PSYCHOTERAPIA BRHAWIORALNO POZNAWCZA wykad Bernadetta Izydorczyk Psychoterapia lku
PSYCHOTERAPIA BRHAWIORALNO POZNAWCZA wykład Bernadetta Izydorczyk
Psychoterapia lęku ukierunkowana na dziecko Programy terapeutyczne główne tezy
Terapia behawioralno-poznawcza „Coping Cat”(zaradny kot) –oprac. w Klinice Zaburzeń Lękowych Dzieci i Młodzieży (CAADC) –Uniwersytet w Temple; przeznaczony dla dzieci w wieku 9 -13 lat; „CAT” dla nastolatków Przeznaczenie : lęki separacyjne, uogólnione, fobie społeczne (często współwystępują razem) Przeciwskazania: psychoza, IQ poniżej 80, można stosować w innych zaburzeniach (m. in. dystymia, Zespół Aspergera), ale podstawą musi być uogólnione zaburzenie lękowe Diagnoza lęku istotna (rozmowy osobno z dzieckiem i rodzicami) Podczas terapii skupiamy się na diagnozie zaburzeń lękowych!
„Coping Cat” – dla dzieci (założenia teoretyczne główne) Znaczenie zachowania, poznania, emocji oraz czynników społecznych w procesie leczenia (integracyjne rozumienie relacji między nimi w szerszym kontekście społecznym i interpersonalnym : w projektowaniu terapii i analizie jej wyników znaczenie ma rodzina, szkoła Strategie terapeutyczne ukierunkowane na zmianę poprzez: - wykorzystanie odtwórczych procedur (odgrywanie scen), ustrukturyzowanych sesji - poznawcze i emocjonalne interwencje w kierunku wywołania zmiany w sposobie myślenia, odczuwania i zachowania Nacisk na procesy uczenia się oraz wpływa współzależności i modeli w środowisku dziecka Nacisk na indywidualny styl przetwarzania informacji i doświadczania emocji w rozwoju i redukcji psychologicznych trudności
Wieloskładnikowa konceptualizacja lęku (cechy poznawcze, behawioralne , fizjologiczne) Afekt lękowy – pobudzenie fizjologiczne (np. napięcie mięśniowe, objawy somatyczne) – uczenie dzieci rozpoznawania reakcji fizjologicznych , relaksacji i oddychania przeponowego –w odpowiedzi na fizjologiczne sygnały Wnioski z badań: dzieci lękliwe - poznawcza skłonność do zagrożenia (zniekształcenia poznawcze : przecenianie prawdopodobieństwa negatywnych zdarzeń oraz ich wpływu. Program terapeutyczny ukierunkowany jest na rozważanie alternatywnych interpretacji sytuacji oraz rozwinięcie (nauczenie się myślenia o tym, jak sobie poradzić, zamiast myślenia lękowego)
Stawianie czoła a nie unikanie sytuacji stresowych Uczenie dziecka ekspozycji na sytuacje lękowe, rozwiązywania problemów (reakcji alternatywnych) Cel terapii to” zbudowanie nowego (nie lękowego) szablonu poznawczego – zapobieganie lękom w przyszłości – modelowanie zachowań (terapeuta pokazuje pożądane zachowanie w sytuacji lękowej tak, że dziecko może je naśladować)- modeluje on cały proces uczenia się a nie tylko końcowy efekt opanowania sytuacji; może posługiwać się osobistymi przykładami sytuacji stresowych, podobnymi do tych, które zgłasza dziecko, opisując strategie, które okazały się konstruktywne Terapeuta modeluje radzenie sobie z lękiem a nie całkowite panowanie nad nim. Kończenie zadania nie wymaga perfekcji
Program Ćwiczenia w czasie trwania indywidualnych sesji (razem z terapeutą lub bez niego) bez rodziców - budowa zaufania w relacji wpływa na większą gotowość dziecka (bez odmawiania) do pracy opartej na ekspozycji np. sytuacji wywołujących lęk (w ćwiczeniach). - budowanie porozumienia w relacji – terapeuta poznaje co dziecko lubi, czego unika , pod koniec bardziej ustrukturyzowanych części sesji – czas na zabawę - budowanie większej autonomii dziecka wobec rodziców (nadopoiekuńczość podtrzymuje lękliwość) Ćwiczenia poza sesjami (bez terapeuty) – zadania domowe Aranżowanie w ćwiczeniach na sesjach sytuacji zbliżonych do rzeczywistości; w zadaniach domowych uaktywnić rodzeństwo, rówieśników (program STIC ”pokaż co potrafię” -cotygodniowe zadania domowe) Procedura spotkań indywidualnych z dzieckiem lękliwym: 1 x tyg. przez 16 tygodni; w tym 2 razy spotkania z rodzicami w celu: - omówienie rodzicielskich reakcji na lęki dziecka - poinfromować o kolejnych fazach terapii
Ocena tego czy zajmować się samym dzieckiem czy też i jego rodzicami zależy od diagnozy Dzieci młodsze z separacyjnymi lękami – wskazane zaangażowanie rodziców w proces terapeutyczny Nastolatki z lękami społecznymi – większa korzyść z sesji indywidualnych bez udziału rodziców Decyduje terapeuta mając na uwadze cele każdej sesji i charakter dziecka –adaptuje procedurę do indywidualnych jego potrzeb
