PSORIAZIS Gheorghe Muet d h m profesor universitar

PSORIAZIS Gheorghe Muşet d. h. ş. m. , profesor universitar

Definiţie, importanţă Afecţiune cutanată cronică, cu evoluţie imprevizibilă (ce afectează între l % şi 3 % populaţie din locuitori). Psoriazisul este o maladie multigenică, dar şi o afecţiune legată de răspunsul pielii la factori de mediu ca: emoţiile, agresiunile mecanice, schimbările de sezon, contactul cu antigene bacteriene sau virale, medicamentele etc. Psoriazisul este şi o ilustrare strălucită a importanţei capitale a interrelaţiilor dintre derm şi epiderm, dar şi un bun exemplu al interconexiunilor permanente între patru sisteme de reglare, proliferarea şi diferenţierea celulară, procesele inflamatorii, reacţiile imunologice şi sistemul nervos. In plan clinic, psoriazisul nu este totdeauna recunoscut, motiv pentru care, pe parcursul a numeroşi ani, a fost unul din simbolurile eşecului terapeutic în dermatologie.

Psoriazis: etiologie, factorul genetic Transmiterea genetică a predispoziţiei pentru psoriazis pare să fie poligenică şi cu penetraţie variabilă. Au fost astfel descrise două tipuri de psoriazis: – tipul I, familial, asociat cu CMH clasa I având HLA-Cw 6, -Bl, -B 13, B 17, -B 57, -B 27 şi CMH-clasa II cu HLA-DR 7; – tipul II sporadic, non-familial. Determinismul genetic al psoriazisului este legat de complexul major de histocompatibilitate (CMH) clasa I, II şi mai recent III. De altfel, încă din 1972 a fost evidenţiat rolul potenţial al regiunii HLA de pe cromozomul 6. Studiile de epidemiologie genetică realizate începând cu anul 1972, au demonstrat o asociere a psoriazisului cu anumite antigene aparţinând Sistemului Major de Histocompatibilitate. In timp ce multe boli sunt asociate numai cu un antigen specific HLA, psoriazisul este asociat în mod clar.

Psoriazis: asocieri HLA Asocieri HLA - Psoriazis vulgar HLA-A HLA-B HLA-C HLA-D/DR Al B 13 Cw 2 DR 3 A 2 B 14 Cw 6 DR 4 Bw 16 Cw 7 DR 7 B 17 B 27 Bw 35 B 37 DRwl. O Asocieri HLA - Psoriazis artropatic şi psoriazis pustulos Psoriazis artropatic Psoriazis pustulos Al B 13 Cw 6 DR 3 Al A 26 B 17 DR 4 A 2 B 35 B 38 DR 7 B 14 DRwl O B 37 B 27 Bw 38 în psoriazisul artropatic cea mai importantă asociere este cu antigenul HLA-B 27, iar în psoriazisul pustulos generalizat cu HLA-Bw 35 existând însă şi alte asocieri

Psoriazis: etiologie, patogenie (alţi factori) Pe lângă complexul HLA sau alţi markeri genetici, în apariţia psoriazisului un rol important îl au o serie întreagă de alţi factori după cum urmează: Factori infecţioşi reprezentaţi de bacterii, peste 30 % din puseele de psoriazis la copil fiind precedate de infecţii; Factori neuropsihici; Factori neuroendocrini: hormonii melanocitostimulatori (MSH), adrenocorticotropinele (ACTH) şi endorfinele (EP), pe lângă funcţia de hormon pot acţiona şi ca citokine având implicaţie în patogeneză bolilor cutanate imune şi inflamatorii; Factori medicamentoşi: beta-blocanţii şi derivaţii de litiu + AUR( pot provoca de novo)induc psoriazisul "de novo", în timp ce antimalaricele de sinteză pot determina apariţia unui puseu acut pe un psoriazis deja existent; Factori traumatici; Factori imuni( afectiunea celulrlor t.

Psoriazis: etiologie, patogenie (factorul imun, fenotip keratinocitar psoriazic) Mulţi prezintă contribuţia celulelor T în producerea leziunilor cutanate psoriazice şi iau în discuţie receptorii caracteristici, factorii ereditari şi de mediu implicaţi în această boală. Răspunsul imun înnăscut se realizează prin intermediul unor subseturi de celule T, aşa numitele celule NK-T. Cercetările actuale susţin că ele reprezintă legătură între cele două tipuri de răspuns imun: înăscut şi dobândit, fiind demonstrată prezenţa lor în leziunile acute şi cronice de psoriazis. Keratinocitele plăcii psoriazice prezintă o rezistenţă la apoptoză crescută, comparativ cu cele din pielea normală, aceasta fiind conferită de expresia unor proteine antiapoptotice Bcl-x şi Bcl-2, remarcându-se ulterior că plăcile psoriazice conţin keratinocite cu abundenţă de Bcl-x, dar nu şi Bcl-2. în 1999 Chaturvedi V. şi colab. au arătat că IFN creşte nivelele de Bcl-x determinând apariţia unui fenotip keratinocitar specific psoriazic rezistent la apoptoză. + idei despre implicarea HVC, HIV, VVZ

