Psoriasis behandling set fra dermatologisk speciallgepraksis samarbejde med

Psoriasis behandling set fra dermatologisk speciallægepraksis -samarbejde med almen praksis og hospitalsafdelinger Tomas Norman Dam, speciallæge i hudsygdomme, Ph. D, formand for Danske Dermatologers Organisation 1

Psoriasisbehandlingen fordelt på sektorer 126. 055 patienter med psoriasis (2012), prevalæns 2, 2%* Verificeret diagnose Praktiserende læge 3402 kapaciteter Hele landet 5, 9 praktiserende læger pr. 10. 000 indbyggere¤ • Ny henvisning • Fortsat behandling Praktisernde dermatologer 101 speciallæger 88 praksis Behandlingsmæssige udfordringer Hospital Bispebjerg og Frederiksberg Hospital, Herlev og Gentofte Hospital Aarhus Universitetshospital Sjællands Universitetshospital OUH Odense Universitetshospital Aalborg Universitetshospital • Akut – telefonisk • Til klinik • Ref. Host Reumatolog Udredning 2 Behandling ca. 30. 000 patienter ¤ Kilde: Lægeforeningens medlemsregister, * Incidence and Prevalence of Psoriasis in Denmark Alexander Egeberg et al, Acta Derm Venereol 2017; 97: 808– 812. Yderregister, Danmarks Statistik Henvisning til speciallæge Diagnose dermatitis

Eksempel på henvisning før afklaret diagnose - sendt til praksis Anamnese: Skrøbelig negle og hår. Har haft det gennem længere tid, men blevet værre på det seneste. Neglene er rigtignok skrøbelige og knækker, men ikke umiddelbart tegn til svamp. Der er taget D-vitamin, calcium og stofskifte, som alle er normale. Er meget ked af sine negle. Kosmetisk generende og synes de hænger i grundet deres ru overflade. Henvises til hudlæge for vurdering. Diagnose hos speciallægen: P 3

Eksempel på henvisning før afklaret diagnose - sendt til Ref. Host HENVISNINGSDIAGNOSE: H psoriasis Anamnese: mangeårige ledmuskelsmerter. For ca 1 år siden udviklet forandringer i håndflader og især fodsåler, hvor der ses større skorpebelagte plaques henvisning dermatolog 4

Konsultationer i speciallægepraksis Modernisering af specialet Dermato-venerologi Senest revideret 8. maj 2018 5

Dermatologisk speciallægepraksis og samarbejde med sygehusområdet Omkring 15 % af samtlige kontakter inden for dermato-venerologien er akutte. Langt størstedelen af aktiviteten er ambulant, men svære dermatologiske tilstande kan kræve indlæggelse på sygehus. Visitation til sygehus afgøres primært af sygdommens sværhedsgrad, behandlingsresistens og sjældenhed, samt behovet for kompleks diagnostik og behandling. Størstedelen af den samlede patientgruppe henvist til dermatovenerologisk speciallægepraksis, som varetager størsteparten af hovedfunktionerne inden for dermato-venerologi, udredes og færdigbehandles dog dér. Sværere dermatologiske tilstande kan kræve indlæggelse – typisk drejer det sig om 2 -3 % af samtlige kontakter i specialet på sygehusniveau. 6 Sundhedsstyrelsen, Specialevejledning for Dermato-venerologi 4. juni 2018

Fordelingen af dermatologiske speciallægepraksis Tabel 1 Kapaciteter i dermato-venerologisk speciallægepraksis pr. 1. september 2016 Antal kapaciteter* speciallægepraksis Region Nordjylland 8 Region Midtjylland 17 Region Syddanmark 15 Region Sjælland 14 Region Hovedstaden 47 Total 101 Antal 6 17 14 13 38 88 Kilde: NOTUS regional, 1. september 2016 *Udelukkende fuldtidskapaciteter, da der ingen deltidskapaciteter er i regionerne. 7

Patienter pr. speciallæge Modernisering af specialet Dermato-venerologi Senest revideret 8. maj 2018 8

Fordelingen af dermatologiske speciallægepraksis - ventetider 9

Patienter behandlet i dermatologiske speciallægepraksis – alle diagnoser Modernisering af specialet Dermato-venerologi Senest revideret 8. maj 2018 10

11

Retningsgivende dokumenter i psoriasisbehandlingen National Klinisk Retningslinje for Psoriasis Sundhedsstyrelsen har stået for at udarbejde ’National Klinisk Retningslinje for Psoriasis’ NKR Psoriasis - NKR Psoriasis 2016 Behandling med 2. generations immunomodulatorisk behandling ’Retningslinjer for behandling af psoriasis med 2. generations immunomodulatorisk behandling’ er udgivet af Psoriasisudvalget under Dansk Dermatologisk Selskab (DDS) i marts 2019 og Medicinrådets anbefalinger 2019 Anbefalinger for vurdering af risiko for kardiovaskulær sygdom 12 Psoriasisudvalget i DDS har sammen med Dansk Reumatologisk Selskab og Dansk Cardiologisk Selskab udarbejdet ’Anbefalinger for vurdering af risiko for kardiovaskulær sygdom hos patien-ter med psoriasis og psoriasis artrit’ 20111