Charakterystyka programu terapeutycznego „Coping Cat’ - nastolatki
Program składa się z 16 -18 indywidualnych sesji Cel: zdobycie umiejętności rozpoznawania oznak pobudzenia lękowego oraz wykorzystania ich jako sygnałów do zastosowania wyuczonych przez dziecko strategii radzenia sobie z nim Składa się z 2 etapów -etap I(8 początkowych sesji) – zdobywanie nowych umiejętności - etap II (8 kolejnych sesji)- ćwiczenie Podejście zakłada - stopniowe nabywanie coraz bardziej złożonych umiejętności, identyfikacji procesów poznawczych, związanych z pobudzeniem lękowym - trening strategii poznawczych panowania nad lękiem - techniki relaksacyjne - odgrywanie ról – psychodrama Podręcznik do leczenia (terapeuta), Ćwiczenia do programu dla dziecka
I Faza programu – cele edukacyjne – Budowanie planu FEAR Zaplanowany układ sesji oraz zdań domowych Zapoznanie dziecka (nastolatka) z podstawowymi pojęciami , które potem zostaną scalone w plan od pojęć/umiejętności dotyczących świadomości reakcji somatycznych i uczuć w ogóle do uczuć oraz rozpoznawania objawów fizjologicznych (typowych dla lęku) Uczenie się przez dziecko rozpoznawania „rozmów wewnętrznych ”(tego co myśli i mówi w stanie lęku) i ich konstruktywnego przekształcania (uczenia się nowych strategii radzenia sobie z lękiem) Zasada samooceniania się i samonagradzania
Zasady główne do pracy terapeuty Od pojęć podstawowych do trudniejszych, rozwijających złożone umiejętności (zwiększanie poczucia kompetencji) Wielokrotność powtórzeń ćwiczeń (zyskiwanie pewności siebie i niezależności od pomocy innych) Skupianie się na przetwarzaniu poznawczym 9 praca nad internalizacją pojęć i generalizacją swoich umiejętności na sytuacje, które bezpośrednio nie były przedmiotem ćwiczeń Poczucie dziecka, że samo zawdzięcza sobie poczucie kompetencji a terapeuta to współpracujący i wspierający trener Terapeuta to model radzenia sobie (pokazuje każdą umiejętność, każde możliwe przeszkody oraz strategie do poradzenia sobie z nimi Zachęca do odgrywania ról (często odtwarzając ją najpierw samemu); zasada : ”Ćwicz , gdy nikt nie widzi, wykonuj na oczach wszystkich” Podczas kolejnych sesji stopniowo zwiększa poziom lęku w sytuacjach eksponowanych
Budowanie planu FEAR – nauczanie 4 pojęć podstawowych F (Feeling frightened)- odczuwasz przerażenie? – świadomość fizjologicznych objawów lęku E (Expecting bad things to happen? –Oczekujesz, że zdarzy się coś złego? – rozpoznawanie lękowych rozmów wewnętrznych A (Attitudes and Actions that will help –postawy i działania , które mogą pomóc – zachowania i rozmowy wewnętrzne, które ułatwiają przezwyciężenie lęku R (Result and rewards –efekty i nagrody – samoocenianie oraz przyznawanie sobie nagród za wysiłek) Wykonanie przez dziecko plakatu z punktami FEAR
F –odczuwasz przerażenie Dostarczenie informacji na temat fizjologicznych objawów w stanie lęku, rozpoznawania napięcia mięśniowego Treningi relaksacyjne wraz ze współpracą oddechu (wykorzystanie przez dziecko stanów postrzeganego przez nie napięcia mięśniowego (np. napięcie ) jako sygnałów do zainicjowania relaksacji Rysunki (zeszyt ćwiczeń) i wskazówki terapeuty pozwalające dziecku rozpoznawać stan odczuwanego przerażenia Trening roli ; terapeuta opisuje scenariusze wywołujące lęk i modeluje rozpoznawanie uczuć lękowych z towarzyszącym napięciem i reakcjami somatycznymi; pokazuje jak radzić sobie z lękiem za pomocą głębokich oddechów i rozluźniania odpowiednich grup mięśni, opisując kolejne kroki wykonywanych czynności, dziecko powtarza. Kiedy opanuje umiejętność – zaprasza się rodziców – dziecko eksponuje ją przed nimi
