Psychologick mechanizmy zvislosti od nvykovch ltok Bogusawa Bukowska

Psychologické mechanizmy závislosti od návykových látok Bogusława Bukowska Štátny úrad pre drogovú prevenciu Bratislava, 01. 10. 2008

Obsah n n n Všeobecné hľadisko Činitele užívania drog a závislostí Modely závislostí Výsledky výskumu Dopad na liečbu závislých osôb

Úvod n n Problematiku závislosti vysvetľuje mnoho teórií Každá teória vychádza z inovačnej myšlienky zameranej na vybranú stránku javu, avšak neobjasňuje ďalšie znaky danej teórie Aktuálne pokusy o vytvorenie integračného komplexného modelu závislosti V skutočnosti dobre fungujúci eklektický model liečby upravený podľa potrieb klienta

Činitele používania drog a závislostí charakteristiky jednotlivca psychologické, biologické spoločenské prostredie (rodina, rovesníci, médiá, príbuzní) farmakologické vlastnosti psychoaktívnych látok

Modely závislosti od návykových látok n n Morálny model drugového abúzu a závislostí Závislosť ako choroba (Jellinek, 1962) Závislosť ako výsledok samoliečenia (adaptívna úloha používania psychoaktívnych látok) (Khantzian, 1985) Závislosť ako výsledok procesu učenia n n Kognitívna koncepcia (Beck, Ellis) Behaviorálno-kognitívny model recidívy (Marlatt, Gordon) Model trojdimenzionálnej osobnosti (Cloninger) Psychoterapeuticko-integračný model založený na Harm Reduction (Tatarsky)

Morálny model závislostí n n Morálny model popisuje problém v polohe neprimeraných hodnôt, či nemorálneho charakteru toxikomana Následky – trest namiesto podpory a liečby, marginalizácia a vylúčenie, reštriktívnosť zákona

Závislosť ako choroba n n Závislosť je chronická, život ohrozujúca progresívna choroba, ktorá zodpovedá definícii zdravotnej poruchy, ktorej diagnóza sa stanovuje podľa súboru kritérií Znamená abnormalitu štruktúry/funkcie CNS Podstatným javom je strata kontroly nad používaním psychoaktívnych látok a pojem baženie (craving) Cieľom terapie je abstinencia

Závislosť ako choroba n n n Anonymní alkoholici Program založený na ideovej koncepcii 12 -ich krokov Model Minnesota

Závislosť ako samoliečenie n n Používatelia psychoaktívnych látok si volia látku s najlepšími účinkami vzhľadom na svoje potreby; psychoaktívne látky používajú na ovládanie a zmiernenie bolestných emocionálnych stavov (Khantzian, 1975) Skúsenosť obete fyzického alebo sexuálneho týrania v detstve je silno prepojená so vznikom závislosti od psychoaktívnych látok (Marcenko a kol. , 2000, Langeland a kol. , 2003)

Závislosť následkom sociálneho učenia (Teória A. Bandura, 1977) n n n Používanie psychoaktívnych látok mladými ľuďmi predstavuje správanie získané v procese sociálneho učenia Sociálne učenie sa týka mechanizmov formovania sa (modelling) pomocou pozorovania lákavého správania a načúvaním dôležitým/zaujímavým ľuďom: rodičia, rovesníci, celebrity. Pozitívne očakávania vzhľadom na účinky látok a sebaúčinnosť v odlišnej situácii, ktorá vedie k použitiu psychoaktívnej látky

Pozitívne očakávania ako pomocný činiteľ n n U ťažkých alkoholikov sú pozorované viac pozitívne očakávania než u ´ľahších´ používateľov alkoholu (Southwick, 1981); ťažkí alkoholici vykazujú vyššie očakávania voči spoločenskému a fyzickému potešeniu, zníženiu napätia, zvýšeniu spoločenskosti, zlepšeniu fungovania poznania a motoriky (Brown 1985) Miera pitia je v priamom vzájomnom pomere k pozitívnym očakávaniam a v nepriamom pomere k negatívnym očakávaniam (Reich a kol. , 2004)