Psoriazis: etiologie, patogenie (fenotip keratinocitar specific psoriazic) Fenomenul patologic major în psoriazis este reprezentat de epidermopoeza accelerată, cu un turnover keratinocitar de 7 ori mai scurt decât cel normal. Psoriazisul este datorat unei anomalii genetice, ce controlează defectuos reînnoirea epidermică, o boală de dialog între epiderm şi derm. Este vorba de o aberaţie a întregului tegument, care sub influenţa unor factori declanşatori sau de întreţinere, exercită aşa numita „presiune eruptivă" exacerbează şi întreţin erupţia eritemato-scuamoasă sau duc la remiterea sa. Pe fondul dispoziţiei morbide generale se pot asocia şi acţiona factori infecţioşi (viruşii, infecţii microbiene), neuropsihici, agenţi iatrogeni şi alţi factori „trigger" şi, ca o consecinţă, expresia clinică a bolii, caracterizată printr-o accelerare a reînnoirii epidermice, ce se face în 3 -4 zile, în loc de 28 de zile. Această epidermopoeza excesivă la un stimul obişnuit pentru indivizi normali, se acompaniază secundar de un proces inflamator ce va accelera şi mai mult turnoverul epidermic. Şi în pielea aparent normală a psoriazicilor, există o epidermopoeza mai accentuată, dar aici rata de proliferare este de numai 2 ori mare faţă de normal. Se poate spune că în psoriazis există 3 defecte proliferative importante: o scurtare de 7 -8 ori a ciclului celulei psoriazice, o dublare a populaţiei celulelor proliferative şi o dublare aproximativa a fracţiunii de creştere.

Psoriazis: etiologie, patogenie (anomalii biochimice) Metabolismul acidului arahidonic. Tegumentele psoriazice conţin în concentraţii crescute acid arahidonic şi metaboliţi ai acestuia: prostaglandina E 2 (PGE 2), leukotriena B 4 (LTB 4) şi derivaţii 12 - şi 15 -hidroxilaţi ai acidului eicosatetraenoic (12 -HETE şi 15 -HETE). Aceştia acţionează, prin inhibarea adenilatciclazei şi scăderea nivelului intracelular de AMPc (12 -HETE şi 15 -HETE) precum şi prin stimularea acumulării de neutrofîle cu formare de microabcese intraepidermice (LTB 4). Nucleotizii ciclici. S-a demonstrat că în leziunile de psoriazis există o creştere a GMPc şi o reducere a AMPc. Importanţa echilibrului nucleotizilor ciclici in prevenirea apariţiei leziunilor este susţinută de agravarea psoriazisului sub |3 -blocante, care au un efect de reducere a AMPc.

Psoriazis: etiologic, patogenie (anomalii biochimice - continuare) Poliaminele. Biosinteza lor este corelată cu proliferarea celulară. Leziunile psoriazice au un conţinut crescut de putresceină, spermidină si spermină. Proteinazele (activatorii plasminogenului, catepsinele, fracţiuni ale complementului) şi antiproteinazele (al-antitripsina şi (32 -macroglobulina) au rol în reglarea proliferării celulare. Calmodulina. Concentraţia ei este crescută în leziunile de psoriazis şi se normalizează după tratament. Cignolinul şi ciclosporina sunt puternici antagonişti ai calmodulinei, acesta fiind unul din mecanismele prin care contribuie la inducerea remisiunii. Ciclul fosfaţidil-inozitolului. In psoriazis activitatea fosfolipazei C de la nivelul epidermului este crescută. Ea determină transformarea fosfatidilinozitolului din membrana celulară în inozitol trifosfat şi diacil glicerol, care produc creşterea concentraţiei intracelulare a calciului şi activarea calmodulinei. Rezultatul final al acestui proces este stimularea proliferării celulare.

