dodatkowych dawek tych uczuć.

� Podstawowy konflikt u osób obsesyjno kompulsywnych to wściekłość na bycie kontrolowanym versus strach przed karą. � Słowa służą często u tych pacjentów nie do wyrażania emocji ale do ich ukrywania. Typowe jest, że pacjent pytany o to co czuje mówi o tym co myśli. Jedynym uczuciem nie podlegającym regule ukrywania uczuć jest dość często wściekłość (ale wtedy gdy jest dla pacjenta „moralnie uzasadniona). Również wstyd bywa świadomy i jeśli potraktować go w terapii taktownie to może być ujawniany.

Przeniesienie i przeciwprzeniesienie � Osoby obsesyjne i kompulsywne są na ogół tzw. dobrymi pacjentami (poza tymi najgłębiej zaburzonymi). � Typowe dla tych osób jest doświadczanie terapeuty jako oddanego, ale wymagającego i oceniającego rodzica. Z jednej strony są one posłuszne, ale można odczuć nuty irytacji i niezadowolenia w ich zachowaniu w relacji z terapeutą. Zaprzeczają często dość gwałtownie próbom interpretacji dotyczących złości. � Typowe uczucia przeciwprzeniesieniowe u terapeuty to rozdrażnienie i zniecierpliwienie, często też znudzenie z powodu ciągłych intelektualizacji.

� Najważniejszą cechą zachowania terapeuty w relacji z tymi pacjentami powinna być życzliwość i łagodne reakcje na ich irytujące cechy. Trzeba mieć świadomość podatności na wstyd u tych pacjentów i stopniowo interpretować tę podatność. Nie należy pacjentem kierować, unikać należy funkcjonowania w roli surowego, kontrolującego rodzica, a należy być ciepłym w kontakcie. � Wyjątkiem od reguły nie udzielania wskazówek i rad powinny być jedynie sytuacje gdy kompulsje pacjenta są niebezpieczne. (dotyczy to też często uzależnień)

� Ważną wskazówką w terapii osób obsesyjnych jest unikanie intelektualizacji, interpretacje odnoszące się jedynie do aspektu poznawczego są bezwartościowe. Z drugiej strony używanie jak mantry pytania „co czujesz? ” nie jest najlepszym wyjściem. Dlatego w komunikacji z tego rodzaju pacjentami wskazane jest używanie poetyckiego stylu i metafor.

� Inną bardzo ważną kwestią jest gotowośc terapeuty do pomocy pacjentowi w wyrażaniu złości i krytyki, szczególnie w relacji z terapeutą. � Te uczucia powinny stać się u pacjenta egosyntoniczne , nie wystarczy więc tylko uświadomienie sobie ich ale też pacjent powinien przestać się ich wstydzić. � Istotne w terapii jest tez poruszenie kwestii trudności z tolerowaniem bycia zamiast działania.

Efektywność psychoterapii � Wg. Badań Svartberga i in. z 2004 r. , w których porównywano efekty terapii grupowej psychodynamicznej versus poznawczej pacjentów z rozpoznaniem osobowości obsesyjno kompulsywnej: � Bezpośrednio po zakończeniu terapii poprawę w zakresie dyskomfortu wywoływanego przez objawy odnotowano w grupie psychodynamiczej w poznawczej nie nastąpiła poprawa. � Po dwóch latach ustąpienie objawów stwierdzono u 54% osób leczonych psychodynamicznie i u 42% leczonych poznawczo. � Po około 40% z obu grup rozwiązało problemy interpersonalne i związane z funkcjonowaniem osobowości. � Podstawowa patologia osobowości zmieniła się korzystnie u 35 -38% osób ale dopiero w dwa lata po zakończeniu leczenia.