Pozitívne očakávania ako pomocný činiteľ n n n Súvislosť očakávania sa možno viac spája s množstvom než frekvenciou pitia (Chen a kol. , 1994) U časti mužskej populácie sú výraznejšie pozitívne očakávania a slabšie negatívne očakávania, než je tomu u žien Slabým miestom výskumu očakávaní bolo ich zriedkavé zameranie na závislosť ako cieľovú premennú; častejšie sa sústredili na spotrebu a zneužívanie látok

Očakávanie sebaúčinnosti n Očakávanie sebaúčinnosti predstavuje osobitný druh presvedčenia jednotlivca o svojej schopnosti vyrovnať sa s požiadavkami každodenného života a to v rámci širokej škály svojho prežívania, resp. určitého správania, napr. ukončenie fajčenia alebo používania drog.

Očakávanie sebaúčinnosti n n Čím je vyššia miera presvedčenia o pozitívnych účinkoch pitia, tým je nižšia miera sebaúčinnosti Tehotná žena, ktorá s rannom štádiu tehotenstva prejavila vyššiu mieru sebaúčinnosti vzhľadom na možnosť svojej abstinencie, pila menej než ženy s nižšou mierou sebaúčinnosti (Moore a kol. , 1991)

Očakávanie sebaúčinnosti n n Osoby abstinujúce dlhšie než 1 rok prejavili výrazne vyššiu mieru sebaúčinnosti oproti novoprijatým pacientom (Strom, Barone, 1993) V experimentálnom výskume reagovali osoby závislé od kokaínu, ktoré prejavovali vyššiu mieru sebaúčinnosti, na podnety spojené kokaínom v slabšej miere

Dopad na teóriu a prax n Bandurov model bol veľmi úspešný vo výskume, prevencii a terapeutických stratégiách: n n stratégia posilňovania rodičovských zručností aj vzdelávanie v skupine seberovných (peer education) inšpirácia pre kognitívny model závislosti, behaviorálno-kognitívny model recidívy, nácvik zručností „vedieť si rady“ (coping skills)

Kognitívne teórie n n n Kognitívne modely sú úzko prepojené s teóriou sociálneho učenia Správanie, kognitívne vzory a presvedčenie sú výsledkom sociálneho učenia Spôsob, akým vysvetľujeme dianie (pomocou kognitívnych vzorov a presvedčenia), pôsobí na naše pocity, motiváciu a schopnosť konať

Kognitívny model závislostí a terapia n n Cieľom psychoterapie je identifikácia a modifikácia neprimeraných/iracionálnych spôsobov myslenia (Ellis, 1973, Beck, 1976, 1979), čo by malo viesť k zníženiu zle prispôsobivých citových reakcií a správania a k učeniu, ako inak reagovať v oblasti našich citov a správania, aby sme boli prispôsobivejší Vedie to k lepšiemu chápaniu problémov, ktoré vznikajú kvôli iracionálnemu spôsobu myslenia

Techniky kognitívneho prístupu n n n Formovanie sa (modelling) Nácvik asertivity Kognitívna reštrukturalizácia (kognitívny faktor) Znalosti o tom, ako si vedieť poradiť v záťažových situáciách , ako sú stres a problematické emócie (behaviorálne zručnosti) Znalosti o tom, ako riešiť problémy (plánovanie, sebapozorovanie, predvídanie následkov vlastného správania)

Kognitívno–behaviorálny model recidívy (Marlatt, Gordon) n n KBM taktiež vychádza z teórie sociálneho učenia Marlatt opísal 4 základné kognitívne procesy, ktoré majú rozhodujúcu úlohu v rámci KBM závislosti n n Sebaúčinnosť (adaptácia Bandurovej koncepcie) Očakávania vzhľadom na účinky používania látok Prisudzovanie príčiny zlyhania Proces rozhodovania