Psoriazis: clasificare I. II. III. IV. Psoriazis vulgar* papula- cauzata de hiperkerat miliare, ovalare , numulare( moneda) placarde, eritrodermia, !!! –eruptie monomorfa- acelasi elemnt primar Psoriazis eritrodermic Psoriazis pustulos: – forme localizate - cronic palmoplantar (Barber) – forme generalizate - acut (von Zumbusch) Psoriazis artropatic – Artrita oligoarticulară asimetrică – Artrita simetrică, seronegativă – Artrită localizata interfalangeală distală cea mai des intilnita – Artrită axiala spondilită şi/sau sacroileită. asimetrica ( primele trei au fost periferice)

Psoriazis vulgar: clinica Leziunile tipice de psoriazis sunt reprezentate de plăci eritematoase, bine delimitate, acoperite de scuame lamelare, alb-sidefii, dispuse pluristratifîcat, uşor detaşabile. Majoritatea leziunilor sunt asimptomatice. Gratajul metodic al lui Brocq pune în evidenţă trei semne patognomonice: semnul spermanţetului, semnul lui Auspitz sau al picăturilor de rouă (al punctelor hemoragice) şi semnul peliculei decelabile (Buckley). Fenomenul izomorfic Koebner este prezent, putând fi întâlnit însă şi în alte afecţiuni. Localizările de predilecţie sunt pe feţele de extensie a membrelor, simetric (coate, genunchi), în regiunea lombosacrată şi la nivelul scalpului. Faţa, de obicei, este respectată. S-au descris mai multe forme clinice, în funcţie de aspectul leziunilor: psoriazis punctat, în picătură, numular, în plăci şi placarde, figurat, verucos, etc.

Psoriazis vulgar: clinica După localizare, ar fi de reţinut psoriazisul plicelor (inversat), al unghiilor, feţei, pielii păroase a capului, mucoaselor, palmo-plantar precum şi psoriazisul universal. Evoluţia este cronică, prezentând perioade de avansare, urmate de perioade de remisiune, când pielea are un aspect aparent normal. Boala cunoaşte, în general, o periodicitate sezonieră, ca urmare a acţiunii benefice a soarelui asupra leziunilor. Există însă şi forme clinice agravate de expunerea la soare (psoriazis actinie).

Procese histo( microscopice) Hiperkertaoza Parakeratoza Papilomatoza Acantoza

Papula Culoare rosie Acoperite de scuame La detasare cu bisturiul a scuamelor intra aer, papula devine alba- SIMPT + AL PETEI DE STEARINA Simpt peliculei terminale- se dezlipeshte ca o membrana Simp Auspitz- roua singerinda- hemoragie punctiforma din capilare a papulelor, dar nu confluiaza, din cauza epidermului care le izoleaza Acestee 3 simt se intilnesc impreuna doar in psoriazis

Stadii de v Avansare ttt topik- contraind medicamente concentratii mari !!! nu trebuie de trimis la mare aparitia elemntelor l=noi la perifaria celor mici=> halou cu mai putine scuame v Stagnare – fenomen Qoebner + Ap--licam presiune pe piele sanatoasa, dupa 8 -9 zile apar papule !!!! Nu trebu de ars cu medic in cincentr mari v Acid salicilic, vaselina conc mici v Involutie(stagnare) nu mai apara elemnete noi v Remitere –incepe disparitia-

Psoriazis invertat(atipic) La obezi, dzaharat, copii- apare in plicele inghinale, submamare, axilare

Formele psoriazisului vulgar Psoriazis gutat sau „în picături” La copii

Formele psoriazisului vulgar Psoriazis numular.

Formele psoriazisului vulgar Psoriazis în placarde; Psoriazisul circinat şi Psoriazisul serpiginos.

Psoriazisul pustulos Pustule amicrobiene, dureroase, insotite de incomfort

Psoriazis exudativ: clinica psoriazisul eritrodermic, caracterizat prin generalizarea erupţiei asociată cu prurit, stare generală alterată (febră, frison, astenie, curbatură) şi evoluţie posibilă spre exitus prin decompensări viscerale (cardiacă, hepato-renală) sau prin complicaţii septice. psoriazisul pustulos, care asociază, pe lângă leziuni tipice de psoriazis şi pustule nefoliculare sterile şi care, atunci când este generalizat (psoriazisul pustulos generalizat Zumbusch), are un prognostic rezervat; psoriazisul artropatic, care asociază leziuni de psoriazis vulgar cu modificări articulare de tip poliartrită reumatoidă, testele serologice caracteristice acesteia fiind, de regulă, negative.

