PSIHOLOKO ZNAENJE BOLESTI 1 A jedna ena prozbori

PSIHOLOŠKO ZNAČENJE BOLESTI 1

A jedna žena prozbori i reče: Govori nam o Boli. A on kaza: Vaša je bol lomljenje ljuske koja zatvara vaše poimanje. 2

Kao što se ljuska ploda mora slomiti da bi mu jezgra izašla na vidjelo, tako i vi morate upoznati bol. 3

I ako vam se srce uzmogne diviti svakidašnjim čudesima života, vaša vam se bol neće činiti ništa manje čudesnom od radosti; 4

I prihvatit ćete doba svojega srca, kao što uvijek prihvaćate godišnja doba što prolaze nad vašim poljima. 5

I gledat ćete spokojno kroza zime svojega bola. Mnogo ste svoga bola sami odabrali. To je gorki napitak kojim liječnik u vama vida vaše bolesno jastvo. 6

Stoga, vjerujte liječniku, i popijte njegov lijek tiho i spokojno; Jer, njegovu ruku, ako i jest teška i tvrda, nježno vodi ruka Nevidljivoga, 7

I posuda koju donosi, ako vam i peče usne, načinjena je od gline što ju je Grnčar ovlažio svojim svetim suzama. Khalil Jibran, PROROK 8

Mnogi bolesnici javljaju se zdravstvenoj službi zbog primarno psiholoških ili socijalnih problema. No, pretpostavimo li da pojedinac često nije svjestan da su glavobolja, gubitak apetita, nesanica, bolovi u leđima i drugi somatski simptomi često uvjetovani psihogenim uzrocima, vjerojatno je postotak bolesnika koji se obraćaju zdravstvenoj službi radi “psihosocijalnih problema” još veći. Mnogi istraživači procjenjuju da je postotak stanovništva koji se obraća liječniku radi primarno psihičkih problema najmanje 15% 9

Clark navodi neke psihosocijalne probleme koji su najčešći u ordinacijama opće medicine. Prema nalazima njegovog ispitivanja, to su slijedeći problemi: 1. tjeskoba ili fobije; 2. potištenost; 3. psihosomatske teškoće; 4. seksualni problemi; 5. bračni problemi; 6. teškoće u odgoju djece; 7. problemi ponašanja zbog organskih bolesti; 8. međuljudski problemi 10

Zato mnogi istraživači smatraju da je uvođenje cjelovitog “biosociopsihološkog’’ modela obrazovanja zdravstvenih djelatnika (Engel, 1973) najbitnije upravo u okviru obrazovanja zdravstvenog osoblja u općoj medicini, iako mora biti zastupljen i u obrazovanju drugih zdravstvenih profila. 11

Necjeloviti pristup bolesniku u medicinskoj praksi, osim što izaziva nezadovoljstvo bolesnika s pruženim zdravstvenim uslugama, uvjetuje i poteškoće u dijagnostici i terapiji bolesti, jer postoji veliki broj bolesti koje nisu vezane uz disfunkcije samo jednog organa, nego organizma u cjelini. Staro je medicinsko načelo da ne postoje bolesti, već samo bolesnici. Bolesti ne postoje odvojeno od ostalih bolesnikovih socijalnih i psiholoških obilježja i poteškoća vezanih uz bolest. 12

Tehnološki napredak medicine, osim toga, uvjetuje i nove etičke dvojbe oko produžavanja života pomoću suvremenih aparata onda kada je bolesnik u staju vegetativnog života, to jest u stanju kome. Bolesnik je sve češće vezan uz aparate – bilo dijagnostičke bilo terapijske, a sve manje uz liječnika ulogu kojeg preuzimaju aparati. 13

Novija istraživanja pokazuju da velik broj bolesnika ima emocionalne probleme, bez obzira radi li se o problemima izazvanim organskim stanjima ili primarno emocionalnim teškoćama. Zbrajajući rezultate raznih ispitivanja može se utvrditi da između 30 i 80% bolesnika ima izražene emocionalne teškoće. Nepoznavanje pristupa emocionalnim teškoćama bolesnika u praksi dovodi do njihovog zanemarivanja, ne smatraju se važnim za liječenje organskih bolesti, a bolesnici koji se na ove teškoće pretjerano žale često su proglašeni za umišljene bolesnike (hipohondre) koji su organski zdravi pa im zdravstvena njega nije potrebna. 14

Još uvijek je neprijeporan značaj tzv. uzimanja anamneze. Taj zapravo, dijagnostički intervju, ima dva aspekta: intelektualni, kroz koji se procjenjuje bolesnikovo stanje, i emocionalni, kojim treba umanjiti bolesnikovu zabrinutost radi bolesti. 15