E – oczekujesz , że zdarzy się coś złego? Rozpoznawanie lękowych rozmów wewnętrznych i ich zredukowanie (nie jest celem nauczenie pozytywnych rozmów wewnętrznych) Strategie poznawcze identyfikujące i kwestionujące błędne oczekiwania dziecka; Techniki modelowania i odgrywania ról Dziecko uczy się rozpoznawać , weryfikować i w konsekwencji ograniczać swoje lękotwórcze oczekiwania Terapeuta pomaga dziecku w ich identyfikacji (niesłusznych negatywnych opinii o sobie samym), jak i wypróbowuje nowe konstruktywne sposoby postrzegania sytuacji – strategie radzenia sobie Terapeuta zapoznaje dziecko z ideą rozmów wewnętrznych, używając do tego celu historyjek obrazkowych z pustymi dymkami Dziecko i terapeuta wpisują możliwe myśli dla różnych sytuacji na obrazkach, potem pierwsze jest pytane o własne myśli -opisuje niestresujące sytuacje i prosi dziecko o podanie przykładów myśli, które mogą towarzyszyć tym zdarzeniom - kolejno prosi o podanie możliwych myśli dla zdarzeń bardziej dwuznacznych - kolejno rozszerza się prezentację obrazków z sytuacjami wywołującymi coraz większy lęk – dziecko podaje możliwe myśli
A – postawy i działania , które mogą pomóc Strategia rozwiązywania problemów; celem jest rozwijanie poczucia pewności dziecka w jego zmaganiach z codziennymi trudnościami W początkowej fazie terapeuta pomaga zrozumieć , że problemy są częścią codziennego życia i zachęca, żeby dziecko nie polegało na swoich pierwszych reakcjach (mogą być nieprzystosowawcze) – prosi je , żeby rozważyło ponownie problem na ściśle określone sposoby i z dokładnie określonymi celami ; w dalszej kolejności razem wymyślają alternatywne rozwiązania problemu – nie ocenia się ich wartości do następnego etapu pracy W dalszej kolejności rozważają kilka konsekwencji wybranego rozwiązania Terapeuta zapoznaje dziecko ze strategią rozwiązywania problemu (edukuje : z lękiem, niepokojem można sobie łatwiej poradzić, jeśli znane są pewne sposoby postępowania, wskazuje na potrzebę podjęcia działania , które pomoże zmienić sytuację problemową ). Razem z dzieckiem omawia sugerowane możliwości i opracowuje z nim plan wprowadzeni rozwiązania w życie). Cały czas pracuje w oparciu o naśladowanie, ćwiczenie umiejętności na sesjach –oparte o sytuacje coraz bardziej lękotwórcze, zadania domowe
R - efekty i nagrody Opiera się na samoobserwacji i wzmacnianiu (nagrody, modelowanie) zachowań alternatywnych do lękowych Wzmacnianie małych dokonań oraz częściowych sukcesów (nie oczekuje się perfekcji!) Młodsze dzieci – terapeuta przedstawia pojęcia samooceniania i samonagradzania poprzez opisywanie nagrody jako czegoś, co jest dawane , gdy ktoś jest zadowolony z wykonanej pracy Młodzież – terapeuta wraz z pacjentem omawiają ocenianie i nagradzanie przez rodziców; terapeuta dostarcza ćwiczeń samooceniania i samonagradzania się za wysiłek (modelowanie, odgrywanie ról)
II faza programu -Ćwiczenia planu FEAR – ekspozycja na sytuacje wywołujące coraz większy lęk (wyobraźnia, in vivo-poza gabinetem) Dziecko postawione zostaje w sytuacji lękowej, doświadczania trudności psychicznych, potem się do nich przyzwyczaja i wypróbowuje strategie radzenia sobie z nimi Dominuje zasada stopniowej ekspozycji lęku, z uwzględnieniem sytuacji , aby poziom lęku nie był za wysoki i nie uruchamiał u dziecka większej potrzeby unikania Zasada sprawdzania zrozumienia zadania i sytuacji przez dziecko Przebieg treningu: ekspozycja w gabinecie terapeuty sytuacji niestresowej (wyobrażonej) – indywidualnie planowanej dla osoby( ustalona wcześniej wspólnie hierachiczna lista lęków) – ekspozycja w gabinecie sytuacji o niskim poziomie lęku i występowanie po nich doświadczeń in vivo –realnie wywołujących lek – kolejne ekspozycje sytuacji coraz bardziej lękowych w gabinecie i potem gdy zostaną opanowane - poza nim Zakończenie – dziecko wchodzi w rolę eksperta -wymyśla i wykonuje reklamę (podsumowanie doświadczeń w zakresie radzenia sobie z lękiem) –film, broszura itp.
Rola rodziców Rola doradców, współpracowników – nie współpacjentów W trakcie terapii dwa spotkania – omówienie planu terapii, podtrzymanie współpracy i wsparcie Czy terapia powinna być ukierunkowana na dziecko? , rodziców? Czy całą rodzinę? Odp. Na pyt. czy siły wywołujące i podtrzymujące lęk dziecka mogą działać w kontekście rodziny i czy zmiana tego kontekstu spowoduje zmianę u dziecka Decyzja czy włączyć rodziców w terapię dziecka zależy od wiedzy na temat lęku dziecka (dane od dziecka , jego rodziców, nauczycieli, dane z obserwacji Ważna jest wiedza na temat zaburzeń lękowych i nastroju w rodzinie dziecka
Poznawcza terapia zaburzeń lękowych u dzieci - oparta o rodzinę Program FRIENDS dla dzieci i dla adolescentów (wraz z pracą z rodzicami). Praca w grupie