National Klinisk Retningslinje for Psoriasis Sundhedsstyrelsen har stået for at udarbejde ’National Klinisk Retningslinje for Psoriasis’ NKR Psoriasis - NKR Psoriasis 2016 Formålet med retningslinjen er at sikre hurtig, ensartet og sufficient behandling til patienter med psoriasis på tværs af landet. De evidensbaserede anbefalinger i retningslinjen berører flere forskellige behandlingsformer, desuden rummer retningslinjen anbefalinger om opsporing af psoriasisgigt, depression og udvikling af hjerte-kar-sygdomme med henblik på, at patienterne kan tilbydes tidlig opsporing, forebyggelse og eller tidlig behandling. NKR afgrænser sig fra at vurdere behandling med nyere medicinske præparater i form af biologiske lægemidler, da det dækkes af vejledninger fra Medicinrådet (tidligere RADS). Der er i retningslinjen angivet referencer til den bagvedliggende litteratur/evidens 13

Regionsfunktioner inden for psoriasis Psoriasis med sværere hud- og ledsymptomer, fx generaliseret pustuløs psoriasis. Ved samtidige ledsymptomer behandles patienten i samarbejde med intern medicin: rheumatologi (#7) Sværere psoriasis hos børn: (1) Under 6 år, som ikke kan behandles sufficient med topikale behandlingsmidler, (2) Mellem 6 og 18 år som ikke kan behandles sufficient med et systemisk lægemiddel, typisk methotrexat (30 -50 pt. ). Varetages i tæt samarbejde med pædiatri (#8) Bispebjerg og Frederiksberg Hospital, Bispebjerg Herlev og Gentofte Hospital, Gentofte Aarhus Universitetshospital Sjællands Universitetshospital, Roskilde OUH Odense Universitetshospital Sundhedsstyrelsen, Specialevejledning for Dermato-venerologi 4. juni 2018 (# behandlingsområder i vejledningen) 14

Egen læge Behandling (topikal) Praktiserende speciallæge (hudlæge) Kontrol Topikal Vurdering Hospital Kontrol Vurdering Ja Nej Type behandling G 1 immunmodulerende Effekt? Næste skridt Andet Type behandling G 1 immunmodulerende G 2 immunmodulerende Andet Fortsæt hos speciallæge Fortsæt på hospitalet Afsluttes til egen læge Reumatolog Udredning 15 Kontrol (Lysbehandling) Lysbehandling Effekt? (Topikal) Behandling Effekt? Næste skridt Henvisning til speciallæge Typer af behandlinger fordelt på sektorer og flow

ICD L 40 eller ATC code D 05 AX (medicin kun for psoriasis) Incidence and Prevalence of Psoriasis in Denmark Alexander Egeberg, Acta Derm Venereol 2017; 97: 808– 812. 16

Tillægsydelser – behandlingsydelser § 1 stk. 4 Data om psoriasis baseret på ydelser i praksis Ydelse 2110 Udredning og behandlingsplan for patienter med atopisk dermatit (børneeksem), håndeksem og psoriasis Målgruppe/indikation Patienter med kroniske hudlidelser, der kræver udvidet diagnostik samt særlig information om hudpleje, profylakse, vedligeholdelsesbehandling og erhvervsvalg, gennemgang af risikofaktorer og mulighed for at eliminere disse. Undersøgelse/behan Behandling af akutte eksemer og ved behov røde bade. dling Optagelse af erhvervsanamnese inkl. vurdering af ekspositioner i hjemmet samt på arbejdspladsen, hvis det er relevant i det konkrete tilfælde. Demonstration i brugen af topikale steroider og hudcremer til behandling af hudlidelsen, særlig oplæring af forældre til børn med atopisk dermatit. Gennemgang af medicinske behandlingsmuligheder. Psoriasispatienter informeres yderligere om komorbiditet, herunder supplerende udredning med taljemål, måling af blodtryk, blodsukker og kolesteroltal. Særlige forhold Apparatur Uddannelsesbehov Klinikpersonale Utensilier Kvalitetssikring 17 20 -10 -2021 Patient information Ydelsen kan kun tages én gang i hvert patientforløb. Udredning og information sker iht. eksisterende nationale guidelines. National klinisk retningslinje for behandling af håndeksem og psoriasis følges. Mundtlig og skriftlig information.

