Psoriatick artritida vznamn aspekt pi vbru lby zvan

Psoriatická artritida - významný aspekt při výběru léčby závažné psoriázy Jméno a příjmení: Miroslav Nečas Pracoviště: I. DVK FN u sv. Anny v Brně a LF MU Brno PP-IX-CZ-0314

Co je psoriatická artritida (Ps. A) ? Psoriatická artritida (Ps. A) Psoriatická artritida je heterogenní chronické autoimunitní zánětlivé onemocnění kloubů i mimokloubních struktur (šlachy, úpony, měkké tkáně), které sdílí některé charakteristické rysy s větší skupinou tzv. spondylartritid 1, 2 Ankylozující spondylitida (Ax. Sp. A) Reaktivní artritida Spondyloartropatie 1 Idiopatické záněty střev (IBD) Nediferencovaná Sp. A Juvenilní Sp. A = spondylartritida; 1. www. rheumatology. org/I-Am-A/Patient-Caregiver/Diseases-Conditions/Psoriatic arthritis. 2. Mease PJ, Armstrong AW. Drugs. 2014; 74: 423 -441. 3. Figure adapted from http: //www. asas-group. org/education. php? id=01

Nejčastější formy psoriatické artritidy Distální IP forma 1 -3 Asymetrická oligoartikulární forma 1, 4 Polyartikulární symetrická forma (RA-like)1, 2 Axiální formy spondylitida (Ax. Sp. A-like)1, 2, 5 Vzácné formy forms (např. arthritis mutilans)1, 2 Nejčastější klinické manifestace 1, 6 Ax. Sp. A=axial spondyloarthritis; DIP=distal interphalangeal; Ps. A=psoriatic arthritis; RA=rheumatoid arthritis 1. Moll JM and Wright V. Semin Arthritis Rheum 1973; 3: 55 -78 4. Kivelevitch D et al. Biologics 2014; 8: 169 -82 2. Rather S et al. N Am J Med Sci 2015; 7: 356 -61 5. https: //commons. wikimedia. org/wiki/File: Psoriatic_arthritis_spine_ar 1934 -6. gif 3. http: //www. sciencephoto. com/media/116706/view 6. Goldenstein-Schainberg C et al. Rev Bras Reumatol 2012; 52: 92 -106

Prozánětlivé cytokiny hrají zásadní roli v patogenezi psoriatické artritidy Abnormální aktivace imunitního systému může vést k dysbalanci mezi kostní novotvorbou a kostní resorpcí 1, 2 Muscle Osteoproliferation Tendon Enthesitis 4 IL-22 TNF Inflammation IL-17 Bone resorption Gut microbiome 5, 6 HLA-B 27 UPR Bone IL-23 Th 17 cell 3 Biomechanical stress IL = interleukin; RANKL = ligand aktivující receptor aktivátoru nukleárního faktoru κB; TGF = transformující růstový faktor; TNF = tumor nekrotizující faktor; UPR = buněčná odpověď na nesbalené proteiny. Obrázek převzat z: Lories RJ and Mc. Innes IB. Nature Med. 2012; 18(7): 1018 -1019. 1. Caetano-Lopes J, et al. Autoimmun Rev. 2009; 8: 250 -255. 2. Raychaudhuri SH, et al. Clin Rheumatol. 2015; 34: 1019 -1023. 3. Lowes MA et al. Immunology of psoriasis. Annu Rev Immunol 2014; 32: 227 -55. 4. Mc. Gonagle D, et al. Ann Rheum Dis. 2011; 70(Suppl. 1): i 71 -6. 5. Ritchlin C, Colbert RA, Gladman D. New Engl J Med. 2017; 376 (10): 957 -970. 6. Scher JU, et al. Arth Rheumatol. 2015; 67(1): 128 -139. Skin

Ústřední role IL-17 A: produkce a reakce Adaptivní imunita Vrozená imunita Neutrophil granulocyte Mast cell Macrophage Dendritic cell Th 17 cell CD 8+ T cell Other T cells IL-17 A Endothelial cell Fibroblast IL-6 MMPs Adhesion receptors IL-6 MMPs Growth factors Chemokines Převzato z: Schön MP. Exp Dermatol. 2014; 23: 804 -806. Macrophage TNFα IL-6 IL-1 MMPs Dendritic cell Keratinocyte IL-6 IL-1 Chemokines Antimicrobial peptides Other cells