Główne założenia Dysfunkcjonalne sposoby myślenia - źródłem lęku Błędna ocena zdolności dziecka do radzenia sobie Błędna ocena dziecka zagrożeń w środowisku Cel: pomoc dziecku w rozwijaniu nowych umiejętności i doświadczeń pozwalających na przetestowanie dysfunkcjonalnych, jak i adaptacyjnych przekonań oraz pomoc dziecku w przetworzeniu nowych doświadczeń Modelowanie i wzmocnienia strategii poznawczych, dotyczących procesów: - styl przetwarzania informacji - atrybucje - rozmowa wewnętrzna Techniki: ekspozycje in vivo (poza gabinetem), relaksacja, odgrywanie ról, modelowanie, kontrola współzależności
Rodzina – najlepszym środowiskiem do wywoływania zmiany w dysfunkcjonalnym myśleniu dziecka Duże możliwości stosowania (testowania) nowych doświadczeń Pomoc w przetwarzaniu nowych doświadczeń dziecka w codziennym życiu Duży wpływ na dziecko- ważne modele społeczne (optymistyczny rodzic –konstruktywny wpływ na redukcję leku u dziecka) Rodzice w rolach pomocniczych i uzupełniających
FRIENDS F – Feeling worried? –odczuwasz niepokój? R – Relax and feel good – odpręż się i poczuj dobrze I - Inner thoughts – wewnętrzne myśli E - Explore plans – poznaj plany N - nice work so reward yourself - dobra robota, więc przyznaj sobie nagrodę D – Don’t forget to practice – nie zapomnij o ćwiczeniach S - Stay calm, you know how to cope now – zachowaj spokój, przecież już wiesz jak sobie radzić
Terapeuci, rodzice i dzieci pracują na dosięgnięciem celu redukcją lęku Zastosowanie: zaburzenia lękowe uogólnione, lęki sepracyjne, fobie społeczne, FRIENDS opiera się na trzech modelach: Uczenie się od rówieśników Uczenie się przez własne doświadczenie Kierowane przez rodziców rozwiązywanie problemów Ważny jest trening grupowy z rówieśnikami – znajome, bezpieczne środowisko dla uczenia się przez obserwację i pomaganie innym Uczenie się : burza mózgów, uczenie się na podstawie nowych doświadczeń i budowaniu na podstawie na dotychczasowym doświadczeniu Trening w grupie : praca w parach i podgrupach na każdych zajęciach
Praca z rodzicami - w grupie Uczenie rodziców rozpoznawania własnych lęków i właściwego z nim postępowania Szkolenie w strategiach wzmacniania - specyficznych pochwał(„ jestem zadowolony z tego, że. . . to było wielkim dokonaniem. . ) i namacalnych nagród (np. odroczenie pory snu o pewny czas), za to, że dzieci pokonują stresujące, lękowe sytuacje Umyślne ignorowanie –w sytuacji nadmiernego narzekania Strategie współzależności –odgrywanie przez rodziców lękowych zachowań dziecka , uczą się na podstawie scenek odtwarzanych przez innych Uczenie poznawczych technik kwestionowania niepożądanych myśli Szkolenie w zakresie komunikacji, udzielania partnerowi wsparcia i rozwiązywania problemów
Procedura spotkań Praca z dzieckiem 10 sesji (1 x tyg. każda ok. . 60 min. )+ 2 wspomagające (po miesiącu i trzech od zakończenia terapii) Praca z rodziną – układ sesji elastyczny(ok. 6 godzin zajęć grupowych – ok. 90 min. sesja ; możliwe zmiany w sposobie prowadzenia : po każdej sesji z dzieckiem 35 -45 min. sesja, całodniowe warsztaty dla rodziców) Podręczniki do ćwiczeń: dla terapeuty, zeszyt ćwiczeń dla dziecka, broszura dla rodziców Australian Academic Press ( http//www. friendinfo. net).
F- odczuwasz niepokój R-odpręż się i poczuj dobrze I -wewnętrzne myśli Pierwsza nauczana umiejętność (F) : obejmuje wiedzę na temat procesów afektywnych i zdolności identyfikowania fizjologicznych i behawioralnych wskaźników lęku (powiązanie ich z sytuacjami) Druga strategia R – uczenie dzieci , że można poczuć się lepiej – ćwiczenia relaksacyjne, angażowanie w przyjemne zajęcia, kiedy odczuwają smutek, niepokój Trzecia strategia I (poznawcza)- wewnętrzny dialog (myśli) - nauka identyfikowania i kwestionowania negatywnych rozmów wewnętrznych
E – Poznaj plany IV krok – uczenie się rozwiązań w trudnych lękowych sytuacjach – uczenie planów działania: 6 stopniowy plan rozwiązywania problemów: -1/jaki jest problem-nazwij go - 2/zrób listę wszystkich możliwych rozwiązań - 3/zrób listę możliwych zdarzeń dla każdego rozwiązania - 4/wybierz najlepsze rozwiązanie na podstawie przewidywanych konsekwencji - 5/ułóż plan wprowadzenia w/w rozwiązania w życie i wykonaj go - 6/oceń wynik swoich działań w kategoriach mocnych i słabych stron – jeśli plan nie zadziałał –wróć do pkt. 2 i spróbuj jeszxcze raz