Terapia poznawcza pacjentów z osobowością obsesyjno-kompulsywną � Wg. Badań Rasmussen i Tsuang w grupie 44 osób z zaburzeniami obsesyjno-kompulsyjnymi 55% miało również osobowość obsesyjnokompulsyjną. � Schematy kierujące to: „muszę za wszelką cenę uniknąć błędów”, „w każdej sytuacji istnieje jedyna właściwa droga /odpowiedź /zachowanie”, „błędy są nie do zniesienia”. � Strategie służące do niepopełniania błędów to: „muszę być uważny i dokładny”, „musze zwracać uwagę na szczegóły”, muszę natychmiast zauważać błędy, żebym mógł je poprawić”, „popełnianie błędów zasługuje na krytykę”.

� Charakterystyczne dla tych pacjentów jest myślenie dychotomiczne. Przejawia się ono w przekonaniu: „każde odstępstwo od tego co właściwe, jest automatycznie niewłaściwe”. � Innym ważnym zniekształceniem poznawczy jest myślenie magiczne” „zdołam zapobiec katastrofom / błędom, jeśli będę się nimi martwić.

� Na początku terapii zapoznaje się pacjenta z teorią poznawczą emocji a następnie ustala się cele. Cele powinny być formułowane w sposób możliwie konkretny i możliwy do zoperacjonalizowania. Następnie należy ustalić kolejność osiągania celów. Na początku terapii warto uzyskać szybką poprawę, aby wzmocnić motywację pacjenta. � Następnie trzeba rozpoznać automatyczne myśli i schematy związane z problematycznymi obszarami. � Stosuje się Zapis Myśli Dysfunkcjonalnych.

�W odróżnieniu od terapeutów psychodynamicznych terapeuci poznawczy przywiązują większą wagę do bezpośrednio formułowanych skarg pacjenta. Prac koncentruje się wokół tych specyficznych skarg.

�W terapii stosuje się wyraźną strukturę, pacjent wykonuje zadanie domowe, sporządza notatki itp. Oczywiście pacjentom z tą strukturą osobowości bardzo to odpowiada, ale trzeba być uważnym, żeby ten sposób pracy nie zamieniał się we wzmacnianie obsesji i kompulsji. � Dla równowagi w terapii stosuje się techniki relaksacyjne i medytacje. Na te sposoby pracy pacjent często reaguje oporem. Wtedy używa się listy wad i zalet określonego sposobu zachowania i pacjent np. dochodzi do wniosku, że jak wypocznie to będzie wydajniejszy. � Zachęca się wtedy pacjenta do sprawdzania tego na drodze eksperymentów behawioralnych.

Podtrzymanie efektów terapii � Są oczywiście wskazane spotkania w dłuższym okresie czasu o celach związanych z utrwaleniem efektów, przeciwdziałaniem nawrotom dawnych schematów. � W tej kwestii należy szczególną uwagę zwrócić u tych pacjentów na czynnik wstydu, który może spowodować, że pacjent nie bezie uczestniczył w terapii podtrzymującej efekty.

Psychoterapia pacjentów z osobowością histeryczną � Istniej pewne zamieszanie co do użycia określeń histeryczna i histrioniczna. Bywa, że używane są one zamiennie, wydaje się jednak właściwsze aby określenie histrioniczna zarezerwować dla głębszych form zaburzeń (na poziomie borderline).

Różnice między osobowością histeryczną a histrioniczną Osobowość histeryczna Osobowość histrioniczna Ograniczona, powściągliwa emocjonalność Egzaltowana, uogólniona emocjonalność Ekshibicjonizm o charakterze seksualnym i potrzeba miłości Zachłanny ekshibicjonizm o roszczeniowym, oralnym charakterze, który jest bardziej chłodny i mniej ujmujący Dobra kontrola impulsów Uogólniona impulsywność Subtelna, pociągająca kokieteria Zachowania uwodzicielskie gruboskórne, odpychające i niestosowne Ambicja i skłonność do rywalizacji Bezcelowość i bezradność

Osobowość histeryczna Osobowość histrioniczna Dojrzałe, trójkątne relacje z obiektem Prymitywne, diadyczne relacje z obiektem, nacechowane kurczowym uczepieniem się obiektu, masochizmem i paranoją Zdolność do tolerowania rozłąki z obiektem miłości Przytłaczający lęk separacyjny po opuszczeniu przez obiekt miłości Surowe superego i obsesyjne mechanizmy obronne Pobłażliwe superego, przewaga prymitywnych mechanizmów obronnych , takich jak rozszczepienie i idealizacja Seksualne pragnienia związane z przeniesieniem rodzą się powoli, a pacjent uznaje, że są nierealistyczne Intensywne pragnienia seksualne związane z przeniesieniem narastają gwałtownie a pacjent uznaje, że są realistyczne

