Psychiatrie infantojuvnile et diagnostics Pourquoi estce une affaire

Psychiatrie infanto-juvénile et diagnostics: Pourquoi est-ce une affaire compliquée? Pr. A. Malchair ULg

Propositions • Normal ou pathologique? • Diagnostic ou évaluation? • Ecueils de raisonnement • Une conclusion?

Normal ou pathologique?

Le Normal? La question centrale des parents : «Est-ce normal, docteur? » ; Sortir du raisonnement médical classique, tout en restant particulièrement rigoureux: • appliquer un raisonnement cartésien à une logique qui ne l’est pas, celle du psychisme humain, faite d’ambivalence et de contraires • intégrer la notion-clé de continuum du fonctionnement psychique;

Entre un enfant pathologiquement normal, et un enfant normalement pathologique…. Quatre approches du normal: - normal = santé / maladie, - normal = moyenne statistique, - normal = idéal à atteindre, - normal = processus dynamique d’adaptation.

Le Normal et les Symptômes Remplacer la question « normal ou pathologique ? par « inhibant ou adaptatif ? » Approches économique (à l’instant t. ) et dynamique ( diachronique ), les deux étant évidemment liées. Et l’absence de symptômes: normal, faux self ou eau qui dort?

Le Normal et la Structure Parler de structure chez l’enfant? Plutôt une approche développementale, par « lignes » de développement, ou mieux, par « noyaux » qu’il convient de dépasser à des moments critiques, sous peine d’y rester fixé pathologiquement, quantitativement ( p. ex. personnalité névrotique vs névrosée), ou qualitativement ( p. ex. les positions psychotiques chez M. Klein).

Sans oublier le problème important chez l’enfant de possibles dysharmonies et/ou immaturité de développement

Le Normal et L’Environnement • Dimension psychociale majeure • Adaptation de l’enfant à son entourage familial et social. • Nombreux exemples tels que la souffrance psychiatrique des parents, la précarité du milieu, etc…

Diagnostic ou Evaluation?

• Recherche des symptômes, dans une démarche d’abord classique de rassemblement dans un éventuel syndrôme, • Analyse stricte en fonction de l’âge et de leur place dans l’économie familiale, • Chercher qui porte la souffrance et la demande, ce qui est très différent!

Essentiellement, • Recher les interactions, les fonctions du symptôme, le sens du symptôme, • Donc, passer de l’indice au signe

• Le symptôme comme reflet d’un moment en évolution constante, à replacer dans l’histoire globale ( i. e. dès avant la conception!), et à inscrire dans une dynamique interne ou réactionnelle. • Exemple d’un trouble d’apprentissage.

• Dans tous les cas, dimension intersubjective essentielle dans notre travail, au sens où: - entre deux sujets minimum qui vont interagir - subjective proprement dite , via notre contretransfert et notre capacité d’identification projective.

Alors, diagnostic ou évaluation? • Pas de diagnostic stable • Evaluation d’un processus en évolution • Processus compliqué par l’interaction cruciale entre l’enfant et l’environnement «Un enfant seul n’existe pas» , mais son diagnostic oui?

Ecueils de raisonnement

Elaboration progressive de notre propre « théorie explicative » (et non diagnostic) en étant vigilant aux écueils suivants: - théories simplificatrices, - théories convergentes, - des relations de cause à effet ou interaction entre les niveaux psychologique, cognitif, physiologique. . . : inversion de ces relations, rôle des facteurs organiques, confusion entre facteurs cognitifs et affectifs …….

Une approche dimensionnelle?

• Le passage d’une approche catégorielle à une approche dimensionnelle est une perspective positive si et seulement si elle s’intègre dans cette évaluation prudente qui recherche un regard multifactoriel. • Le danger est d’augmenter le spectre diagnostique en facilitant l’accès aux catégories toujours présentes

Une conclusion?

Du Pour: - Obligation pour nous de structurer notre pensée et de justifier notre approche thérapeutique - Nécessité concrète de poser des diagnostics pour communiquer avec nos collègues, ( et être reconnu par eux! ) - Utilité face aux parents, pour les aider à maîtriser une problématique qui leur échappe.

Du Contre: - Stérilisation de notre pensée par une analyse a priori en y intégrant tout nouveau symptôme - Risque majeur d’enfermer l’enfant dans un étiquetage « officiel » qui va le suivre d’un rapport à l’autre - Prêt-à-penser pour les parents en désignant leur enfant comme porteur d’une « maladie » .

Et alors…. ?