Karakteristike ličnosti bolesnika također mogu otežati razgovor i već na prvi pogled izazvati odbojnost kod zdravstvenih djelatnika. To mogu biti: samouvjerenost i taština, prenemaganje, pretvaranje (umišljenost u vlastitu veličinu), emocionalna hladnoća, neprijaznost, nezainteresiranost, neurednost, nemarnost u odijevanju i izgledu, neprijazan izraz lica, prljavština, neuljudno ponašanje, neodgojenost, samosažaljevanje, loše ili prostačko izražavanje, pretjerana brbljavost , itd. 16

ODNOS NAPETOSTI, TJESKOBE I TJELESNIH SIMPTOMA Tjelesna stanja na koja utječu psihološki čimbenici 17

Odnos psiha – tijelo (filozofija !) dva načina kako se izražavaju funkcije organizma Tek od 1920. -tih godina: psihosomatska medicina 18

Sve bolesti imaju psihološke aspekte koji utječu na njihov uzrok, pojavu, tijek i razrješenje -psihološke komponente - somatske 19

TJELESNA STANJA NA KOJA UTJEČU PSIHOLOŠKI ČIMBENICI POREMEĆAJ NALAZI / NAPOMENE / TEORIJSKI PRISTUP Angina, aritmije, koronarni spazmi Ličnost tipa A je agresivna, razdražljiva, frustrirana i sklona koronarnoj bolesti srca. Kod anksioznih stanja česte su aritmije. Iznenadna smrt zbog ventrikularne aritmije kod nekih bolesnika koji doživljavaju teške psihološke šokove ili katastrofe. 20

Astma Napade precipitiraju stres, upale respiracijskog sustava, alergije. Ispitati dinamiku obitelji, osobito kad je u pitanju bolesno dijete. Psihološke teorije : jaka ovisnost i anksioznost zbog separacije; astmatično teško disanje predstavlja suzbijeno traženje ljubavi i zaštite. Bolesti vezivnog tkiva: sistemski lupus eritematozus, Bolest se može razviti nakon velikih životnih stresova, osobito smrti voljene osobe. Pogoršava se kod kroničnih stresova, srdžbe i depresije. reumatoidni artritis 21

Glavobolje Gojaznost Tenzijska glavobolja posljedica je kontrakcija poprečnoprugastih mišića vrata, što smanjuje protok krvi. Praćena je anksioznošću, situacijskim stresorima. Migrenske glavobolje su jednostrane i mogu ih izazivati stresovi, vježbanje, hrana bogata tiraminom. Hiperfagija ublažava anksioznost. Sindrom noćnoga jedenja praćen nesanicom. Poremećen osjet gladi, žeđi i sitosti. Psihološke teorije: konflikti u vezi s oralnošću i patološkom ovisnošću. Često je depresija u podlozi ovog poremećaja. 22

Hipertenzija Akutni stres dovodi do stvaranja katekolamina (adrenalina), povisujući sistolični krvni tlak. Kronični stres u vezi je s esencijalnom hipertenzijom. Psihološke teorije: inhibirana srdžba, krivnja zbog neprijateljskih poriva, potreba za dobivanjem priznanja od strane autoriteta Hiperventilacija, tahikardija i vazokonstrikcija prate panični poremećaj ili generalizirani anksiozni poremećaj. Mogu biti opasni kod bolesnika jski sindrom s koronarnom insuficijencijom. 23

Metabolički i endokrini poremećaji Tireotoksikoza koja slijedi iznenada nakon teških stresova. Glikozurija kod kroničnog straha i anksioznosti. Depresija mijenja metabolizam hormona, osobito adrenokortikotropnog hormona (ACTH) Neurodermatitis Ekcem kod bolesnika s višestrukim psihosocijalnim stresorima – osobito smrt voljene osobe, konflikti u vezi sa seksualnošću, potisnute srdžbe. Osteoartritis Također ima svoju psihosomatsku genezu 24

BOL 25

BOL je neugodno senzorno i emocionalno iskustvo povezano s aktualnim ili potencijalnim oštećenjem tkiva ; rezultanta sukoba između podražaja i cijele jedinke 26

Bol je uvijek subjektivna. Objektivne pojave grimasiranja, mlitavosti, tahikardije, širenja zjenica, itd. mogu biti korisne u ocjeni jačine boli. 27

Nema pouzdanog neurološko/neurofiziološkog ili kemijskog testa koji bi mogao izmjeriti jačinu boli. Bol je ono što bolesnik kaže da jest. Kliničar se mora u svojim procjenama u prvom redu osloniti na bolesnikovo izvješće o boli. 28