Inny plan radzenia sobie z lękiem- małych kroków - obejmuje opracowanie przez dzieci stopniowej ekspozycji , wdrażanej w pozostałej części programu – w każdym kolejnym kroku używanie strategii z wcześniejszych sesji (relaksacji, oddychania, kwestionowania niepożądanych myśli)
N –Dobra robota , przyznaj sobie nagrodę D- nie zapomnij o ćwiczeniach Uczenie dziecka oceniania swoich dokonań w kategoriach cząstkowych sukcesów i wyznaczania sobie realnych celów W programie dla rodziców – zachęcanie do wzmacniania zachowań związanych ze zbliżaniem się Zachęcanie dziecka do nagradzania się, ilekroć w sytuacji dają z siebie wszystko - samonagradzanie D- zachęcanie do odgrywania z rodziną lub rówieśnikami trudnych sytuacji (odgrywanie ról) Zachowaj spokój (S) –przypomnieć i wesprzeć informacją dziecko, że już wie jak sobie poradzić
Poznawczo-behawioralna grupowa terapia depresji młodzieńczej – model oparty na społecznym uczeniu się Model pojęciowy, założenia
Teoretyczne założenia terapii (aspekty behawioralne) Depresja to wynik malej częstości wzmocnień pozytywnych (nagród) i dużej ilości wzmocnień negatywnych (kar) lub braku wzmocnień Koncentracja na specyficznych, wyuczonych zachowaniach społecznych, wymagających interpersonalnych umiejętności (asertywności, słuchania innych, porozumiewania się i radzenia z konfliktami) Nauka nowych-adaptacyjnych zachowań pełni funkcję leczniczą Zmniejszenie objawów depresji – poprzez modyfikację zachowań społecznych w kierunku mniejszego karania na rzecz nagradzania
Teoretyczne założenia terapii (aspekty poznawcze) Depresja to wynik silnych negatywnych lub irracjonalnych przekonań, automatycznych poznawczych schematów, prowadzących do interpretacji niejednoznacznych sytuacji jako pesymistycznych Zmiana w/w przekonań na bardziej pozytywne i realistyczne – redukcja objawów depresji Wieloczynnikowy Model Leczenia depresji – program „Adolescent Coping With Depression” CDWA (Adolescenci radzą sobie z depresją) – Depresja to wynik wielu czynników działających wspólnie (myślenie i wzmocnienia negatywne, mało wzmocnień pozytywnych, stresujące wydarzenia, predysponująca podatność , czynniki ryzyka: rodzice depresyjni, wcześniejsze epizody depresji, brak czynników protekcyjnych (wysokie poczucie wartości, umiejętności radzenia sobie) Lewinsohn. Reiss R. R. Bootzin (red. )Theoretical issues in behavioral therapy. New York : Academic Press, s. 313 -359
Wieloczynnikowy Model Leczenia depresji –„Adolescent Coping With Depression” CDWA program grupowy dla młodzieży, założenia główne
Podejście edukacyjne, leczenie w grupie (podobieństwo do zajęć szkolnych) Ludzie mogą wychodzić z depresji na wiele sposobów, dzięki poprawie uzyskanej pod względem jednego lub kilku etiologicznych czynników Uczenie się nowych umiejętności poznawczych i behawioralnych poszerza repertuar radzenia sobie z depresją Program daje możliwość rozwoju u młodzieży „odporności” na rozwój późniejszych epizodów depresji Wymagania wobec terapeutów: mgr (psychologia, psychiatria, pielęgniarstwo), podstawowe doświadczenie w pracy z grupą dorastających, umiejętność rozpoznawania psychopatologii depresji, uzależnień
Program składa się z kilku modułów-treningu umiejętności składowych (każdy rozpisany na kilka sesji; każdy moduł ukierunkowany jest na redukcję pojedynczej dysfunkcji, objawu depresji lub deficyt: depresyjne myślenie, słabe umiejętności społeczne, brak zajęć tzw. przyjemnych itp. ) Każdy w grupie na możliwość doświadczenia wszystkich proponowanych technik - ćwiczy wszystkie, nie odrzuca !(stymulacja terapeuty w kierunku treningu, nawet jeśli nastolatek nie widzi takiej zasadności ; jeśli totalnie odmawia-prośba o uszanowanie faktu, że inni ćwiczą) Terapeuta dyrektywny i aktywny (część sesji –charakter dydaktycznyprzedstawia podstawy nowych umiejętności, udziela porad). Kiedy praca w grupie – informacje zwrotne od grupy – terapeuta nie aktywny w w/w aspekcie Zadania domowe (ich wykonywanie jest dobrowolne) – stymulacja przez terapeutę do ich wykonywania np. tuż przed albo po sesji