� Dominujące w histerii poczucie Ja to małe, przestraszone, ułomne dziecko zdominowane prze silnych innych. Manipulacje występujące u części osób histerycznych mają u podłoża właśnie ten stan. � Samoocena jest często uzależniona od utwierdzania się, ze mają równy status i są równie silne jak osoby płci przeciwnej. � Stąd bierze się ważność uwzględniania w terapii perspektywy feministycznej, a szczególnie tego jej elementu, który jest związany z równymi standardami dla obu płci.

� Najważniejsze w terapii jest nie infantylizowanie pacjenta (do czego tak może zachęcać jego autoprezentacja) i traktowanie go jak rozumnego dorosłego. � Przeniesienie i przeciwprzeniesienie będzie tutaj bardzo zależne od płci pacjenta i terapeuty. � Pacjentka wobec terapeuty mężczyzny może być onieśmielona, podekscytowana czy uwodzicielska. Wobec terapeutki będzie z kolei okazywać oznaki subtelnej wrogości czy rywalizacji. � Intensywność reakcji przeniesieniowych może być czasami na tyle intensywna i trudna dla pacjenta, ze trzeba uważać na niebezpieczeństwo przerwania terapii w pierwszych miesiącach.

� Przeciwprzeniesienie może przyjąć formę obronnego dystansowania się i infantylizacji. � Najczęściej może to mieć miejsce w relacji pacjentka histeryczna – terapeuta narcystyczny. Należy więc unikać pokusy by traktować histeryczną kobietę jak małą dziewczynkę. Postawa rodzicielskiej troski może być równie obraźliwa jak pogarda wobec skłonności pacjenta do manipulowania. � Ze strony kobiety terapeutki wobec pacjentki reakcją przeciwprzeniesieniową może być podejmowanie rywalizacji, czy nadmierna opiekuńczość, a niedocenianie korektywnej dla pacjentki bezpiecznej relacji z inną kobietą.

�W sposób oczywisty niedopuszczalna reakcją przeciwprzeniesieniową jest wejście w relację seksualną z uwodzącą pacjentką. Ma to zawsze katastrofalne skutki dla pacjentki, gdyż ich podstawową potrzebą terapeutyczną jest przeżycie edypalnych konfliktów i nie zostanie wykorzystaną przez obiekt tych konfliktów. W ewidentny sposób wykorzystanie seksualne przez terapeutę jest sytuacją typu kazirodczego.

� Psychodynamiczna terapia osób histerycznych przebiega na ogół bez większych problemów w formie klasycznej terapii wglądowej z zachowaniem wszystkich jej reguł i polega przede wszystkim na przepracowaniu przeniesienia. � Tak więc właściwie jedynym zasadniczym błędem, za to niezwykle trudnym do naprawienia jest niewłaściwe potraktowanie przeniesienia lub nieustanowienie przymierza terapeutycznego.

Praca z przeniesieniem o charakterze erotycznym � Określenia tego używa się wymiennie z terminem miłości przeniesieniowej. Jest to mieszanina czułości, uczuć erotycznych i pragnień seksualnych, które pacjent lub pacjentka odczuwa do swojego analityka (terapeuty). W tym sensie stanowi część pozytywnego przeniesienia. � U osób histerycznych tego rodzaju uczucia sa najczęściej egodystoniczne towarzyszy więc im często wstyd. (odmiennie może być u osób histrionicznych). � W skrajnych przypadkach mamy do czynienia z uzależnieniem od przeniesienia – terapeuta jest obiektem z którym pacjent nie chce się rozstawać.