Současné léčebné možnosti u psoriatické artritidy 1 1. úroveň: nesteroidní antirevmatika (NSA) léky první volby u aktivní Ps. A, v monoterapii pouze u lehkých forem intraartikulární glukokortikoidy (GK) vhodné především u lok. forem Ps. A (oligo/monoartritida, entezitida, daktylitida) a u akutních vzplanutí polyartikulárních forem systémové GKs – po vysazení rebound psoriázy, chybí důkazy o účinnosti u Ps. A 2. úroveň: konvenční syntetické chorobu modifikující léky (cs. DMARDs) 1. volba metotrexát, alternativně: leflunomid, sulfasalazin, cyklosporin A 3. úroveň: biologické chorobu modifikující léky (b. DMARDs) inhibitory TNFa: infliximab, adalimumab, etanercept, golimumab, certolizumab blokátory IL-12/23: ustekinumab blokátory IL-17: secukinumab, ixekizumab cílená syntetická farmaka (malé molekuly) inhibitory PDE: apremilast, inhibitory JAK: tofacitinib 1. Štolfa J. Biologická léčba psoriatické artritidy. Vnitř lék 2018.

Klíčové vlastnosti ixekizumabu Humanizovaná monoklonální protilátka, která selektivně cílí na interleukin-17 A 1 • Prozánětlivý cytokin vyvolávající zánět na jehož podkladě dochází k rozvoji Ps. A Vysoká vazebná afinita k IL-17 A 1 • Protilátky Ig. G 4 vykazují nižší pravděpodobnost aktivace systému komplementu • Vysoká vazebná afinita (Kd < 3 p. M) při nižším objemu optimální dávky Dávkování u psoriatické artritidy 2 • Režim dávkování při léčbě Ps. A zahrnuje subkutánní injekční podání zahajovací dávky 160 mg a následné podávání 80 mg IXE Q 4 W Poznámka: Model mechanismu účinku vychází z údajů získaných během preklinických laboratorních pozorování. V současné době nejsou k dispozici žádné údaje, které by umožnily určit souvislost mezi těmito pozorováními a výsledky klinické účinnosti a bezpečnosti. Veškeré závěry jsou tedy pouze hypotetické. Ig. G: imunoglobulin G; IXE Q 4 W: 80 mg ixekizumabu každé 4 týdny; Ps. A: psoriatická artritida. 1. Liu L, et al. J Inflamm Res. 2016: 9: 39– 50. 2. . Taltz SPC. IXEKIZUMAB Humanizovaná monoklonální protilátka Ig. G 4

Pacient M. M. , nar. 1980 RA: otec: * v r. 1953 - bolesti páteře, hypertensis, matka: * v r. 1955 - lupénka malého rozsahu, jinak zdravá, sourozenci: 0, děti: syn *8/2017 zdravý sledované choroby: DM babička, TU 0, TBC 0, kožní: matka, matčina matka - psoriasis vulgaris OA: Hypertenze Pozitivita HLA B 27 Obstrukční ventilační porucha v periferních dýchacích cestách Syndrom obstrukční spánkové apnoe, od 15. 11. 2017 na noc maska s pozitivním přetlakem Chronická rhinitida operace: st. p. adenotomii r. 2001, st. p. resekci septum nasi r. 2002, st. p. APPE r. 1989 8

Pacient M. M. , nar. 1980 FA: Methotrexat ebewe 7, 5 mg týdně, Acidum fol. 0 -0 -1 1 x týdně, Flavobion 1 -0 -1 Prestance 5/10 mg tbl 1 -0 -0, Helicid 20 mg cps 1 -0 -0 AA: neudává Abuzus: nekouří, alkohol příležitostně, káva minimálně FF: zrak a sluch přim. věku, dysurie neguje, dyspepsie: nemá stolice pravidelná, bez příměsi krve PSA: elektrikář, bydlí v bytě, žije s přítelkyní, zvířata - pes. 9

Nynější onemocnění První projevy v r. 1998 - bérce a nohy, poté kštice, hodnoceno jako mikrobiální ekzém, V r. 2000 histologicky verifikována psoriáza, lokální terapie fototerapie: SUP hřeben od 4/2001 do 7/2001, bez většího efektu od r. 2001 progrese, současně kloubní potíže (kotníky, ramena, kyčle, DIP klouby rukou, lokty, C páteř, následně deformity drobných kl. rukou a nohou) Proto v terapii MTX - od r. 2001, zpočátku s TMC 8 mg denně, v roce 2002 doporučeno psychiatrem vysazení TMC (psychické potíže) - t. č. 7, 5 mg MTX týdně od 8/2013 Sulfasalazin - z revmatolog. indikace 2002 - 2009 Cyklosporin 150 mg denně od 2005 do 9/2009