Bol : “totalna” “tjelesna” “kronična” “emocionalna” “duhovna” 29

“Totalna” bol Bol ima uz tjelesnu i svoju psihološko/emocionalnu, duhovnu i društvenu odrednicu. Ovo je jedan je od osnovnih pojmova u hospicijsko/palijativnoj medicini. Odnosi se na stanja kad je bolest uznapredovala a uzročno liječenje se približava kraju. 30

“Tjelesna” bol: Akutna – jasan početak i uzrok, trajanje ograničeno na dane ili tjedne. Praćena je pretjeranom simpatičkom aktivnošću: tahikardijom, tahipneom, hipertenzijom, znojenjem, proširenjem zjenica i bljedoćom. Bolesnici su tjeskobni, inaktivni a tješi ih spoznaja da se radi o prolaznoj pojavi. 31

“Kronična” bol: Početak postupan ili neodređen. Uzrok je kronični proces, traje mjesecima ili godinama. Svršetak je nepredvidiv, neodređen. Nema pojačane simpatičke aktivnosti. Emocionalno su bolesnici u depresiji, mijenjaju svoj stil života, povlače se. 32

U odnosu na patogenezu osnovni oblici boli su: - nociceptivni - neuropatski - psihogeni 33

Nociceptivna bol može biti somatska i visceralna. Somatska bol - aktivacija nociceptora u koži i dubljim tkivima. Dobro je lokalizirana. Osjetljiva je na opijate. 34

Visceralna bol nastaje zbog povrede simpatički inerviranih organa. Bol je tupa, duboka, a u akutnom obliku grčevita, javlja se u napadima, udružena sa znacima simpatičke aktivnosti. Nastaje zbog rastezanja i stezanja glatkih mišića, natezanja ovojnica unutarnjih organa, mišićne ishemije ili podražaja algogenim tvarima. Kod bolova unutarnjih organa javlja se prenesena bol u kožnoj Headovoj zoni. Ona najvjerojatnije nastaje zbog konvergencije kožnih i visceralnih senzornih uzbuđenja na spinalne stanice od kojih polazi spinotalamički trakt. 35

Neuropatska bol nastaje zbog povrede ili bolesti živčanog sustava i posljedične promjene somatosenzoričkih procesa. Ona može biti centralna i periferna. 36

Centralna bol nastaje zbog oštećenja središnjeg živčanog sustava, posebno talamusa. Zbog toga informacije s periferije ne mogu biti primjereno obrađene i proslijeđene. 37

Periferna bol nastaje zbog oštećenja perifernog živčanog sustava pa se podražaji/uzbuđenja ne mogu primjereno širiti. Ima tipično područje širenja – dermatomsko. Superponiraju se paroksizmi pečenja ili osjećaja strujnih udara. Ako prevladava oštećenje simpatičkih vlakana razvit će se i znakovi vazomotornog (crvenilo, bljedilo, otok) i sudomotornog (pojačano znojenje ili gubitak mogućnosti znojenja) poremećaja funkcije, a poslije i trofičke smetnje. Govorimo o simpatičkoj boli ili kauzalgiji. 38

Psihogena bol : kronična bol kod koje se ne može pronaći somatski izvor unatoč temeljitih pretraga. 39

“Emocionalna” bol Tjeskoba, depresija i značenje boli mogu promijeniti doživljaj boli. Doživljaj boli je drugačiji ako ga bolesnik smatra znakom kobnog pogoršanja, a drugačiji ako ga smatra usputnom pojavom bez značenja. Emocionalna bol može pratiti tjelesnu, ali se može i samostalno razvijati. Aktualna se emocionalna bol isprepleće s boli u prošlosti. Često se izražava jezikom tijela i tjelesnim simptomima, jer ju je suviše teško izraziti riječima. - Strah od nepoznatog i nepredvidivog. 40

“Duhovna” bol U krajnjim fazama života duhovna bol može biti isto tako težak simptom kao i tjelesna bol. Bolesnik govori o boli ali je to zapravo i opet patnja. To je doživljaj bezvrijednosti, beznadnosti i besmislenosti. Duhovne potrebe krajnje bolesnih ljudi opisuju se kao traženje značenja patnje i života, osjećaj opraštanja, nade i ljubavi. To je potreba za vjerom i povjerenjem u samoga sebe, u druge i snagu izvan nas. Duhovne su potrebe različite od religijskih. Svatko ima duhovne potrebe, bez obzira jesu li dio formalne vjere ili ne. 41

Društvene odrednice boli S bolom koji traje nastaje niz socijalnih problema, jer bolesnik ne može raditi i zarađivati, ne može dovršiti započeto, financijski se problemi gomilaju, nastaju maritalni problemi. Njegovatelji postaju zasićeni naporom i nestrpljivi. Bol se pogoršava ili nastaje i zbog društvene izolacije. 42