Udvalgte ydelser med Modernisering 2017 Udredning og behandlingsplan for ”kroniske patienter” (2110) Eksemprøver (epikutantest) (2118) I 2018 er der 23. 876 unikke pt. der har fået ydelse 2110 og ikke 2118. Det svarer til 84 % af alle pt. der har fået 2110 og 6 % af alle pt. i dermatologisk speciallægepraksis samme år. Lysbehandling I 2018 er der 11. 354 unikke pt. der har fået lysbehandling (2119). 18

Egen læge Behandling (topikal) Praktiserende speciallæge (hudlæge) Kontrol Topikal Vurdering Hospital Kontrol Vurdering Ja Nej Type behandling Kontrol (Lysbehandling) Lysbehandling Effekt? (Topikal) G 1 immunmodulerende Effekt? Næste skridt Andet Type behandling G 1 immunmodulerende G 2 immunmodulerende Effekt? Næste skridt Andet Fortsæt hos speciallæge Fortsæt på hospitalet Afsluttes til egen læge Reumatolog Udredning G 1 immunmodulerende 19 Behandling 20% 15% G 2 immunmodulerende 2, 7% Henvisning til speciallæge Typer af behandlinger fordelt på sektorer og flow

Anbefalinger 2. generations immunmodulerende behandling Sundhedsstyrelsen anbefaler i den reviderede specialevejledning i 2018, ”at igangsætning af behandling med biologiske lægemidler med efterfølgende regelmæssig vurdering og udtrapning bør ske på sygehusniveau. I særlige tilfælde kan udvalgte kontroller i rolig fase efter faglig vurdering fra dermatologisk afdeling foregå i speciallægepraksis. Et sa dant samarbejde bør beskrives i regionale samarbejdsaftaler. ” 20

Antal af patienter i 2. generations immunomodulatorisk behandling registrerede med stamdata og minimum et besøg i databasen Dermbio 21 Dermbio Årsrapport 2018

Vision for udvikling Det er væsentligt, at der mellem sektorerne er en tydelig opgavefordeling; så de fag-professionelles gensidige forventninger er afstemt. Dynamiske henvisninger kan sikre bedre prioritering. Forventninger til diagnosekodning. Det skal være let for patienter, pårørende og samarbejdspartnere at komme i kontakt med speciallægepraksis, og der sker en løbende udvikling af kommunikationsformer og tilbud. Pro i psoriasis åbner op for læring: ✓ Kliniknære, sygdomsspecifikke data rapporteret direkte af patienten selv ✓ Patientinddragelse – direkte patientkontakt ✓ Effektmål – individuelt og aggregeret Kan behandlingstilbud i speciallægepraksis udvides? 22

12: 15 Frokost 13: 00 -13. 30: Psoriasis og komorbiditet Kristian Kofoed, privatpraktiserende dermatolog, Ph. d. ”Få sygdomme har så mange komorbiditeter – hvordan skal vi fremover tage højde for det i behandlingen – behandlingsflow, videndeling på tværs af sygdomsområde (med særligt fokus på de psykiske lidelser) og sektor” ”Kan vi tænke alme 13. 30 -13. 50: Debat om organisering af psoriasisbehandlingen – Debatten ledes af moderator Elisabeth Tissot Ludvig Lars Iversen overlæge, professor, Aarhus og formand for Dansk Dermatologisk Selskab og Lone Skov, professor, overlæge, dr. med. , Gentofte Sygehus ”Hvordan kan man organisere psoriasisbehandlingen for bedst muligt at hjælpe patienter med middelsvær til svær psoriasis? ” 13. 50 -14. 10: Psoriasis behandling set fra dermatologisk speciallægepraksis - samarbejde med almen praksis og hospitalsafdelinger Tomas Norman Dam, speciallæge i hudsygdomme, Ph. D, formand for Danske Dermatologers Organisation 14. 10 -14. 20: Hvem skal besparelserne på medicin komme til gode Kort oplæg Kristian Lund, chefredaktør, Medicinske Tidsskrifter – om synspunkterne i den offentlige debat om hvem besparelser på medicinområdet skal komme til gode ”De biosimilære præparaters indtog giver store besparelser, burde de penge komme psoriasispatienterne til gode – og i så fald, hvordan? ” 14: 20 -14. 35: Psoriasispatienten – sådan er det at leve med psoriasis En patient 14. 35 -14. 50: Kaffe 14: 50 -15. 15 Nye muligheder er opstået – hvad håber patienterne på? Lars Werner, direktør for Psoriasisforeningen 15: 15 -15. 30: Hvad kan politikere gøre? Oplæg fra Danske Regioner. Karin Friis Bach (RV), formand for Danske Regioners Sundhedsudvalg ”De politiske tanker om en helhedsorienteret og målrettet behandling, forebyggelse, komorbiditet, organisering, mv. . Kan vi regulere psoriasisbehandlingen gennem justering af overenskomsten i alm. og hudlægepraksis. ? " 15. 30 -16. 00: Debatten – Hvad skal der til for at løfte behandlingen, og hvem skal levere varen – og hvem skal medicinbesparelserne komme til gode? Karin Friis Bach (RV), formand for Danske Regioners Sundhedsudvalg Lars Werner, direktør for Psoriasisforeningen Robin Christensen, professor i biostatistik og klinisk epidemiologi, SDU Lars Iversen, professor, overlæge, Aarhus og formand for Danske Dermatologisk Selskab Lone Skov, professor, overlæge, Gentofte Sygehus Tomas Norman Dam, privatpraktiserende dermatolog, formand for Danske Dermatologers Organisation Tanja Schjødt Jørgensen, MSc. , Ph. d. , Senior Researcher, The Parker Institute 16. 00: Afrunding Du kan tilmelde dig her Vi ses forhåbentlig Kristian Lund, chefredaktør, Medicinske Tidsskrifter