Revmatologické vyšetření 2009 RTG C páteř napřímená blok postavení C 5 -7, ventrolater syndesmofyty zúžení C 5 -7, kyfotizace C 4 -5 TH přímá kyfosa ventrolater přihrocení Subj. nyní trvají bolesti vertebrogenní, dále kyčelních kloubů, výrazné dále bolesti ramena l. sin. otoky výrazné nemá, ranní ztuhlost asi 2 hod. Obj. drobné kl. rukou klidné, jen arthritida PIP 4 l. sin, RC a lokty volné, rameno l sin s omezením a bolestí. DKK kyčle- bez výrazného omezení- ale s bolestí při dotažení, kolena s tvrdými drásoty, TC bez otoků. Páteř - výrazné omezení C páteře- záklon nelze- pohyb do stran 15 st, Schober 3 cm, vdech - výdech 2 cm RES Psoriatická arthropathie - aktivní s výrazným postižením axiálním celé páteře, HLA B 27 pozit. dále Th MTX 12, 5 mg Sandimun 150 mg, Acidum fol. , zkusit Flamexin 1 x 1 nebo Nimesil pokračovat 1 x 1 Objednán na kožní k biologické terapii - kterou také doporučujeme/ nejlépe adalimumab nebo infliximab/

12

Biologická léčba infliximabem V 9/2009 byla zavedena terapie infliximabem Tato opakovaně přerušena pro infekční komplikace či elevaci JT. Při 3. a 4. infuzi Remicade před aplikací febrilie. Vývoj PASI: 6/2010 PASI 0 BSA 0% 6/2011 PASI 1, 6 BSA 4% převažují bar. změny, zbytková infiltrace nad lokty a koleny 6/2012 PASI 0 BSA 0% 6/2014 PASI 1 BSA 2% mírné zhoršení psoriázy za ušima a nad lokty a koleny 7/2015 PASI 3, 8 BSA 4% ložiska za ušima a ve kštici, drobná ložiska bércích a na bocích 6/2016 PASI 2 BSA 4% mírně zlepšeno za ušima, i na bércích 5/2017 PASI 0, 5 BSA 0, 5% zbytkový nález za ušima více vpravo, na bércích zhojeno 6/2018 PASI 2 BSA 2% mírné zhoršení projevů psoriázy zejména ve kštici za ušima a v okcipitální krajině, přetrvávají také terče na bércích

Kloubní nález 1/2010 Pacient chodí na infuse infliximab, snáší dobře, cítí se zlepšen. otoky kloubní nemá, bolesti nejsou, jen bolesti C páteře. Obj. drobné kl. rukou klidné, RC a lokty volné, rameno l sin s omezením a bolestí. , méně l. dx. DKK kyčle- bez výrazného omezení- ale s bolestí při dotažení, mkolena s tvrdými drásoty, TC bez otoků. Páteř - výrazné omezení C páteře- záklon nelze- pohyb do stran 15 st, Schober 3, 5 cm, Stibor 5, 3 vdech - výdech 3 cm 1/2012 Obj. drobné kl. rukou klidné, RC a lokty volné, rameno l dx s omezením. DKK kyčle- bez výrazného omezení- ale s bolestí při dotažení, kolena s tvrdými drásoty, TC bez otoků. Páteř - výrazné omezení C páteře- záklon nelze- pohyb do stran 15 st, Schober 3, 5 cm, Stibor 8 , vdech - výdech 3 cm RES Psoriatická arthropathie -aktivní s výrazným postižením axiálním celé páteře. HLA B 27 pozit. dále Th MTX 12, 5 mg Acidum fol. Movalis 1 x 1 d. p. Ko zde FW, Ko, JT, CRP. uera, kreat. moč. ko 1 x do roka / možno snížit MTX na 10 mg/