Kako pristupiti bolesniku? Pristupajući bolesniku s boli, prije svega treba uzeti dobru medicinsku anamnezu, koja se odnosi na: 1. mjesto/područje koje boli 2. kvalitetu boli 3. čimbenike koji pojačavaju ili olakšavaju bol 4. vremenski slijed bolnih znakova 5. točni opis početka 6. pridružene znakove 7. sukobljavanje s aktivnostima dnevnog života 8. utjecaj boli na psihičko stanje, npr. spavanje 9. odgovor na prethodne i sadašnje analgetske postupke. 43

U daljnjem pregledu treba ocijeniti psihološko/emocionalno staje, te duhovne i društvene čimbenike. Treba napraviti somatski i neurološki pregled i program pretraga, koji je primjeren baš ovom bolesniku i stanju. Probleme treba raspraviti i s bolesnikom i s obitelji, uz oblikovanje smjernica za neposrednu budućnost. Rezultate treba uvijek nanovo preispitivati. 44

BOLESNIK I BOLEST Doživljaj tijela i shema tijela 45

Definicije pojma zdravlja Zdravlje je odsutnost bolesti, nemoći ili oštećenja 46

- Zdravlje je stanje organizma koje dozvoljava pojedincu sve aktivnosti primjerene dobi, spolu, socijalnom statusu, te njegovoj kulturnoj zadanosti. - Zdravlje je stanje ravnoteže, ekvilibrija u pojedincu samom, te između pojedinca i njegovog socijalnog i fizičkog okruženja. 47

Bolest Muka Nemoć 48

NAJAVA BOLESTI ↓ tjeskoba izaziva mehanizme obrane Osobe s tendencijom sekundarnoj dobiti (bolovanju, umirovljenju ili drugom obliku regresivne gratifikacije) – nesvjesno održavaju svoje simptome i svoju dijagnozu jer im to donosi dobit iz stvarnosti. Oni zaista pate. Bolesniku treba ponuditi zrelije oblike gratifikacije. 49

Osobe s tendencijom tercijarnoj dobiti – skloni simulaciji. 50

KONVERZIJA Konverzivni bolesnik ima tjelesne simptome i poremećene funkcije nekih specifičnih dijelova tijela. Poremećene funkcije izražavaju komponente unutarnjih konflikata u obliku simboličnog govora – govora tijela. (Pareze, afazija, defekt vida, poremećaj kretanja, glavobolje, bolovi i hiperestezije. . . ) 51

Hipohondrija Hipohondrijski bolesnik se smatra tjelesnim bolesnikom i traži liječničku pomoć. Ima brojne zamjerke liječnicima. 52

ODNOS PREMA BOLESTI 1. Regresivna reakcija – povlačenje 2. Depresivna reakcija 3. Projektivna reakcija 4. Negirajuća reakcija 5. Prihvaćanje i adaptacija na bolest 53

1. Psihodinamika adaptacije na bolest a) Slika vlastitog tijela )Body-image) TJELESNO JA pubertet, adolescencija tijelo naglašeno ulazi u život čovjeka - samopouzdanje b) Vlastita slika o sebi (Self-image( 54

Osobe koje imaju veću sigurnost u svoje tijelo mogu realnije gledati na bolest. Osobe koje su vrlo veliki dio svoje sigurnosti crpile iz zdravlja, svog vanjskog izgleda, mogu trebati veći napor da emocionalno prevladaju bolesti. 55

Za sportaša, glumca, umjetnika – smetnje motiliteta će predstavljati psihičku traumu. VLASTITA SLIKA O SEBI – NARCISTIČKA ↓ ↓ pozitivno negativno 56

2. Neka razmišljanja o uzrocima bolesti - kazna -mistika - krivnja - sram. 3 Najčešće reakcije na bolest: a) DEPRESIVNA b) PROJEKTIVNA - ''uzrok''. . . c) NEGIRAJUĆA - infantilna reakcija odraslih osoba 57

Bolesnik i njegova okolina - tehnički PROBLEMI : - emocionalni 58

EMOCIONALNI PROBLEMI -bespomoćnost -osjećaj krivnje -osjećaj srama - -ambivalencija prikrivena ili otvorena agresija 59

Bolesnik i najteže bolesti - neminovna je depresivna reakcija: krivnja, kazna, sramota, poraz, slabost - Balint – ''DRUG DOCTOR'' 60

Bolesnik i simptomi bolesti Značenje simptoma: a)realno b)simbolično 61

OBITELJ BOLESNIKA - Regresija, potiskivanje, negacija - racionalizacija - premještanje, depersonalizacija i konfuzija, - osjećaj krivnje (ili srama): najmučniji pratilac smrti. JAZ IZMEĐU ČLANOVA OBITELJI I UMIRUĆEG (tko pomaže obitelji da ga premosti(? 62