Charakterystyka programu terapii Realizacja w grupach heterogennych, może prowadzić jeden terapeuta Skład grupy : 6 -10 adolescentów w wieku od 13 do 18 lat 16 dwugodzinnych sesji ; 2 x w tygodniu przez kolejnych 8 tygodni. Skład grupy – stały (nowi uczestnicy są wprowadzani w przerwach między modułami) Równolegle kurs dla rodziców adolescentów w terapii CWDA (8 x 1 godz. sesje ; 1 x w tygodniu równolegle do sesji nastolatka – prowadzi inny terapeuta ( w pod koniec terapii dopuszcza się wspólne spotkania – wyniki badań nie potwierdzają większej skuteczności tego czynnika w terapii )
Dla kogo ta terapia? Adolescent z depresją z innymi współwystępującymi zaburzeniami lub bez nich Wykluczyć aktywne zaburzenia psychotyczne, dwubiegunowe, aktywne skrajne, wysokie - ryzyko samobójcze Dopuszczone uzależnienia (warunek – dorastający nie znajduje się na sesjach pod wpływem środków uzależniających)
Przebieg i Struktura sesji terapii grupowej Codzienna kontrola nastroju i jego ocena na skali (1 -7)przez każdego uczestnika Przegląd planu zajęć Omówienie i sprawdzenie zadania domowego wraz z nadrobieniem zaległości w zadaniach u tych, którzy tego nie zrobili Prezentacja dydaktyczna nowych umiejętności (przykłady od członków grupy) Ćwiczenie nowych umiejętności (informacje zwrotne od terapeuty i uczestników grupy Sposoby radzenia sobie z przeszkodami we wdrażaniu nowych umiejętności Zadanie domowe
Treści programu CWDA 1 sesja-zapoznanie się nastolatków z treściami kursu, ustalenie podstawowych zasad pracy Dwie składowe: Aktywizacja behawioralna( realizowana od 2 do 5 sesji)- zwiększenie indywidualnie dopasowanych przyjemnych zajęć Terapeuci pomagają w sporządzaniu indywidualnych list od 10 d 0 20 przyjemnych zajęć, które chcieliby częściej podejmować w życiu ; zbierają też informacje na w/w temat i temat nastrojów w codziennym życiu nastolatków w terapii Aktywizacja poznawcza (oparta o założenia terapii Becka) – sesje 5 -10 Terapeuta zapoznaje nastolatków z : - podstawowym pojęciem sytuacji wyzwalających (Antecedencje) – prowadzących do niesprawdzonych przekonań, które wywołują uczucia (konsekwencje) - wykorzystuje literaturę( np. komiksy np. Garfield)do pokazania w jaki sposób typowe przekonania prowadzą do frustracji, agresji, depresji Późniejsze sesje - praca na własnych przykładach (sytuacje, przekonania, reakcje emocjonalne młodzieży) - uczenie podstawowych sposobów myślenia, czy przekonania osoby są irracjonalne, nadmiernie negatywne i oceniające?
Terapeuta pomaga w tworzeniu nowych realistycznych, pozytywnych myśli a następnie prosi o ocenę, w jaki sposób nowe przekonania wpłynęły na zmianę nastroju u danej osoby Analiza rodzinnych źródeł dotyczących irracjonalnych myśli i przekonań (np. gdy w rodzinie depresja) praca wspólna: grupa i informacje zwrotne Składowe pomocnicze w programie - trening relaksacyjny (sesje 3 i 8) - redukcja lęku społecznego (często razem z depresją) - trening umiejętności rozwiązywania problemów, negocjacji, komunikacji (sesje 9 – 14) – praca nad konfliktami : rodzice-dziecko w osobnych grupach (rodziców i dzieci) Sesja 14 – wspólne spotkanie obu grup : trening nowo nabytych umiejętności w zakresie konfliktów rodzinnych o małym nasileniu (potem zwiększa się poziom ich trudności) -trening umiejętności społecznych (sesje 1 -3, ponownie 5 i 8): ropzoczynanie rozmowy, podtrzymywanie kontaktu, przyjaźni, trening pozytywnych zachowań niewerbalnych (uśmiechanie się, utrzymywanie kontaktu wzrokowego)
Kończenie programu terapii Ukierunkowanie na tematy ogólne (nie specyficzne)- przegląd krótko i długoterminowych celów w sferach funkcjonowania społecznego (szkolnego, rówieśniczego, rodzinnego itp. ) Identyfikacja przeszkód na drodze do ich realizacji Omówienie sposobów podtrzymania poprawy i stały trening zdobytych umiejętności Opracowywanie planów rozpoznawania nawrotu depresji i tworzenie osobistych planów zapobiegania depresji (działania zaradcze) Nie podkreśla się szczególnie kwestii kończenia terapii! Omówienie, co każdy by mógł zrobić, żeby zastąpić sobie wsparcie grupy Spotkania uzupełniające(ok. 1 x mies. )
Warianty programu CWDA Grupowy program prewencyjny (trening, restrukturyzacja poznawcza) - „Radzenie sobie ze stresem”: 15 sesji (każda 1 godz. ) przez ponad 5 tygodni w grupach 6 -10 osób(13 -18 lat) Grupowy program radzenia sobie w sposób prospołeczny z negatywnymi emocjami (panowanie nad gniewem, kontrola impulsów) – depresja i zaburzenia zachowania Dostępność CWDA : http: //www. kpchr: org/public /acwd. /html.