Kloubní nález 8/2013 Psoriatická arthropathie -aktivní s výrazným postižením axiálním celé páteře. HLA B 27 pozit. dále Th MTX 10 mg Acidum fol. Movalis 1 x 1 d. p. Ko zde FW, Ko, JT, CRP. uera, kreat. moč. ko 1 x do roka MTX vzhledem k JT možno zkusit snížit na 7, 5 mg týdně , přidat hepatoprotektiva. 2/2017 Psoriasis arthropatica -th Remicade od 9/2009 + MTX od r 2001 - nyní na 7, 5 mg od 8/ 2013 QFR z 11/2013 negat, plicní z 1/2014 bpn. Subj. se cítí dobře, záněty kloubní nemá, jen ztuhlost C páteře. Infekty nemá Obj. drobné kl. rukou klidné, RC a lokty volné, rameno l dx s omezením. DKK kyčle- bez výrazného omezení- ale s bolestí při dotažení, kolena s tvrdými drásoty, TC bez otoků. Páteř - výrazné omezení C páteře- záklon nelze- pohyb do stran 15 st, Schober 3, 5 cm, Stibor 8 , vdech - výdech 3 cm RES Psoriatická arthropathie - s výrazným postižením axiálním celé páteře st. V. HLA B 27 pozit. dále Th MTX 7, 5 mg Acidum fol. Movalis 1 x 1 d. p Prestance. Ko zde FW, Ko, JT, CRP. uera, kreat. moč. ko 1 x do roka, ad densito

Switch na guselkumab Od konce roku 2018 postupné zhoršování kožního nálezu 2/2019 Při dnešní kontrole projevy psoriázy neuspokojivé - zašupené numul. terče na bércích, na břiše a také okcipitálně a retroaurikulárně. PASI 7, 2 BSA 8% DLQI 11 Lab. odběry: KO leu 10, 3, ZBV glu 5, 9 ALT 0, 96 jinak v normě. Dop: dnes zde aplikace guselkumabu 100 mg s. c. , th MTX ponechána na 7, 5 mg/t Pacient poučen, podepsal inf. souhlas s léčbou

Zhoršení kloubních potíží, psoriáza nezlepšena 3/2019 Při dnešní kontrole projevy psoriázy ještě nezlepšeny – přetrvávají zašupené numul. terče na bércích, na břiše a také okcipitálně a retroaurikulárně. nově drobné terčíky na předloktích a bércích: PASI 7, 4 BSA 8% DLQI 12 Poslední dobou má bolesti na hrudníku a L lopatky - musí brát Ibalgin Dop: dnes zde aplikace přípravku guselkumab 100 mg s. c. lok nadále Enstilar pěna, k promazání 5% ureacutilan, do vlasů dp. Clobex šampon

Další zhoršení psoriázy i kloubních obtíží – switch na TALTZ 5/2019 Při dnešní kontrole projevy psoriázy spíše s další progresí – četné rozsáhlé zašupené numul. terče na bércích, na břiše a také okcipitálně a retroaurikulárně. nově drobné terčíky na předloktích a bércích: PASI 10, 4 BSA 12% DLQI 15 Zhoršení bolesti kloubů - nově bolí také drobné klouby rukou, bolesti hrudníku a L lopatky - musí brát stále Ibalgin tbl Lab: leu 10, 5 ostatní v normě Dop: vzhledem k prim. selhání léčby guselkumabem dnes switch na Taltz - zde aplikace 160 mg (2 pera), podepsal inf. souhlas s léčbou Taltzem lok nadále Enstilar pěna, k promazání 5% ureacutilan, do vlasů dp. Clobex šampon

FOTO 5/2019

Po 4 týdnech léčby TALTZEM Při dnešní kontrole projevy psoriázy ve výrazné regresi - terče na bércích, na břiše a také okcipitálně a retroaurikulárně výrazně probledlé, bez šupin. PASI 4, 6 BSA 8% DLQI 4 Bolesti kloubů ustupují - drobné klouby rukou, také na hrudníku a L lopatky, mimo PIP 4. prstu PHK Lab: leu v normě Dop: pokračovat v léčbě Taltzem 80 mg s. c. ještě á 14 dní lok nadále Enstilar pěna, k promazání 5% ureacutilan, do vlasů dp. Clobex šampon Ke kontrole se dostaví dne 10. 9. 2019

Po 12 týdnech léčby TALTZEM Při dnešní kontrole projevy psoriázy dále v regresi – převažují pouze barevné změny Zbytkové projevy na bércích - PASI 1, 6 BSA 4% DLQI 1 Bolesti kloubů jen minimální, na revmatologii v srpnu dostal Melocox Lab: víceméně v normě Dop: pokračovat v léčbě Taltzem 80 mg s. c. nyní á 4 týdny lok pouze k promazání 5% ureacutilan Ko kontrole se dostaví dne 17. 12. 2019 + odběry Poučen o doplatku na léky

FOTO 6/2019

Závěr Možnosti léčby psoriázy se stále rozšiřují Při volbě způsobu léčby nutnost zohlednit komorbidity U psoriatické atritidy – nejúčinnější a nejrychlejší efekt: anti IL-17 preparáty

Děkuji za pozornost

Zkrácené informace o léčivém přípravku PP-IX-CZ-0314