� Person nazywa przeniesienie erotyczne i erotyzowane jako „pole złotonośne i pole minowe w jednym”. Wg badań na minę wchodzi ok. 10% terapeutów płci męskiej, którzy przynajmniej raz zaangażowali się w kontakty seksualne z pacjentem. � Złotonośność tego przeniesienia wynika z kolei z tego, że stanowi ono powtórzenie dawnych relacji w teraźniejszości, a to przecież jest „solą” pracy nad przeniesieniem.

Metody postępowania z przeniesieniem erotycznym � 1. Analizowanie uczuć wynikających z przeniesienia � 2. Przyjmowanie przeniesienia jako istotnego materiału, który w procesie terapii należy zrozumieć, a nie eksploatować � 3. Analizowanie różnych sensów związanych z przeniesieniem w kontekście oporu przed coraz głębiej sięgającym procesem terapeutycznym � 4. Interpretowanie związków między przeniesieniem a dawnymi i aktualnymi relacjami

Model poznawcz y osobowości histerycznej � � � „Jestem niekompetentna i sama sobie nie poradzę z życiem” � � „Potrzebuję opieki Innych osób” � � Odczuwa lęk przed odrzuceniem Powracające kryzysy w związkach Stara się zdobywać aprobatę i unikać odrzucenia Przesadnie reaguje na oznaki odrzucenia Nie próbuje rozwiązać problemu � � � � � „Muszę sprawić aby ludzie mnie zauważyli i polubili Skupia się wyłącznie na reakcjach innych ludzi, nie zwraca uwagi na własne myśli i odczucia Miewa dramatyczne zachowania, mające na celu skupienie na sobie uwagi Nie jest samowystarczalna Źle radzi sobie z własnymi uczuciami Nie ma wyraźnego poczucia tożsamości

Styl myślenie charakterystyczny dla tych pacjentów prowadzi do zniekształceń poznawczych idących w kierunku dychotomii (myślenie czarno-białe), kierowanie się emocjami powoduje pomijanie szczegółów (faktów) i logiki, mają tendencje do nadmiernej generalizacji (np. kiedy raz zostali odrzuceni to uważają, że tak będzie zawsze). Miewają też (w przeciwieństwie do osób depresyjnych) tendencje do skrajnie pozytywnych uogólnień. Uważają, że ich emocje dowodzą prawdy (np. czuje się głupi tzn, że jestem taki).

� Uporządkowany charakter terapii poznawczej jest w pewnym sensie nienaturalny dla pacjenta histerycznego. Dlatego początkowo terapeuta musi włożyć sporo wysiłku aby pacjent utrzymał się w strukturach terapii. � Należy u pacjenta wzmacniać poczucie kompetencji i rozwijać umiejętność zwracania uwagi na szczegóły. � Pacjent ma nauczyć się koncentracji na jednej kwestii w danym momencie. � Ważne jest aby cele terapii były konkretne i szczegółowe.

� Bardzo ważna jest praca z ogólnikowym, impresyjnym stylem myślenia pacjenta. Kiedy pacjent uczy się rozpoznawanie myśli automatycznych i dysfunkcjonalnych, trzeba wiele czasu poświęcić na precyzowanie myśli, zdarzeń i uczuć. Trzeba taktownie dążyć do tego aby pacjent nie zajmował całej sesji swoimi przydługimi, niekonkretnymi opowieściami, a skoncentrował się np. na realizacji zadań. Pacjent będzie zapewne uważał pisemne zadania domowe za nudne i monotonne, stąd konieczność powtarzającej się analizy potencjalnych korzyści z takiej formy pracy.

� Do pacjentów histerycznych szczególnie mocno przemawiają dramatyczne prowokacje słowne, podważające trafność mysli automatycznych. Pracuje się np. (szczególnie w grupie) nad eksternalizacją tych głosów � i dokonuje się teatralnych eksperymentów behawioralnych. � Kiedy pacjent nauczy się rozpoznawać czego chce w danej sytuacji (a zazwyczaj pragnie wsparcia i troski), można zastosować strategię rozwiązywania problemów. Planuje się eksperymenty behawioralne aby sprawdzić , które metody osiągania celów są najskuteczniejsze i mniej szkodzą w dalszej perspektywie.