Terapia poznawczobehawioralna CBT Główne założenia
Młodzież(13 -18 lat) 12 -16 sesji (sesje wspomagające) 1 x tyg, potem sesje wspomagające 2 -4 co miesiąc; psychoedukacja rodziców Cel: ukierunkowanie na zmianę irracjonalnego, negatywnego myślenia, zniekształceń poznawczych siebie, świata i przyszłości (triada Becka) Nauka nastolatka języka i procesu psychoterapii – poziom abstrakcji na jak najniższym poziomie (praca na konkretach) Praca z rodziną- program Efekty terapii: -czynniki niespecyficzne życzliwość terapeuty -rezultat konsolidacji poznawczej nauczanych treści (doświadczenie ”aha”- daje uczucie ulgi w depresji) - stopniowe nabywanie umiejętności restrukturyzacji poznawczej i rozwiązywania problemów w trakcie trwania terapii
Interwencje dla depresji opornych na terapię Młodzież z dystymią wraz z tzw. dużą depresją Znaczne nasilenie depresji (chwiejność nastroju i tendencje samobójcze) na wejściu w proces terapii Wskazane leczenie skojarzone( farmakoterapia i psychoterapia) W terapii uwzględnić moduły interwencji kryzysowej Nacisk na uczenie umiejętności rozwiązywania problemów i regulacji afektu Dostosować terapię do osobowości nastolatka i jego sytuacji życiowej – większa rola rodziny –praca nad konfliktami w relacjach : rodzice –dziecko Literatura CBT : Brent David Western Psychiatric Institute and Clinic, University of Pittsburgh Medical School, 3811 O’Hara Street, Pittsburgh, Pennsylvania 15213
Psychoterapia interpersonalna (IPT -A) w leczeniu depresji u młodzieży Podstawowe założenia
Ukierunkowana na objawy depresji u pacjenta i ich aktualny kontekst interpersonalny niezależnie od etiologii zaburzenia Podstawy teoretyczne : koncepcja H. S. Sullivana, Meyera (osobowość to kulminacja powtarzających się wzorów interakcji interpersonalnych) Diagnoza i terapia skupiają się nie tylko na objawach i zachowaniach, ale głównie na reakcjach interpersonalnych osoby i uwikłanych w nie procesach komunikacji Diagnoza obejmuje: identyfikację nieprzystosowawczych wzorców interpersonalnych, związanych z depresją danej osoby Terapia – zmierza do ich usunięcia, redukcja objawów depresji
Kwalifikacja do terapii Dobór pacjentów: Właściwa motywacja (do poddania się terapii, co najmniej „do polepszenia samopoczucia”) Zdolność do podtrzymania terapeutycznego Zgodzenie się z terapeutą, że istnieje chociaż jeden obszar –problem interpersonalny Ważne wsparcie rodziny Przeciwskazanie: wcześniejsze znaczne trudności interpersonalne upośledzenie umysłowe aktualny silny kryzys z tendencjami samobójczymi, morderczymi aktualne objawy psychotyczne zaburzenia dwubiegunowe nadużywanie środków psychoaktywnych
Zadania terapii IPT-A Identyfikacja obszaru problemowego Powiązanie objawów depresji z obszarami w/w Skupienie się na aktualnych relacjach Udzielenie pomocy pacjentowi w zakresie zapanowania nad interpersonalnym kontekstem jego depresji
Fazy terapii ITP- A Faza wstępna, środkowa, końcowa
Faza wstępna (sesje 1 -4) Zadania Diagnoza depresji Wyjaśnienie teorii i celów IPT-A Wyjaśnienie roli pacjenta i jego rodziny w terapii Ocena przeciwskazań Sporządzenie inwentarza interpersonalnego w celu powiązania depresji z kontekstem interpersonalnym Identyfikacja obszarów interpersonalnych Kontrakt
Faza wstępna – opis Wywiad kliniczny z adolescentem i jego rodzicami (m. in. Dotychczasowe epizody depresji, objawy innych zaburzeń: mania, psychoza, tendencje samobójcze, nadużywanie środków psychoaktywnych, ogólne funkcjonowanie społeczne) Edukacja adolescenta i jego rodziny na temat depresji (przegląd objawów, omówienie wiedzy na temat depresji, dyskusja na temat sposobów terapii –realistyczne wytłumaczenie potencjalnych wyników terapii) Wyjaśnienie teorii i celów IPT-A - opisanie porządku terapii, zdefiniowanie ról terapeuty i pacjenta
Sporządzenie inwentarza ITP-A – diagnoza interpersonalna Zbieranie podczas kolejnych dyskusji informacji o relacjach nastolatka z osobami znaczącymi (rodzice, nauczyciele itp. ) - częstość, treść, kontekst kontaktów z drugą osobą - warunki i oczekiwania dotyczące relacji –czy są one spełniane - pozytywne i negatywne aspekty w/w relacji - zmiany, jakie nastolatek chciałby wprowadzić do w/w relacji - pomysły nastolatka na zainicjowanie i przeprowadzenie zmian - wpływ depresji pacjenta na relację i odwrotnie, wpływ w/w na inne relacje - znaczące wydarzenia życiowe
Faza wstępna – identyfikacja interpersonalnych problemów i zawarcie kontraktu Ocena relacji interpersonalnych pacjenta i wskazanie przez terapeutę powiązania pomiędzy głównymi interpersonalnymi problemami a rozwojem depresji u nastolatka Potencjalne obszary problemu: Żal po stracie Rozwód, choroba Konflikty interpersonalne Deficyty interpersonalne Zmiana roli Trudności związane z wychowaniem w rodzinie niepełnej Kontrakt (rola nastolatka i rodziny w terapii, oczekiwania itp. )