Psoriazis eritrodermic Eritrodermia primara Secundara- la aplicarea med topice, concentr mari=> eritrodermie iatrogena

Psoriazis: tratamentul Dermatocorticoizii au revoluţionat tratamentul (multiple dermatoze, printre care şi) psoriazisul. Au acţiune antiinflamatorie, citostatică şi de inhibare a fosfolipazei A 2. Cu toate acestea, utilizarea corticosteroizilor în această afecţiune este controversată, pot favoriza evoluţia spre o formă eritrodermică sau pustuloasă de psoriazis, iar efectele adverse atât locale cât şi sistemice nu întârzie să apară. Clasificarea glucocorticoizilor în funcţie de nivelul activităţii lor antiinflamatorii: Nivel l - activitate antiinflamatorie modestă: hidrocortizon acetat 0, 5%-1% unguent cu hidrocortizon 2 %, 5 % prednisolon acetat 0, 5 % fluocinonid. O, 01 % fluocortin 0, 75 % dexametazonă 0. 1 % Nivel 2 - activitate antiinflamatorie moderată: flumetazonă (pivalat) 0, 02 % clobetazol (butirat) 0, 05 % fluocortolon (caproat) 0, 25 % fluocortolon (pivalat) 0, 25 % triamcinolon acetonid) 0, 01 %-0, 25% fluocinolon(acetonid) 0, 025%-0, 01% betametazonă (valerat) 0, 05 % fluticazonă propionat 0, 05 % Nivel 3 - activitate antiinflamatorie puternică: budesonidă 0, 025 % betametazonă (dipropionat) 0, 05 % betametazonă (valerat) 0, 1 % hidrocortizon butirat 0. 1 % dezoximetazonă 0, 025 % metilprednisolon (aceponat) 0, 1 % mometazonă (furoat) 0. 1 % prednicarbat 0, 25 % flupredniden (acetat) 0. 1 % Nivel 4 - activitate antiinflamatorie foarte puternică: indiflucortolonă (valerat) 0, 3 % betametazonă (dipropionat) propilenglicol 0, 05 % clobetazol (propionat) 0, 05 %

Psoriazis: tratamentul Tratamentul profilactic Tratamentul igieno-dietetic CI: grasimi, sare alim, Repausul la pat Tratamentul sistemic- se adm dupa posibilit cit mai rar( citostatice_ Tratamentul local Tratamentul general ocupă un loc secundar faţă de terapia topică, în psoriazisul vulgar fiind grevat de reacţii adverse importante. El este utilizat cu precădere în formele de psoriazis exudativ şi în asociere cu terapia locală, în psoriazisul vulgar rezistent în tratamentul topic, cu leziuni întinse şi grave. Citostaticele (metotrexatul) 5 zile 5 mg Alta varianta p/u metotrex: dim ora 8 - 3 past*2, 5 mg=7. 5 mg, la ora 20 – 2 pas=5 mg, a doua zi la ora 8 - 5 mg iarashi- dupa catedra Retinoizii aromatici ( tigason- 20 mg/zi-1 luna, apoi peste o zi Neotigas prima luna 10 mg- 2 caps/zi, a 2 luna peste o zi, a 3 luna-2 adm in saptamina) Corticoterapia generală Ciclosporina 200 mg peste o zi – 12 -15 administrari

Psoriazis: tratamentul 1. Substanţele exfoliante: Acidul salicilic 1 -2%-max 10% Ureea max 10% Vitamina A acidă Actualmente esteremediu litic psoriliz 2. Substanţe reductoare: Cignolinul (anthralin, dithranol). Are acţiune antimitotică, inhibă funcţia granulocitară şi exercită un efect imunodepresor. Pentru a se evita efectele nedorite, se începe tratamentul cu o concentraţie şi durată de contact cu tegumentele reduse, urmând a fi crescute progresiv, în funcţie de toleranţă şi de răspunsul clinic. Astfel, în primele zile se utilizează topice cu cignolin în concentraţie de 0, 1 %, durata de expunere fiind de 30 de minute. Concentraţia se creşte progresiv până la 2 -4 % şi durata de contact cu tegumentele până la 60 -120 de minute. Leziunile dispar la majoritatea pacienţilor în 2 -3 săptămâni. Cind pacientul resimte senzatia de arsura trebuie spalat !!! 3. Gudroanele de lemn Gudronul de huilă Gudroanele din roci bituminoase (ihtiol, tumenol, naftalan).

Psoriazis: tratamentul 4. Vitamina D 2 şi analogii săi: calcitriol, calcipotriol (psorcutan, daivonex); 5. Fototerapia artificială cu UVB pina la 310 nm spectru; 6. Fotochimioterapia (PUVA); - 1 tabl Puvalen*2/zicu 2 ore inainte de terapia UVA 7. Re-PUVA; = retinoizi+ puvalen+uva 8. Derivatele de zinc, cum ar fi: zinc piritionat 0, 2 % (SKINCAP(spania), Blue-cap, cremă, spray, şampon); 9. Inhibitori ai factorului de necroză tumorală alfa (TNFalfa): infliximab (anticorp neutralizant) şi etanarcept (o proteină care fuzionează cu receptorul TNF-alfa).