�W czasie terapii bardzo ważne jest podważenie trafności przekonań typu: „jestem niekompetentny i sam nie poradzę sobie w życiu”, czy „rozpad zwiazku to będzie katastrofa”. � Ważną kwestią w podtrzymywaniu efektów terapii, gdy pacjenci rozstaną się ze swoją chorą emocjonalnością, jest pomoc pacjentowi w znalezieniu innych emocjonujących doświadczeń życiowych (np. warsztaty aktorskie, taniec, rywalizacja sportowa i inne)

� Współcześnie w terapii poznawczej przyjmuje się, że aby osiągnąć zmiany w typowo histerycznych cechach osobowości pacjent powinien pozostawać w terapii od roku do trzech lat.

Psychoterapia pacjentów z osobowością psychopatyczna (antyspołeczną) � Psychopatia oznacza niemożność wytworzenia przywiązania do drugiego człowieka i poleganie na bardzo prymitywnych mechanizmach obronnych. � Biologicznym źródłem psychopatii jest podwyższony poziom agresji. Reaktywność układu nerwowego jest niższa, co powoduje ciągłe poszukiwanie wrażeń i małą zdolność do uczenia się z doświadczeń.

Mechanizmy obronne � Podstawowe � 1. � 2. � 3. � 4. mechanizmy obronne to: Omnipotentna kontrola. identyfikacja projekcyjna. Dysocjacje Acting out � Nadrzędna potrzeba to zdobywanie władzy. � Psychopaci nie potrafią przyznać się do najzwyklejszych emocji ponieważ kojarzą je ze słabością i podatnością na zranienie.

Etiologia � Poza czynnikami biologicznymi to mieszanina surowej dyscypliny, zaniedbania i rozpieszczania. Brak spójności i wzorców rodzinie. Matka jest na ogół słaba depresyjna lub masochistyczna a ojciec sadystyczny i wybuchowy. Dziecko nie przeżyło przywiązania psychicznego stąd niezdolność do internalizacji dobrych obiektów czy identyfikacji z opiekunami.

� Inną przyczyną powstawania charakteru antyspołecznego jest przeżycie dzieciństwa, w którym rodzice ulegali demonstracjom władzy dziecka i stale wysyłali sygnały, że życie nie powinno ograniczać przywilejów osoby urodzonej po to, żeby dominować. � Jeśli głównym źródłem psychopatii jest model rodziców i wzmacnianie przez nich zachowań manipulacyjnych, to prognozy są lepsze niż w chaotycznych, pełnych przemocy i braku więzi wydarzeniach z dzieciństwa.

� Potencjalny psychopata jest od początku odbierany jako trudne dziecko, co nie pomaga mu w zbudowaniu poczucia własnej wartości na normalnej drodze poprzez odbieranie dumy i miłości opiekunów. Skoro zewnętrzne obiekty zawodzą jedynym obiektem do kateksji pozostaje własne Ja i jego siła. Reprezentacja Ja ulega polaryzacji pomiędzy pożądanym stanem własnej omnipotencji a wzbudzającym lęk stanem rozpaczliwej słabości.

� Ważnym aspektem doświadczenia własnego Ja u psychopatów jest prymitywna zawiść, pragnienie zniszczenia tego czego się najbardziej pożąda.

Przeniesienie i przeciwprzeniesienie � Podstawowa reakcja przeniesieniowa psychopaty to projekcja jego postawy wewnętrznej. Zakłada on, że terapeuta chce go wykorzystać do własnych celów. � Najczęstszą reakcja przeciwprzeniesieniową na pacjenta próbującego wykorzystać terapeutę jest szok i sprzeciw. Naiwny terapeuta może nawet próbować udowadniać pacjentowi swoje dobre intencje. Kiedy to zawiedzie reakcją ze strony terapeuty jest często wrogość, pogarda i gniew. Te mało empatyczne uczucia powinniśmy w zasadzie przyjąć jako rodzaj współodczuwania z psychopatyczną psychiką.