Faza środkowa – IPT-A (sesje 5 – 8) Nacisk na dalszą eksplorację obszaru problemowego, rozwijanie strategii radzenia sobie z w/w i wprowadzanie ich w życie Specyficzne zadania: Ciągła kontrola objawów depresji Rozważenie dodatkowej terapii (leki) Pomoc pacjentowi w omawianiu tematów identyfikujących problem Powiązanie uczuć pacjenta z interpersonalnymi relacjami i wydarzeniami Analiza komunikacji Rozwinięcie i adaptacja strategii rozwiązywania problemów interpersonalnych Współpraca z rodziną
Faza końcowa IPT - A (sesje 9 -12) Zadania Przegląd sygnałów rozpoczynających depresyjność Przegląd zidentyfikowanego obszaru problemowego Przegląd strategii poprawiających jakość relacji Przegląd dokonanych zmian u nastolatka i w jego rodzinie Przewidywanie potencjalnych przyszłych sytuacji oraz strategii radzenia sobie z nimi Omówienie uczuć związanych z kończeniem terapii Omówienie prawdopodobieństwa nawrotów depresji i strategii radzenia sobie z nimi
Pomoc psychologiczna dla dzieci chorych nieuleczalnie – wybrane elementy teorii i praktyki
Udzielanie wsparcia i diagnoza psychologiczna zaburzeń somatycznych u dzieci (specyficzne czynniki)
Rola tzw. „ Pierwszej informacji” Od„ Czy powiedzieć? ” do Jak powiedzieć? ” Pierwsza informacja jest matrycą dla: – późniejszych relacji rodzice – personel medyczny, – stosunku rodziców do leczenia dziecka (obecność w trakcie informacji obojga rodziców → współodpowiedzialność) Obecność psychologa w czasie przekazywania diagnozy? - Wiedza i reakcja rodziców na temat choroby i stanu dziecka - Rola rodziców w terapii ich przewlekle chorego dziecka
Reakcja rodzica na chorobę dziecka Fazy
Faza Szoku Towarzyszenie, wysłuchanie Wspomaganie komunikacji Ocena siły reakcji emocjonalnych Wielokrotne powtarzanie wyjaśnień, umożliwienie stawiania pytań i pomoc w zrozumieniu tego, co się wydarzyło
Faza : Kryzysu emocjonalnego u rodzica Nie wytrzymam tego, zabiję się” „Dlaczego to właśnie moje dziecko. . ? ” „Dlaczego to on, a nie ja? . . . ” „Nikt mnie rozumie. . ” „Łagodzenie poczucia winy Pomoc w odzyskiwaniu kontroli i motywacji do działania Gdybym wtedy nie…”
Faza Pozornego przystosowania się rodzica „Może nie jest aż tak źle” „Może się uda…” „Winny jest…” „Nie wszystko stracone” → „Wszystko stracone” Korekta zachowań, przekonań, które jednoznacznie mogą zaszkodzić lub przynieść głębokie rozczarowanie Wskazywanie i wzmacnianie racjonalnych i skutecznych sposobów przystosowania do sytuacji
Faza Konstruktywnego przystosowania Nie: „Dlaczego nasze dziecko? ”, tylko: „Jak mogę pomóc naszemu dziecku? ” Mniej częsty, ale regularny kontakt Psychoedukacja/poradnictwo/trening z zakresu: – – – potrzeb dziecka własnych potrzeb rodziców potrzeb zdrowego rodzeństwa Kontrola stanu emocjonalnego
Praca psychologa - terapeuty z dzieckiem Wysłuchanie Pomoc w radzeniu sobie z negatywnymi emocjami Diagnoza mechanizmów obronnych oraz ich osłabianie (agresja, regresja, ucieczka, tłumienie, zaprzeczanie) lub wzmacnianie (racjonalizacja, fantazjowanie, kompensacja) Pomoc w zrozumieniu istoty choroby, zmianie przekonań, odzyskaniu poczucia wpływu, akceptacji (wiek!)
Wspomaganie procesu leczenia Wizualizacja Relaksacja Psychoedukacja, trening strategii radzenia sobie ze stresem
Przygotowanie do zabiegów, badań Oswajanie sytuacji: – wyobrażanie sobie sytuacji, – konstruowanie podobnej sytuacji w formie zabawy, – prezentacja miejsca zabiegu; tylko, jeśli dziecko powie, że chce je zobaczyć – adekwatna ilość informacji, odwracanie uwagi dziecka, np. poprzez wskazanie czegoś ciekawego: „Popatrz, tu jest taka specjalna lampy, która nie robi cienia” Rozmowa na temat możliwych konsekwencji zabiegu Tłumaczenie, że to jest potrzebne – przed i po zabiegu Psychoedukacja rodziców i personelu
Pomoc w radzeniu sobie z bólem rzeczywistym i antycypowanym: – skala bólu → poczucie kontroli i panowania nad bólem, – techniki relaksacyjne i wizualizacyjne → zmniejszenie napięcia, odwrócenie uwagi, umiejętność wyciszania się – odreagowywanie napięć, – oswajanie sytuacji związanej z bólem (prezentacja, tłumaczenie, zabawa), – psychoedukacja rodziców (kłamanie: „Nie będzie bolało”, pouczanie: „Nie bądź beksą”, straszenie: „Zaraz pani cię ukłuje”; umożliwianie dziecku komunikowania obaw, potrzeb i odczuć)
Normalizacja sytuacji rozwojowej dziecka Edukacja rodziców na temat dostępnych dla dziecka form aktywności Obszary aktywności: – spotkania z rówieśnikami: rola listów, Internetu, – nauka: ukryte znaczenie obowiązków, – „normalna” zabawa i rozmowa (na inne tematy niż choroba) Pomoc w budowaniu własnej tożsamości -Pomoc w poszukiwaniu potencjałów i zasobów uniemożliwianie → wtórnej traumatyzacji
Faza terminalna Praca nad późniejszą żałobę rodziców Spełnianie marzeń, „testament zabawkowy” „Życie na zapas” Rozmowy o śmierci
- Slides: 71