Efekt porušenia abstinencie – AVE (Marlatt) n n AVE – prisudzovanie príčiny zlyhania abstinencie vnútornej, stálej a všeobecnej vlastnosti a sprievodný pocit viny a straty kontroly zvyšujú pravdepodobnosť návratu k pravidelnému používaniu látok. AVE sa vyskytuje vtedy, keď jedinec vníma zlyhanie ako odklon od záväzku k absolútnej abstinencie. , , Kognitívna disonancia” sa rieši tak, že sa predpokladá, že istá vrodená vlastnosť znemožnila abstinenciu (prisudzovanie príčiny osobe)

AVE n n AVE je obzvlášť deštruktívny kognitívny proces AVE môže zničiť ďalšie pokusy o udržanie abstinencie

Empirické dôkazy n n n Silné presvedčenie, že alkoholizmus znamená chorobu, veľmi silno vzájomne pôsobí s pravdepodobnosťou recidívy Osoby, ktoré pripisujú príčinu zlyhania istým stálym vnútorným činiteľom, zaznamenali kratšiu dobu abstinencie od marihuany (Stephans, Curtina, Simpson, Roffman, 1994) Sebaúčinnosť je vyššia u abstinujúcich alkoholikov než u alkoholikov na začiatku procesu vyliečenia

Vplyv na prax n n Terapia by mala posilniť sebaúčinnosť Terapia by sa mala sústrediť na kognitívne vzory K recidíve by sa nemalo pristupovať ako k zlyhaniu počas vyliečenia, ale ako k prirodzenému procesu, ktorý je súčasťou problému Nácvik prevencie pred recidívou ako štandardný postup

Dôkazy n n Chlapci s abúzom alkoholu boli agresívni, impulzívni a vykazovali chyby v mechanizmoch kontroly svojho správania (Braucht a kol. , 1973, Asher, Renshaw, 1984) U osôb s abúzom alkoholu sa v porovnaní so stredne ťažkými alkoholikmi prejavili problémy v situáciách, ktoré vyžadovali asertivitu (Hamilton, Maisto 1979)

Dôkazy n n Osoby s vyššou tendenciou k vyhýbaniu sa ako všeobecnej metódy na vyrovnanie sa s ťažkosťami a osoby s vyššou mierou pozitívnych očakávaní vzhľadom k používaniu alkoholu mali silnejšiu tendenciu používať alkohol s cieľom vyrovnať sa s ťažkosťami (Cooper, 1988; Evans, Dunn 1995) Zručnosť „vedieť si rady“ (coping skills) patrí medzi najsilnejšie prediktory recidívy u vzorky alkoholikov v ambulantnej liečbe (Miller a kol. , 1996)

Dôkazy n n Stres a nedostatok schopnosti vyrovnať sa so stresujúcou situáciou ako rizikový faktor (Sher 1987) U alkoholikov, fajčiarov, používateľov opiátov, hazardných hráčov a prejedajúcich sa je väčšia pravdepodobnosť recidívy vtedy, keď zažívajú negatívne emocionálne citové stavy (Cummings a kol. , 1985, Kaden, 1996, Maisto a kol. , 1996)

Nácvik zručnosti „vedieť si rady“ (Monti) n n Nácvik zručnosti „vedieť si rady“ je založený na: n teórii stresu následkom nedostatku rovnováhy medzi požiadavkami a schopnosťami jedinca zvládnuť ich n teórii sociálneho učenia Používanie psychoaktívnych látok predstavuje spôsob obnovy rovnováhy Nácvik zručnosti „vedieť si rady” tvorí konštruktívny spôsob obnovy rovnováhy Strata interpersonálnych zručností znížila kontrolu nad situáciou a schopnosť pristúpiť k alternatívnemu spôsobu správania