� Inne reakcje przeciwprzeniesieniowe to strach. Ma on często realne uzasadnienie. Ważne jest aby terapeuta tolerował te nieprzyjemne reakcje ale nie zaprzeczał im.

� Pacjenci aspołeczni mogą skorzystać z psychoterapii, gdy jest ona dostosowana do nich. Konieczne jest jednak dokładne ocenienie czy jest sens leczyć konkretnego pacjenta i nie wyolbrzymiać w tym względzie swoich możliwości. � Terapeutyczny nihilizm wobec tej grupy pacjentów nie ma jednak uzasadnienia i jest szkodliwy społecznie.

� Najważniejszą zasadą w terapii tych pacjentów jest bezkompromisowość. O wiele lepiej jest przesadzić ze sztywnością, uporem czy rygoryzmem niż okazywać empatię, która będzie odebrana jako słabość. � Druga zasad to całkowita szczerość – mówienie wprost, dotrzymywanie obietnic, grożenie tylko wtedy gdy jestem w stanie te groźbę zrealizować. Terapeuta powinien zaakceptować własne tendencje aspołeczne aby móc choć trochę zidentyfikować się z pacjentem. (np. w dysykusji o kosztach terapii powinien nieobronnie powiedzieć, że cena jest tak wysoka z chciwości). Przy czym uczciwość w żadnym stopniu nie oznacza otwierania się przed pacjentem który to zinterpretuje jako słabość.

� Należy unikać moralizowania, aczkolwiek terapeuta w jasny sposób komunikuje pacjentowi, że on sam ma sumienie. � Ważne jest przeanalizowanie z pacjentem realnych zagrożeń dla niego które niesie jego postępowanie. � Bez moralizowania terapeuta prowadzi pacjenta w stronę bardziej odpowiedzialnego zachowania, po prostu będąc stałym, niekarzącym, niedającym się wykorzystywać obiektem. � Terapeuta powinien przyjąć postawę niezależnej siły ocierającej się o obojętność.

Podstawowe zasady w pracy z osobami psychopatycznymi (za Adler, Shapiro, Kernberg, Lion, Meloy i in) � 1. Terapeuta musi być osobą stałą, wytrwałą i absolutnie nieprzekupną. � 2. Terapeuta musi nieustannie konfrontować pacjenta z jego zaprzeczeniem i umniejszaniem powagi zachowań antyspołecznych. � 3. Terapeuta musi pomóc pacjentowi w skojarzeniu działań ze stanami wewnętrznymi � 4. Konfrontacje z zachowaniami, które dzieją się tu i teraz odnoszą skutek lepszy niż interpretacje nieświadomych treści z przeszłości – przede wszystkim należy regularnie podważać słuszność uwag deprecjonujących terapeutę i pogardliwych komentarzy na temat przebiegu leczenia.

� 5. Należy uważnie śledzić procesy przeciwprzeniesieniowe aby uniknąć acting out ze strony terapeuty. � 6. Terapeuta musi unikać nadmiernych oczekiwań co do możliwości poprawy. � 7. Należy skoncentrować się na terapii przypadków wyleczalnych.

Literatura � � � � � 1. David L. Rosenhan i Martin E. P. Seligman „Psychopatologia” tom I i II 2. Nancy Mc. Williams „Diagnoza psychoanalityczna”. 3. Glen O. Gabbard „Psychiatria psychodynamiczna w praktyce klinicznej” 4. „Współczesna psychoanaliza – modele konfliktu i deficytu” pod red. Lidii Cierpiałkowskiej i Jerzego Gościniaka 5. „Czym jest trauma. Podejście psychoanalityczne. ” pod red. Caroline Garland 6. Eda G. Goldstein „Zaburzenia z pogranicza” 7. Marsha M. Linehan „Zaburzenia osobowości z pogranicza – terapia poznawczo behawioralna. ” 8. Aaron Beck, Arthur Freeman, Denis D. Davis „Terapia poznawcza zaburzeń osobowości. ” 9. „Psychoterapia poznawcza w teorii i praktyce” red. Mark A. Reinecke i David A. Clark