Predpoklady nácviku zručnosti „vedieť si rady“ n Nedostatky v interpersonálnych zručnostiach ako rizikové faktory abúzu psychoaktívnych látok a závislosti: n môžu zničiť schopnosť vyrovnať sa s ťažkou situáciou n môže vážne sťažiť prijímanie spoločenskej a emocionálnej podpory n môže negatívne ovplyvniť intrapsychické faktory, ako sú úzkosť a napätie v interpersonálnom vzťahu n môže ovplyvniť nielen vznik a pretrvávanie problému s psychoaktívnymi látkami, avšak aj proces vyliečenia a pravdepodobnosť recidívy

Vplyv na prax n Interpersonálne zručnosti: n n n začatie rozhovoru udelenie a prijatie pochvaly vyjadrenie a prijatie kritiky odmietnutie vyjadrenie pocitov a rozprávanie o súkromných záležitostiach n Intrapsychické zručnosti: n n zaoberanie sa úvahami o používaní psychoaktívnych látok riešenie problémov zvládanie zlosti a negatívneho myslenia učenie sa relaxačných metód

Temperament, osobnosť a závislosti n n Teória trojdimenzionálnej osobnosti (Cloninger, 1987) Tri základné dimenzie osobnosti ovplyvňujú náchylnosť k závislosti: n n n vyhľadávanie nových vecí vyhýbanie sa poškodzovaniu (harm avoidance) závislosť na odmene

Cloningerova typológia n n Interakcia medzi dimenziami vedie k rôznym modelom reakcií na nové veci, trest a odmenu a má dopad na alkoholovú závislosť (typ I a II) Dva podtypy sa líšia podľa veku, v ktorom sa závislosť vyvinula, podľa pomerného podielu predispozičných genetických a environmentálnych faktorov, podľa rodových a osobnostných vlastností a vzhľadom na súčasný výskyt psychiatrickej poruchy

Typológia podľa Cloningera n Typ I – neskorší nástup, menšia genetická zapojenosť, väčšia pravdepodobnosť u žien, menej problémové spôsoby správania, nízka potreba nových vecí, vysoká miera vyhýbania sa poškodzovaniu (harm avoidance) a vysoká závislosť na odmene n Typ II – včasný nástup, väčšia genetická zapojenosť, viac spoločenských následkov, viac symptómov antisociálnej poruchy, väčšia potreba vyhľadávanie vnímania, nízka miera vyhýbania sa poškodzovaniu (harm avoidance), nízka závislosť na odmene

Dôkazy n n Dimenzie osobnosti súvisia s určitými neurotransmitermi – dopamín, serotonín, noradrenalín (Lesch, Bengel, 1996) Vyhľadávanie nových vecí vytvára silné prediktory závislosti a rozoznáva typ II (Swadi, 1999) Závery vzhľadom na vyhýbanie sa poškodzovaniu (harm avoidance) a problematiku odmeny sú menej súdržné Vyššia miera vyhýania sa poškodzovaniu (harm avoidance) má význam z hľadiska intenzity používania látok (Howard a kol. , 1997)

Psychoterapia založená na Harm Reduction (Tatarsky A. ) n n n Psychoterapia založená na Harm Reduction ako alternatíva paradigmy abstinencie Abstinencia sa vníma ako jeden možný cieľ Dôraz sa kladie na rozdiely medzi ľuďmi vzhľadom na: štádium závislosti, motiváciu, citový stav, silné stránky a spôsobilosť zmeniť sa, osobnosť

Psychoterapia založená na Harm Reduction (Tatarsky A. ) n n HRP označuje psychoanalytický a psychodynamický prístup, ako aj behaviorálno-kognitívne metódy HRP je vhodná podľa potrieb klienta HRP je flexibilná a nesnaží sa vtlačiť pacienta do existujúceho liečebného rámca HRP umožňuje pomoc viacerým pacientom

Zhrnutie n n Existujúce modely závislostí od návykových látok so zameraním na vybrané aspekty a psychologické mechanizmy závislosti Niektoré teórie majú väčší vplyv na terapeutickú prax než iné koncepcie Potreba vytvoriť komplexný model závislostí Existujúca prax v psychoterapii častejšie využíva integračný prístup